黃亞華，葉向陽

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 泰興 225400）

近年來研究顯示白癜風(fēng)患者的黑素細(xì)胞周圍浸潤T 細(xì)胞，其可誘導(dǎo)自身免疫系統(tǒng)破壞黑細(xì)胞，從而刺激氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)控疾病的進(jìn)展[1]。目前針對(duì)該病的治療，主要方式有他克莫司軟膏、激光治療，但聯(lián)合使用對(duì)尋常型白癜風(fēng)的療效及對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)控的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。由于T 細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫和皮膚免疫的重要效應(yīng)細(xì)胞，其異常表達(dá)之間嚴(yán)重影響疾病進(jìn)展[2]，其中趨化因子9（C-X-C motif 9，CXCL9）可誘導(dǎo)和趨化T細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞定向向皮損組織遷移，引發(fā)免疫炎性反應(yīng)，最終誘導(dǎo)白癜風(fēng)皮損形成[3]。本研究以T 細(xì)胞亞群、CXCL9 表達(dá)為指標(biāo)，觀察他克莫司軟膏聯(lián)合激光治療對(duì)尋常型白癜風(fēng)患者細(xì)胞免疫的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014 年1 月至2017 年1月收治的150 例尋常型白癜風(fēng)患者，男90 例，女60例，年齡（15 ～50）歲，病程2 個(gè)月～10 年，皮損部位面頸部204 處，肢端64 處，軀干、四肢146 處，皮損面積0.2cm×0.8cm ～2.7cm×7.2cm。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組1、對(duì)照組2 和觀察組，各50例。三組患者基線資料對(duì)比（見表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)2010 年修訂的尋常型白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重心、腎、胃腸道功能障礙患者，有免疫、血液系統(tǒng)疾病，皮膚腫瘤疾?。虎?藥物過敏，耐受性差，近期使用過激素、免疫抑制劑。

表1 基線資料

1.2 方法 對(duì)照組1 采用他克莫司軟膏治療（四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20123430；規(guī)格0.1%），對(duì)照組2 采用激光治療，觀察組采用他克莫司軟膏聯(lián)合激光治療。其中他克莫司軟膏，2 次/d，激光治療采用308mm 波長的激光照射，成人起始能量100mJ，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況（患者年齡、皮膚部位、疾病進(jìn)展等）針對(duì)性地選擇照射能量，初始為2 次/周，待病情顯著改善（白斑面積減少超過80%），則減為1 次/周，三組患者均持續(xù)治療半年。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)[4]痊愈：白斑全部或者基本消失，且膚色恢復(fù)正常；顯效：白斑面積大部分減小，恢復(fù)至正常狀態(tài)的皮膚面積超過皮損面積的50%；好轉(zhuǎn)：白斑面積少部分減小，恢復(fù)至正常狀態(tài)的皮膚面積為皮損面積的10%～49%；無效：白斑無縮小，恢復(fù)至正常狀態(tài)的皮膚面積不到皮損面積的10%?？傆行?（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清CXCL9 水平、T 細(xì)胞亞群 入院確診次日清晨及治療結(jié)束后次日清晨，空腹采外周靜脈血5ml×2 份，一份以3 000r/min 離心20min，采用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血清CXCL9 水平。另一份采用單克隆抗體間接免疫熒光法檢測(cè)T 細(xì)胞亞群，計(jì)算T細(xì)胞總數(shù)，以及計(jì)數(shù)及其比值。

1.3.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)治療過程中三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 進(jìn)行，三組間療效等級(jí)資料比較采用Kruskal-wallis H 檢驗(yàn)，三組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，三組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用Student-Newman-Keuls 比 較，P ＜0.05 表 示 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組、對(duì)照組1、對(duì)照組2 分別有1 例、2 例、2 例未完成實(shí)驗(yàn)，其中失訪4 例，涂藥有紅腫反應(yīng)放棄治療1 例，共計(jì)145 例完成治療。三組間治療總效率差異顯著，且觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組1 和對(duì)照組2（P ＜0.05），見表2。

表2 三組療效比較（n，%）

2.2 血清CXCL9 水平比較 三組患者治療后血清CXCL9 水平較治療前顯著下降，且三組患者治療后血清CXCL9 水平及組間兩兩比較差異顯著（P＜0.05），其中觀察組最低，見表3。

表3 血清CXCL9 水平比較（±s,pg/L）

表3 血清CXCL9 水平比較（±s,pg/L）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 49 1305.4±26.4 784.3±22.5 105.159 0.000對(duì)照組1 48 1318.0±29.0 965.3±18.4 71.886 0.000對(duì)照組2 48 1313.9±27.8 863.5±25.3 83.876 0.000 F 2.607 805.805 P 0.077 0.000

表4 三組T 細(xì)胞亞群比較（±s）

表4 三組T 細(xì)胞亞群比較（±s）

注：與觀察組比較，*P ＜0.05，與對(duì)照組1 比較，▲P ＜0.05，與治療前比較，●P ＜0.05。

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他克莫司軟膏作為外用免疫調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的活化，由于其具有潛在的致癌性，導(dǎo)致不宜長期用藥，限制了單藥應(yīng)用的療效[5]。研究報(bào)道顯示聯(lián)合采用他克莫司軟膏和激光治療白癜風(fēng)的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用任意一種治療方案[5]，可縮短治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)率。本研究發(fā)現(xiàn)治療總有效率顯著高于對(duì)照組1 和對(duì)照組2（P ＜0.05），證實(shí)表明聯(lián)合用藥可提高尋常型白癜風(fēng)的治療效果。分析認(rèn)為，激光治療一方面可調(diào)控角質(zhì)細(xì)胞分泌干細(xì)胞、集落細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長因子，促進(jìn)皮膚恢復(fù)；另一方面激光能量的熱效應(yīng)以及生物刺激可改善皮膚組織的微循環(huán)，促進(jìn)代謝，從而利于色素恢復(fù)。他克莫司軟膏則是抑制T 淋巴細(xì)胞的活性，減少局部炎癥因子的釋放，活化酪氨酸酶活性促進(jìn)黑色素生成，引起色素沉著，同時(shí)，還能誘導(dǎo)黑色細(xì)胞轉(zhuǎn)化為黑素母細(xì)胞等，最終達(dá)到治療效果[6]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能顯著降低水平，升高比值。他克莫司能夠阻斷局部T 細(xì)胞的活化和增殖以及抑制細(xì)胞因子（IL-2/4/5、INF-γ 等）的產(chǎn)生和釋放，308nm 準(zhǔn)分子激光能夠促進(jìn)黑素細(xì)胞生成，二者協(xié)同作用，共同改善T 細(xì)胞亞群比例，提高療效。

CXCL9 可通過G 蛋白偶聯(lián)受體超家族的CXCR3 介導(dǎo)引發(fā)破損皮膚炎性反應(yīng)，延緩皮損修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的血清CXCL9 水平顯著低于對(duì)照組1 和對(duì)照組2（P ＜0.05），表明聯(lián)合治療對(duì)CXCL9 水平的改善作用優(yōu)于單獨(dú)的他克莫司或激光治療。CXCL9 通過與CXCR3 結(jié)合促進(jìn)細(xì)胞定向皮膚遷移，導(dǎo)致水平升高，引起局部異常免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致白癜風(fēng)皮膚形成[8]。聯(lián)合用藥可顯著降低血清水平，其原因有兩個(gè)方面：一方面可能與聯(lián)合用藥降低血清CXCL9水平有關(guān)；另一方面，兩種治療方法本身可誘導(dǎo)皮損中的T 細(xì)胞凋亡，減少局部其他炎癥因子的釋放，從而降低血清水平。其具體調(diào)控CXCL9 表達(dá)的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，他克莫司軟膏聯(lián)合激光治療可有效降低尋常型白癜風(fēng)患者CXCL9 表達(dá)，改善T 細(xì)胞亞群比例，提高尋常型白癜風(fēng)的治療效果。

2.4 不良反應(yīng) 激光治療不良反應(yīng)為瘙癢及燒灼感并出現(xiàn)水皰，外用他克莫司軟膏治療不良反應(yīng)為局部瘙癢、紅斑和刺痛感，患者均可耐受。觀察組、對(duì)照組1 和對(duì)照組2 的不良反應(yīng)率分別為10.2%（5 例）、8.3%（4 例）、6.3%（3 例），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.500，P=0.779）。

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