齊 波，阮 默，陳太祿，湯 浩

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷類型，約占全部肩部損傷的12%[1]。一般因外力致肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷或斷裂，從而導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)半脫位甚至完全脫位, 多見于年輕人或者積極參加體育活動者[2]。臨床上常根據(jù)損傷程度用Rockwood分型將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6種類型，其中Ⅲ、Ⅴ型較為多見，Ⅰ、Ⅱ型一般建議非手術(shù)治療，Ⅲ～Ⅵ型建議手術(shù)治療，且手術(shù)方法多種多樣。2014年3月～2016年12月，我科共收治48例Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均采用TightRope帶袢鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定治療，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例，男33例，女15例，年齡19～51歲。右側(cè)30例，左側(cè)18例。車禍傷31例，運動傷10例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。術(shù)前X線檢查及CT證實均為單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位，按Rockwood分型：Ⅲ型29例，Ⅴ型19例。均為單側(cè)新鮮閉合損傷，傷后至手術(shù)時間為3～11 d。

1.2 材料采用Arthrex公司TightRope帶袢鈦板系統(tǒng)。喙突基底部為3.5 mm×12 mm長條形鈦板；鎖骨端為8 mm×12 mm圓形紐扣鈦板；中間為5號不可吸收純聚乙烯FiberWire袢線連接。見圖1。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，肩部稍墊高，體表定位喙突及肩鎖關(guān)節(jié)。在喙突表面做2 cm縱向切口，沿肌纖維方向分離三角肌，暴露喙突，確認喙突基底部位置。C臂機透視下定位喙鎖錐狀韌帶止點錐狀結(jié)節(jié)，在鎖骨上緣相應(yīng)位置做2 cm橫向切口，適當(dāng)剝離骨膜。將導(dǎo)向器遠端置于喙突基底部，近端置于鎖骨進針點，將1枚2 mm導(dǎo)針由鎖骨進針點進入至喙突基底部，注意保護血管神經(jīng)。C臂機透視確認進針點(見圖2)，滿意后用4 mm空心鉆鉆孔穿過鎖骨及喙突，拔除導(dǎo)針。將金屬導(dǎo)絲由空心鉆由上至下置入，在喙突下由直角鉗將導(dǎo)絲拉出，移除空心鉆。將TightRope長條形鈦板端掛于導(dǎo)絲由鎖骨端導(dǎo)入該骨隧道，并將長條形鈦板翻轉(zhuǎn)平貼于喙突下，然后收緊FiberWire線使圓形紐扣鋼板緊貼于鎖骨上緣，邊復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)邊繼續(xù)收緊FiberWire線。C臂機透視確認肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，將編織線在圓形紐扣鈦板上打結(jié)，活動肩關(guān)節(jié)見肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，復(fù)位無丟失，引線打結(jié)剪短線尾。沖洗止血術(shù)口，逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理采用上肢三角巾懸吊保護3～4周。術(shù)后次日開始行肘、腕、手指功能鍛煉，2周內(nèi)被動活動肩關(guān)節(jié)，2周后主動活動肩關(guān)節(jié)，術(shù)后6周可以部分負重鍛煉，術(shù)后3個月逐步過渡到完全負重鍛煉，直至恢復(fù)正?；顒?。

1.5 療效評估術(shù)后6個月參照肩關(guān)節(jié)Karlsson和Constant-Murley評定標(biāo)準進行患者肩關(guān)節(jié)療效評估。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)口感染、皮膚壞死、傷口脂肪液化、肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。患者均獲得隨訪，時間9～24個月。術(shù)后攝X線片復(fù)查均提示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)無脫位，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后6個月，肩鎖關(guān)節(jié)功能按Karlsson標(biāo)準評定：優(yōu)40例，良7例，差1例，優(yōu)良率97.9%；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分總分為87～98(93.42±3.59)分，較術(shù)前的46～66(51.36±6.27)分明顯提高(P<0.05)。

典型病例見圖3。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠端與肩峰組成的微動關(guān)節(jié), 中間存在關(guān)節(jié)盤, 以肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。據(jù)報道[3], 肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是喙鎖韌帶，包括錐狀韌帶及斜方韌帶。Lee et al(1997年)生物力學(xué)研究表明，肩鎖韌帶(關(guān)節(jié)囊上、下、后韌帶)可防止關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)定，喙鎖韌帶可抵抗向上和向后移位，錐狀韌帶對于大部分肩鎖關(guān)節(jié)移位和促使移位的負荷起主要抵抗作用。Lim(2008年)發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，存在5°～8°的活動度。所以錐狀韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起最重要作用，成為本術(shù)式的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

目前臨床上手術(shù)治療Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式較多，如鎖骨鉤鋼板、喙突空心釘、克氏針張力帶、Bosworth螺釘及自體肌腱移位技術(shù)等。以上術(shù)式各有優(yōu)、缺點，較為常見的并發(fā)癥有術(shù)后患側(cè)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、鎖骨應(yīng)力性骨折、內(nèi)固定物松動或斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等，臨床效果滿意率低[4]。

TightRope帶袢鈦板系統(tǒng)由條形鈦板、圓形紐扣鈦板及不可吸收純聚乙烯FiberWire袢線構(gòu)成，鈦板生物相容性好，無需取出。FiberWire線的抗拉強度遠超喙鎖韌帶本身的強度[5]，Walz et al(2008年)生物力學(xué)研究已經(jīng)證明，在縱向及水平載荷、靜態(tài)負荷、動態(tài)循環(huán)加載方面，F(xiàn)iberWire線的強度都遠大于損傷前的喙鎖韌帶，理論上完全滿足生物力學(xué)要求。而且重建連接TightRope帶袢鈦板系統(tǒng)間接彈性固定肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)仍存在微動，模擬人體力學(xué)原理，更符合肩鎖關(guān)節(jié)生理特性。

本術(shù)式的優(yōu)勢：① 手術(shù)僅需鎖骨及喙突處各2 cm大小切口，術(shù)中對軟組織的剝離較少，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后傷口美觀恢復(fù)快。② 操作簡單，配合專用定位器，定位精準，可重復(fù)操作性強，學(xué)習(xí)周期短。③ 內(nèi)固定強度可靠，彈性固定，符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，更接近解剖重建喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)，可早期進行康復(fù)鍛煉。④ 術(shù)后無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減少患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。⑤ 并發(fā)癥少，本組隨訪中未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后患側(cè)無明顯疼痛，無明顯肩關(guān)節(jié)活動受限。注意事項：① 術(shù)前需嚴格把握適應(yīng)證，對年紀較大骨質(zhì)疏松明顯的患者需謹慎使用，避免骨折或固定失效。② 術(shù)前常規(guī)行患側(cè)CT檢查，排除隱匿骨折。③ 術(shù)中定位需精準，避免反復(fù)操作造成鎖骨、喙突骨折，或損傷相鄰血管、神經(jīng)。④ 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位收緊FiberWire線后建議C臂機透視確認后再打結(jié)，避免“矯枉過正”或“不到位”等情況發(fā)生，同時注意拉線方向與骨隧道方向一致，避免FiberWire線切割導(dǎo)致骨折。

綜上所述，采用TightRope帶袢鈦板系統(tǒng)治療Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位切口小，并發(fā)癥少，無需取出內(nèi)固定，術(shù)后患者活動早，無明顯疼痛、無肩關(guān)節(jié)活動受限，臨床療效滿意。