肖利華，徐 文，胡炎興，高 云，周雪明，張坤林，梁滿球

肩關節(jié)損傷主要為肩袖損傷和盂唇損傷，常引起肩關節(jié)疼痛和功能障礙，早期正確診斷對指導臨床治療意義重大。常規(guī)MRI檢查在肩袖損傷診斷中具有獨特的優(yōu)勢，已被廣泛應用于臨床；但其對肩袖及關節(jié)盂唇損傷的顯示仍然有局限性，存在較多可疑診斷。近年來，各大醫(yī)院逐漸將磁共振(MR)關節(jié)造影應用于肩關節(jié)損傷病癥臨床診斷[1-3]，不同病癥損傷類型診斷準確率有所提高，具備臨床應用價值。2017年10月～2018年9月，我院對20例肩袖損傷患者行常規(guī)MRI及MR肩關節(jié)造影檢查，初步評價MR肩關節(jié)造影在肩袖損傷診斷中的應用價值，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男16例，女4例，年齡33～61歲。臨床主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛并伴有不同程度肩關節(jié)活動受限，肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊試驗陽性。所有患者行常規(guī)MRI及MR肩關節(jié)造影檢查。

1.2 檢查方法采用德國西門子公司Vitro 3.0T超導型MR儀，配備8通道肩關節(jié)相控線圈。MR對比劑濃度實驗：釓噴酸葡胺原液(0.47 g/ml)與生理鹽水按不同比例進行濃度稀釋，依次為1 ∶10,1 ∶20,1 ∶30,1 ∶50,1 ∶100,1 ∶200,1 ∶300,1 ∶400,1 ∶500,1 ∶700,1 ∶1 000稀釋液及生理鹽水；進行T1WI掃描，對比12組液體在T1WI上的信號強度，篩選出適合MR肩關節(jié)造影檢查的釓噴酸葡胺稀釋液濃度。先行常規(guī)肩關節(jié)MRI平掃及造影檢查：均采用仰臥位，頭先進，手中立位、手掌朝上。常規(guī)MRI掃描斜冠狀位：FSET1WI(TR 600 ms,TE 11 ms),FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms)；軸位：FSE T2WI(TR 3 000 ms，TE 75 ms)； 斜矢狀位：FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms)；矩陣320×256，視野18 cm×18 cm，層厚3 mm，層距0.5 mm。然后行MR肩關節(jié)造影檢查:采用釓噴酸葡胺原液1 ∶300濃度稀釋的對比劑，利用回形針在透視定位引導下,經前方在肱-盂關節(jié)上部間隙選擇穿刺點穿刺關節(jié)腔，肩關節(jié)腔內注射12 ml造影劑，然后充分活動患肢，15 min后進行MR橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位抑脂T1WI掃描。

1.3 評價方法常規(guī)MRI及MR肩關節(jié)造影檢查診斷由兩名高年資醫(yī)師獨立閱片、診斷，結果不一致時，進行討論、協(xié)商達成一致，并與關節(jié)鏡結果進行對比。主要觀察肩袖和關節(jié)盂唇的輪廓、形態(tài)、信號，評價常規(guī)MRI和MR肩關節(jié)造影對肩關節(jié)損傷的診斷價值。肩袖損傷的MR診斷標準：① 肩袖完全撕裂：圖像顯示有高信號影貫穿岡上肌肌腱的全層；② 肩袖部分撕裂：顯示肌腱內有灶性的但未貫穿全層的高信號影。盂唇損傷的MR診斷標準：盂唇內出現(xiàn)線樣高信號累及盂唇關節(jié)面或盂唇結構缺失征。

2 結果

2.1 MR對比劑濃度實驗結果各種濃度釓噴酸葡胺原液與生理鹽水稀釋的對比劑在T1WI圖像上的表現(xiàn)見圖1，其中1 ∶100～1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號，本組采用1 ∶300的釓噴酸葡胺稀釋液作為MR肩關節(jié)造影檢查的對比劑。

2.2 MRI及MR肩關節(jié)造影診斷結果比較關節(jié)鏡結果：肩袖部分撕裂17例，肩袖全層撕裂3例，肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷5例。常規(guī)MRI診斷結果：肩袖部分撕裂16例，肩袖全層撕裂3例，肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷1例，有1例肩袖部分撕裂誤診為正常。MR肩關節(jié)造影診斷結果：肩袖部分撕裂17例，肩袖全層撕裂3例(圖2)，肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷5例(圖3)，診斷結果與關節(jié)鏡結果一致。MR肩關節(jié)造影對肩關節(jié)損傷的診斷要優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。

圖1 釓噴酸葡胺原液與生理鹽水稀釋由左到右第一排為1 ∶10、1 ∶20、1 ∶30、1 ∶50稀釋液，第二排為1 ∶100、1 ∶200、1 ∶300、1 ∶400稀釋液，第三排為1 ∶500、1 ∶700、1 ∶1 000稀釋液及生理鹽水；圖中顯示1 ∶100～1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號，可用于MR肩關節(jié)造影檢查

圖2 岡上肌肌腱部分撕裂A.PDWI序列顯示為岡上肌肌腱部分撕裂；B.MR肩關節(jié)造影明確診斷為全層撕裂圖3盂唇損傷A.T2WI軸位像盂唇形態(tài)完整；B.MR肩關節(jié)造影前下盂唇內高信號造影劑滲入，提示前下盂唇損傷

3 討論

肩袖損傷常由肩峰下撞擊綜合征或外傷導致，常規(guī)MRI是肩關節(jié)損傷的首選檢查方法。肩關節(jié)盂唇形態(tài)結構小，關節(jié)軟骨、韌帶及盂唇間的對比度差，常規(guī)MRI對肩關節(jié)盂唇撕裂的顯示不夠清晰。MR肩關節(jié)造影是一種新的關節(jié)損傷診斷技術，應用關節(jié)內積液的造影效應，使關節(jié)內的結構顯示清晰。MR肩關節(jié)造影所用造影劑釓噴酸葡胺屬于釓螯合物，可以縮短T1時間，在T1WI圖像顯示為高信號，注入填充關節(jié)腔，可以勾畫出關節(jié)腔及關節(jié)內結構的輪廓。然而釓螯合物最大濃度與一半濃度的制劑由于短T2效應出現(xiàn)信號丟失，在T1WI與T2WI序列均為低信號，有文獻報道[3]用釓噴酸葡胺原液作為造影劑行子宮、輸卵管檢查，未能成功顯示宮腔、輸卵管。本研究進行了不同稀釋濃度釓造影劑掃描，發(fā)現(xiàn)1 ∶100～1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI表現(xiàn)為高信號，適用于MR肩關節(jié)造影，根據(jù)對比劑的位置、形態(tài)及流動方向，提高了韌帶與周圍結構的對比度，可以確定病變的部位及提高診斷的敏感性[4-5]。

MR肩關節(jié)造影對肩袖損傷診斷的準確度明顯高于常規(guī)MRI[6]。肩袖損傷于常規(guī)MRI檢查主要表現(xiàn)為肌腱外形及信號改變，在抑脂PDWI序列觀察到肌腱內異常高信號影，這與肩袖損傷引起的病理相關以及撕裂部位液體的長T2特性。常規(guī)MRI對岡上肌肌腱完全撕裂診斷的準確性可以達到100%[2]，本組結果與之一致；而對岡上肌肌腱部分撕裂診斷的準確性也較高，但仍然存在局限性，可能出現(xiàn)漏診或不確定性(可疑)診斷。本組究中1例肌腱內表面小的撕裂常規(guī)MRI沒有顯示異常撕裂信號導致漏診，而MR肩關節(jié)造影清楚顯示岡上肌肌腱撕裂口，其內釓造影劑彌散進入肌腱撕裂處呈高信號。文獻報道[5]MR肩關節(jié)造影對肩袖損傷診斷也存在漏診結果，主要原因是岡上肌肌腱上表面撕裂或肌腱內損傷時，釓造影劑不能彌散進入撕裂口或損傷區(qū)，從而導致陰性診斷，本研究中沒有發(fā)現(xiàn)這方面問題。

常規(guī)MRI檢查診斷盂唇撕裂主要依靠抑脂PDWI或T2WI序列，盂唇缺失或撕裂口區(qū)關節(jié)內液體充填呈高信號；MR肩關節(jié)造影診斷盂唇撕裂表現(xiàn)為撕裂口內釓造影劑充填呈抑脂T1WI序列上高信號。文獻報道兩種影像學方法對盂唇撕裂的診斷效能差異性很大[4,7]，MR肩關節(jié)造影診斷盂唇撕裂的效能優(yōu)于常規(guī)MRI檢查，對肩關節(jié)盂唇撕裂的診斷具有重要價值。本研究中，MR肩關節(jié)造影診斷盂唇撕裂準確率與關節(jié)鏡檢查結果一致，而常規(guī)MRI檢查抑脂PDWI序列診斷盂唇撕裂準確率不高。可能原因是盂唇形態(tài)結構小，邊緣細微的盂唇撕裂常規(guī)MRI檢查難以顯示；肩關節(jié)腔內缺乏液體，盂唇撕裂區(qū)沒有液體彌散進入撕裂口，抑脂PDWI不能顯示出異常高信號。而MR肩關節(jié)造影檢查注入適量釓造影劑，充盈擴張關節(jié)囊，容易勾畫顯示關節(jié)盂唇結構，同時釓造影劑可彌散進入撕裂口呈明顯高信號，清楚顯示撕裂區(qū)。

綜上所述，MR肩關節(jié)造影應用于肩關節(jié)損傷病癥臨床診斷中能夠確定患者損傷類型，較常規(guī)MRI檢查能夠提高診斷準確性，具有臨床應用價值。MR肩關節(jié)造影為侵入性檢查方法，可以作為常規(guī)MRI對肩關節(jié)損傷診斷的補充檢查。本研究不足之處是應用MR肩關節(jié)造影診斷關節(jié)損傷的病例數(shù)不多，尚需加大病例數(shù)進一步評價其診斷作用。