侯昭暉 縱亮 韓東一 楊仕明

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京100853）

2國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

4聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

聽神經(jīng)瘤（vestibular schwannomas,VS）是大多來(lái)源于內(nèi)聽道內(nèi)的前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞的良性腫瘤，約占成人橋小腦角腫瘤90%，顱內(nèi)腫瘤的8%，是內(nèi)聽道、橋小腦角區(qū)域最為常見的良性腫瘤。VS多為散發(fā)的單側(cè)發(fā)病。除去散發(fā)單側(cè)的VS，臨床上還有一種更為復(fù)雜的情況，即雙側(cè)VS。雙側(cè)VS是2型神經(jīng)纖維瘤?。∟eurofibromatosis type 2,NF2）的特征表型。該病由22號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的抑癌基因NF2突變導(dǎo)致，屬于常染色體顯性遺傳病，除了標(biāo)志性的雙側(cè)聽神經(jīng)瘤（可見于90%-95%的NF2患者），同時(shí)還伴有皮膚、眼睛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦膜、脊髓等）的多發(fā)腫瘤。

在過去幾十年內(nèi)，聽神經(jīng)瘤的治療經(jīng)歷了巨大的發(fā)展進(jìn)步。從保命、降低致死率到保護(hù)面神經(jīng)功能，再到保留聽力和進(jìn)行聽功能重建的這些重大轉(zhuǎn)變（保命-保面-保聽），也說明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)VS疾病的認(rèn)知不斷加深，治療和康復(fù)手段的不斷豐富。作為與神經(jīng)外科有深度交叉和融合的耳神經(jīng)-側(cè)顱底外科也在聽神經(jīng)瘤的外科治療做出了極大的貢獻(xiàn)。解放軍總醫(yī)院在國(guó)內(nèi)較早嘗試進(jìn)行聽神經(jīng)瘤手術(shù)的聽力保留,楊偉炎教授在1983年實(shí)現(xiàn)了首例VS手術(shù)聽力保留的成功，此后解放軍總醫(yī)院在VS外科治療的各個(gè)領(lǐng)域不斷進(jìn)行嘗試和突破，取得了良好的術(shù)后效果[1-11]。

影像學(xué)技術(shù)精細(xì)化的進(jìn)展使具有較好聽力的小型VS可以在早期得以篩查和診斷，使得小聽神經(jīng)瘤病例數(shù)量逐漸增多。對(duì)于這些具有實(shí)用聽力的VS患者群體，具體采用哪些治療手段仍然存在較大的爭(zhēng)議。單側(cè)VS和NF2相關(guān)VS（以下簡(jiǎn)稱NF2-VS）的基本處理原則是相同的，但由于NF2-VS的腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，也決定了NF2-VS的治療更加強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的有效保留和重建，以及中樞系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。也正因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)，NF2-VS患者聽功能的保留與重建與單側(cè)VS相比，更是挑戰(zhàn)中的挑戰(zhàn)。如何個(gè)性化方式地保留聽力，甚至是如何采用不同的聽覺植入手段重建聽力功能，都是耳神經(jīng)外科、側(cè)顱底外科、耳內(nèi)鏡外科、神經(jīng)外科、聽覺植入外科專家們共同感興趣的焦點(diǎn)。

1 臨床隨訪觀察（Observation）

對(duì)于單側(cè)散發(fā)的VS，臨床上可見部分患者的腫瘤有停止生長(zhǎng)的趨勢(shì)，臨床隨訪觀察可以作為一種聽神經(jīng)瘤可選擇的治療方法（保守治療）。對(duì)于微小VS，如果沒有聽力損害或者前庭功能的損害，臨床持續(xù)的隨訪觀察是一種值得推薦的方式，推薦每年一次MRI檢查隨訪。Danish[12]報(bào)道了一組932例的VS患者的長(zhǎng)期觀察結(jié)果，其中249例患者在平均觀察4.7年后，仍保持在美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)分級(jí)法(AAO-HNS)A或者B級(jí)的聽力水平。VS患者隨著時(shí)間推移，聽力存在緩慢的下降趨勢(shì)。只存在于內(nèi)聽道內(nèi)的VS，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，10年后的聽力保存率只能維持在17%。即使在最理想的狀態(tài)下，言語(yǔ)識(shí)別率為100%，腫瘤只局限于內(nèi)聽道內(nèi)的一組病例中，隨訪觀察10年后，聽力保留率也下降至73%，言語(yǔ)識(shí)別率可以大于70%[13]。保守治療與其他治療方式相比，在遠(yuǎn)期的效果如何？Meyer以隨訪觀察的方式，對(duì)比其與顯微外科手術(shù)在小型VS患者的聽力保留效果，結(jié)果顯示，顯微外科手術(shù)可以獲得更好的遠(yuǎn)期聽力結(jié)果[14]。

NF2-VS，與單側(cè)VS類似，特殊病例類型也可以考慮隨訪觀察。這一策略主要適用于腫瘤較?。ㄖ睆剑?0mm）、生長(zhǎng)緩慢（5年無(wú)增長(zhǎng)）、無(wú)明顯癥狀或全身情況差的NF2患者，大多數(shù)病例可保持觀察耳AAO-HNS A或B級(jí)的聽力。當(dāng)觀察到腫瘤進(jìn)行性生長(zhǎng)時(shí)，可行顯微手術(shù)或立體定向放療[15]。但是，對(duì)于進(jìn)展型NF2-VS，這種隨訪觀察有可能錯(cuò)過恰當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)時(shí)機(jī)，當(dāng)需要進(jìn)一步處理時(shí)往往瘤體已引起明顯聽力下降，甚至全聾、面癱，因?yàn)轱B壓增高導(dǎo)致視乳頭水腫從而雙目失明，以及腦干壓迫導(dǎo)致生命危險(xiǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，NF2-VS患者在采用保守治療時(shí)，需要極為慎重，并要密切地觀察腫瘤發(fā)展的動(dòng)態(tài)。

2 放射治療（Radiotherapy）

目前放療在VS保留聽力的治療領(lǐng)域仍然存在很多的不確定性。首先，文獻(xiàn)上報(bào)道的放療后聽力保留率有很大的差異；其次，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間選用的放療適應(yīng)癥和病例入組標(biāo)準(zhǔn)也存在較大差異；采用的放射源也存在差異，有的采用Gamma Knife system（GKS），也有采用 Cyber Knife system(CKS)或者其他放射源；文獻(xiàn)報(bào)道的放療后聽力保留情況采用的聽力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也存在差異，有的采用AAO-HNS的class A or B,有的采用Garner-Robertson(GR)標(biāo)準(zhǔn)的grade 1 or 2。這些不確定的因素導(dǎo)致VS放療后的聽力保留真實(shí)有效性很難比較。

Yang等[16]總結(jié)了45篇文獻(xiàn)（GKS治療4234例患者）的總體聽力保留率，建議維持放療劑量低于13 Gy，對(duì)于VS患者放療后能夠保持AAO-HNS A/B or GR grade 1/2的聽力水平有密切關(guān)系。匹茨堡大學(xué)[17]總結(jié)216例接受低劑量GKS治療的VS患者，21個(gè)患者接受12 Gy放療量，11個(gè)患者接受12.5 Gy放療量，184個(gè)患者接受13 Gy放療量，平均隨訪68個(gè)月，其中106例放療前具有GR class 1或者2級(jí)的聽力，放療后10年的平均聽力保存率為44.5%。

近十年來(lái)，放射治療單側(cè)散發(fā)VS的報(bào)道較多，但關(guān)于放射治療NF2-VS的報(bào)道較少。2008年Rowe J等[18]發(fā)表了迄今規(guī)模較大的一項(xiàng)研究，包括92名NF2患者（122例VS），接受放療3年后，60%的患者聽力明顯下降（40%惡化，20%治療側(cè)出現(xiàn)全聾），同時(shí)面癱的比率是5%，且有2名放療后出現(xiàn)惡變。我國(guó)學(xué)者報(bào)道，GKS治療5年后，NF2患者總體實(shí)用聽力的保留率為31.9%，有48%的病例發(fā)展為全聾，僅有15%保留了雙側(cè)實(shí)用聽力[19,20]。

也有學(xué)者將放射治療與顯微外科治療NF2-VS的研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，對(duì)比分析了974例患者（放療485例vs手術(shù)489例）的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)顯微手術(shù)的聽力保存率明顯高于放療（P=0.006），但面神經(jīng)功能保留率SRS優(yōu)于手術(shù)（P＜0.001）；局部腫瘤控制率兩者無(wú)明顯差異（P＞0.05）。綜上可見，在NF2-VS患者的聽力保留方面，放療不如顯微手術(shù)，但其腫瘤局部控制率和面神經(jīng)功能保存率較高。因此，對(duì)于特定篩選的NF2人群，接受放療治療可能會(huì)更加獲益[21]。

3 顯微外科手術(shù)(Mirosurgery)

既往文獻(xiàn)報(bào)道的顯微外科手術(shù)治療VS的術(shù)后聽力保留的結(jié)果差異巨大（0%到93%）。手術(shù)后能否保留較好的聽力功能與一些因素密切相關(guān)。單純從手術(shù)的療效而言，與同樣大小的散發(fā)VS相比，NF2-VS的聽力及面神經(jīng)功能術(shù)后保留效果要差，手術(shù)切除效果亦不佳。這一點(diǎn)與腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)密切地相關(guān)，因其更傾向于侵襲周邊的蝸神經(jīng)和面神經(jīng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的粘連，神經(jīng)不易分離，不像單發(fā)的VS那樣多數(shù)僅累及前庭神經(jīng)。而且，有報(bào)道約59%的NF2病例可同時(shí)并發(fā)蝸神經(jīng)和面神經(jīng)鞘瘤，如在術(shù)中不能很好地辨認(rèn)即會(huì)造成術(shù)后功能受損[22]。同時(shí)，兩者的術(shù)后復(fù)發(fā)率亦明顯不同。15mm以下的腫瘤全切術(shù)后，NF2-VS的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率在50%以上，而相應(yīng)的單側(cè)散發(fā)VS術(shù)后則沒有明顯復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)會(huì)造成該側(cè)聽力損失的進(jìn)行性加重，而且再次手術(shù)粘連更重、難度更大，聽力損害甚至喪失的風(fēng)險(xiǎn)更高[23]。以下將重點(diǎn)闡述外科手術(shù)聽力保留的幾個(gè)相關(guān)問題。

3.1 腫瘤大小

理論上，腫瘤越小，手術(shù)相對(duì)越容易，保留聽力的可能性越大。術(shù)后的聽力水平如果可以維持在AAO-HNS A-B級(jí)之間，即認(rèn)為術(shù)后聽力保持在實(shí)用水平以上。一些文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，腫瘤超過1.5cm保留聽力的可能性小[24-30]。小型VS（橋腦小腦角內(nèi)的腫瘤直徑小于1或者1.5cm）的術(shù)后聽力保存率在39%-80%之間[31-33]。Jacob[34]報(bào)道VS直徑小于1cm，其聽力保留率可達(dá)45%；如果VS直徑介于1-1.5cm之間，術(shù)后聽力功能保留率將降至20%。韓東一等[2]報(bào)道，VS直徑小于2cm，其聽力保留率可達(dá)69.2%；但腫瘤的直徑如果大于2cm，聽力保留率只有40%。Sanna等[35]的結(jié)果顯示，腫瘤的直徑在預(yù)測(cè)VS術(shù)后聽力保留時(shí)很有意義，位于內(nèi)聽道內(nèi)的VS，術(shù)后的聽力保留率接近48%。如果腫瘤的直徑超過1.9cm，聽力保留率將降至12.7%。

3.2 內(nèi)聽道底受累與否

如果在顱腦MRI上顯示，內(nèi)聽道底外側(cè)無(wú)腫瘤強(qiáng)化影或者存在正常的腦脊液，無(wú)論采用乙狀竇后入路還是顱中窩入路進(jìn)行手術(shù)，都存在較好地保持術(shù)后良好聽力的可能性[36,37]。影像學(xué)上，如果內(nèi)聽道底外側(cè)存在2mm以上腦脊液影的VS，和內(nèi)聽道底外側(cè)無(wú)腦脊液影像的VS相比，前者術(shù)后實(shí)用聽力（AAO-HNS A-B級(jí)）保留率為60.5%；后者僅能獲得40.0%的術(shù)后實(shí)用聽力保留率，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[37]；兩者在術(shù)后的殘余聽力（AAO-HNS C級(jí)）保留率也存在差異，前者可以實(shí)現(xiàn)近77.6%的殘余聽力保留率，后者只有52%的殘余聽力保留率。Tringali[38]報(bào)道經(jīng)乙狀竇入路的保留聽力的結(jié)果，總體的聽力保留率為40.8%。術(shù)中腫瘤沒有累及內(nèi)聽道底的病例組，與累及內(nèi)聽道底的病例組相比，可以獲得較高的聽力保留率。

3.3 手術(shù)入路

通常進(jìn)行VS可以有三種手術(shù)入路：乙狀竇后入路、顱中窩入路和經(jīng)迷路入路。前兩者因可保留耳蝸、前庭及蝸神經(jīng)而具有保留聽力的可能，可以作為保留聽力的手術(shù)入路。經(jīng)迷路入路無(wú)法保留聽力，但可保留耳蝸及蝸神經(jīng)，故可同期或二期行聽覺重建（人工耳蝸植入）。

顱中窩入路被認(rèn)為特別適合顯露內(nèi)聽道底，通過這個(gè)入路能夠處理累積內(nèi)聽道底的小型VS。乙狀竇后入路對(duì)于充分顯露橋腦小腦角更具優(yōu)勢(shì)，更適合處理延伸至橋腦小腦角處的較大的VS，但乙狀竇后入路的局限性在于顯露內(nèi)聽道底不具優(yōu)勢(shì)，需要磨除內(nèi)聽道后唇進(jìn)行內(nèi)聽道顯露，容易損傷半規(guī)管，且術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏的可能性。但由于內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，使得經(jīng)由乙狀竇后入路處理內(nèi)聽道底的困難大大降低。國(guó)內(nèi)的學(xué)者們?cè)诤茉缫查_始了這方面的有益探索，在VS手術(shù)乙狀竇后入路中引入內(nèi)鏡技術(shù)，能夠觀察內(nèi)聽道底腫瘤與面神經(jīng)的關(guān)系、內(nèi)聽道底腫瘤是否實(shí)現(xiàn)全切[6,9]（圖3）。學(xué)者們也一直在探討顱中窩入路和乙狀竇入路在保留聽力上的優(yōu)劣，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，如果脫離腫瘤的實(shí)際臨床特性去探討它們的優(yōu)缺點(diǎn)是極為不客觀的。Brackmann[39]報(bào)道333例的顱中窩入路VS手術(shù)術(shù)后聽力保留的情況，這些平均直徑為1.12cm的VS患者術(shù)后的聽力保留率為59%。Sameshima團(tuán)隊(duì)[40]報(bào)道的125例VS患者中，顱中窩入路平均處理直徑8.9mm的VS，獲得了76.7%的術(shù)后聽力保留率；而經(jīng)乙狀竇后入路所處理的平均直徑12.4mm的VS，術(shù)后的聽力保留率為73.2%，兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。因此，只有在結(jié)合腫瘤大小和所在位置綜合考慮時(shí)，再比較兩種入路的孰優(yōu)孰劣才有實(shí)際意義。

腫瘤的切除方式也是術(shù)后聽力保留的重要影響因素，包括腫瘤的完全切除（total resection）、近全切除（near total resection）、次全切除（subtotal resection）。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)乙狀竇后入路，對(duì)于直徑30mm以下的NF2-VS，進(jìn)行腫瘤次全切除的患者聽力保存率達(dá)73%，而全切的患者僅有30%保留了部分聽力[41，42]。

3.4 腫瘤的起源

在內(nèi)聽道內(nèi)，前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的解剖關(guān)系非常清晰明確。耳蝸神經(jīng)距離前庭下神經(jīng)更近，關(guān)系更為密切。處理起源于前庭下神經(jīng)的VS更容易損傷耳蝸神經(jīng)，更容易損傷耳蝸神經(jīng)的血供[34]。一些文獻(xiàn)也提及，術(shù)中探查獲知的腫瘤來(lái)源可以作為術(shù)后聽力保留的預(yù)測(cè)指標(biāo)。前庭上神經(jīng)來(lái)源的腫瘤，術(shù)后有更高的聽力保存機(jī)率。此外，來(lái)源于前庭上神經(jīng)的VS的術(shù)后言語(yǔ)識(shí)別率也可能得到更好的保護(hù)和維持。前庭上神經(jīng)來(lái)源的腫瘤術(shù)后的言語(yǔ)識(shí)別率僅下降17.1%，而前庭下神經(jīng)來(lái)源的腫瘤術(shù)后的言語(yǔ)識(shí)別率可以下降達(dá)41.6%之多[37,39]。Rachinger[43]也報(bào)道了相似的結(jié)果，來(lái)自前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)來(lái)源的腫瘤患者組分別獲得了42%和16%的術(shù)后聽力保留率。當(dāng)腫瘤起源的預(yù)測(cè)因素與內(nèi)聽道底是否受累的因素相結(jié)合時(shí)，對(duì)于術(shù)后聽力保存率的預(yù)測(cè)更有實(shí)際意義。如果腫瘤來(lái)源于前庭上神經(jīng)，且內(nèi)聽道底未被受累，此時(shí)保留殘余聽力和實(shí)用聽力的機(jī)率分別為93.3%和80%，而腫瘤來(lái)源于前庭下神經(jīng)和內(nèi)聽道底被腫瘤累及時(shí)，保留殘余聽力的機(jī)率較低[44]。

3.5 術(shù)中判斷聽力保留狀態(tài)的手段

ABR在術(shù)前可以作為評(píng)估殘余聽力水平的有效判斷手段，已經(jīng)在臨床中被廣為應(yīng)用。對(duì)于VS保留聽力的外科操作來(lái)說，術(shù)中實(shí)時(shí)的ABR聽力監(jiān)測(cè)不但是可以作為保駕護(hù)航的預(yù)警手段，還成為評(píng)估術(shù)后聽力保留情況的預(yù)測(cè)方式。在VS手術(shù)關(guān)閉術(shù)腔的過程中，ABR的V波存在可以提示術(shù)后聽力得到較好的保存。Phillips[45]報(bào)道在其57.5%的VS患者中保留了術(shù)后的實(shí)用聽力，而其中保留了術(shù)后聽力的患者中，有77.8%的病例在手術(shù)的結(jié)束時(shí)顯示了ABR的V波存在。2003年解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科率先采用復(fù)合動(dòng)作電位監(jiān)測(cè)（Compound action potential，CAP）進(jìn)行VS手術(shù)術(shù)中的聽力監(jiān)測(cè)，也同樣可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)的聽功能反應(yīng)，臨床應(yīng)用效果更為理想[4]，CAP的AP波波幅對(duì)術(shù)中血管的騷擾反應(yīng)比較敏感，實(shí)時(shí)的AP波幅下降可以提示術(shù)者手術(shù)操作或者起到預(yù)警作用，術(shù)閉時(shí)AP波的存在也可以預(yù)示殘余聽力的保留。

4 靶向治療（Targeted Therapy）

單側(cè)散發(fā)VS很少有藥物治療有效的報(bào)道，但針對(duì)NF2的藥物治療已經(jīng)有重要突破。貝伐單抗是目前唯一被推薦臨床治療NF2的靶向藥物。該藥是重組的人源化單克隆抗體，可與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）相結(jié)合，通過抑制VEGF的生物學(xué)活性（血管生成、血管通透性）而起到抗腫瘤的作用。前期研究發(fā)現(xiàn)VEGF及其受體VEGFR-1表達(dá)于前庭神經(jīng)鞘瘤中，它們的表達(dá)水平與腫瘤生長(zhǎng)速度密切相關(guān)[46,47]。因此，人們開始嘗試將其用于NF2的治療。2009年，權(quán)威雜志NEJM發(fā)表了貝伐單抗治療NF2的結(jié)果[48]，10名NF2-VS進(jìn)行性生長(zhǎng)的聽神經(jīng)瘤患者使用貝伐單抗后，有6名患者獲得了影像學(xué)響應(yīng)，即VS腫瘤體積縮小超過20%。其中4名患者獲得了客觀聽力響應(yīng)，即言語(yǔ)識(shí)別率明顯增加。此后的多項(xiàng)研究證實(shí)，在進(jìn)展型NF2患者，貝伐單抗可使50%的患者聽力獲得提高、腫瘤體積縮小，且?guī)缀鯖]有出現(xiàn)聽力惡化的病例。近期一項(xiàng)開放臨床試驗(yàn)II期研究報(bào)道，36%的NF2患者獲得了客觀聽力響應(yīng)（言語(yǔ)識(shí)別率明顯提高），這其中又有約60%的人在停藥半年后依然保持著他們治療所獲得的聽力響應(yīng)（言語(yǔ)識(shí)別率）。而給予小劑量（減半）、長(zhǎng)時(shí)程的貝伐單抗治療，NF2-VS患者可實(shí)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)達(dá)76個(gè)月的穩(wěn)定不生長(zhǎng)[49]。因此，由于在保留聽力、控制腫瘤方面的療效，貝伐單抗是目前唯一被公認(rèn)用于VS進(jìn)展型NF2的藥物。但是，靶向治療的長(zhǎng)期效果和副作用還是需要關(guān)注，期待發(fā)現(xiàn)或研發(fā)針對(duì)NF2的更加有效和低副作用的靶向藥物。

4.1 VS的聽覺重建策略

如果VS術(shù)中無(wú)法實(shí)現(xiàn)患側(cè)的聽力保留，且對(duì)側(cè)耳也沒有通過助聽裝置來(lái)改善交流的實(shí)用聽力水平，則需積極評(píng)估進(jìn)行聽覺植入來(lái)實(shí)現(xiàn)患者的聽力重建，這對(duì)保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量是極為重要的[22]。一般而言，單側(cè)聽力下降患者很少有助聽補(bǔ)償?shù)膹?qiáng)烈需求，但雙側(cè)聽力下降的聽神經(jīng)瘤則有迫切需求聽力重建。目前，聽力重建的主要手段是以人工耳蝸（cochlea implantation,CI）和聽覺腦干植入（auditory brainstem implantation,ABI）為代表的聽覺植入技術(shù)。有學(xué)者將助聽器亦歸入聽力重建的手段之一，包括BAHA或骨導(dǎo)助聽裝置等[22]。助聽器主要起到聲音信號(hào)放大的作用，但是NF2患者屬于雙側(cè)病變且為蝸后聾，言語(yǔ)識(shí)別率的下降甚至比純音聽閾更明顯，因此助聽器對(duì)于此類患者的效果往往很有限，而且多數(shù)患者因?yàn)橥瑫r(shí)放大的環(huán)境噪聲而拒絕佩戴。

4.2 人工耳蝸植入（cochlea implantation,CI）

2003年Ahsan[50]首次報(bào)道了NF2患者在同側(cè)同期進(jìn)行經(jīng)迷路VS手術(shù)和CI手術(shù)的病例，。2005年Aristegui[51]首次報(bào)道了散發(fā)單側(cè)的聽神經(jīng)瘤經(jīng)迷路入路進(jìn)行VS手術(shù)時(shí)，在同期同側(cè)進(jìn)行CI手術(shù)的病例，術(shù)后獲得了良好的效果。后續(xù)也出現(xiàn)了一些非大宗的VS手術(shù)同期同側(cè)行CI的病例報(bào)道，但均以NF2病例為主，散發(fā)的VS患者進(jìn)行腫瘤切除同時(shí)進(jìn)行CI的病例數(shù)并不多。但是對(duì)于有必要進(jìn)行聽覺康復(fù)的單側(cè)散發(fā)VS病例，行經(jīng)迷路入路進(jìn)行腫瘤切除后同期進(jìn)行CI手術(shù)，已經(jīng)被證實(shí)為可行而且有效的聽覺康復(fù)手段。

對(duì)于那些行腫瘤切除且保留耳蝸神經(jīng)的NF2-VS患者，如何評(píng)估能否進(jìn)行一期CI，尚無(wú)確切可靠的方法。目前，術(shù)中利用電生理監(jiān)測(cè)（如EABR、ABR、CM等），在鼓岬表面或圓窗處放置刺激電極，收集來(lái)自蝸神經(jīng)、或者耳蝸背側(cè)核、甚至更高級(jí)中樞的反應(yīng)信號(hào)，以評(píng)估神經(jīng)功能，將有助于預(yù)測(cè)CI術(shù)后的效果。關(guān)于VS手術(shù)入路，文獻(xiàn)報(bào)道均以經(jīng)迷路入路為主，經(jīng)迷路入路手術(shù)可以更好地暴露蝸神經(jīng)，腫瘤切除和CI手術(shù)可以在同一切口和視野內(nèi)完成[41]。另外，為了最大程度地確保聽神經(jīng)的完整性，也可在不切除腫瘤的情況下，直接行CI，但只適用于腫瘤較小、穩(wěn)定無(wú)生長(zhǎng)的患者。針對(duì)這個(gè)問題，世界各國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。通常認(rèn)為，對(duì)于雙側(cè)VS均穩(wěn)定無(wú)明顯生長(zhǎng)的NF2患者，最佳助聽狀態(tài)下，最大SDS小于50%、BKB(Bamford-Kowel-Bench sentence)語(yǔ)句評(píng)分低于50%時(shí)，建議行CI植入。從現(xiàn)有研究結(jié)果看，與一般的耳聾人群相比，NF2患者的CI效果參差不齊、個(gè)體差異很大，這主要源于蝸后病變所致的神經(jīng)功能障礙[52]；CI僅適用于小部分NF2患者，但是對(duì)于經(jīng)過篩選的適宜病例，CI可以顯著改善聽功能，甚至成為比ABI更為有效的重建手段[53]。

4.3 聽覺腦干植入（auditory brainstem implantation,ABI）

當(dāng)切除腫瘤的同時(shí)不能保留耳蝸或者耳蝸神經(jīng)的功能時(shí)，ABI就成為NF2-VS患者重建聽力的唯一方法。歐洲很多大型醫(yī)學(xué)中心開展ABI手術(shù)較為普及，具有豐富經(jīng)驗(yàn)，但ABI手術(shù)植入在我國(guó)開展很少。ABI技術(shù)的原理是繞過無(wú)功能的耳蝸和耳蝸神經(jīng)節(jié)點(diǎn)，直接將電極植入至聽覺通路更高層面的腦干耳蝸核復(fù)合體，從而建立新的聽覺通路[54,55]。ABI植入成功的關(guān)鍵在于需要準(zhǔn)確定位耳蝸神經(jīng)核。手術(shù)時(shí)，可以采用乙狀竇后入路或經(jīng)迷路入路來(lái)完成。ABI植入體的類型也可以有多種選擇，常用的包括Cochlea公司22導(dǎo)和24導(dǎo)ABI、MED-EL公司40+ABI等，它們的總體植入效果接近[54,56]。相關(guān)研究的Meta分析提示，植入后的平均使用率為86.8%，平均單詞得分ABI+唇讀和單純ABI分別為72.9%和35.3%，平均語(yǔ)句得分則分別為57.7%和12.3%，獲得開放式言語(yǔ)識(shí)別的患者比例為11.6%[41]。盡管ABI的聽力康復(fù)效果明顯不如CI，它僅可以在很少的患者中實(shí)現(xiàn)開放式言語(yǔ)識(shí)別，但大多數(shù)的患者開機(jī)后在安靜環(huán)境下可以配合唇讀來(lái)獲益。而且，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，ABI植入后的聽覺效果有可能不斷改善，經(jīng)過數(shù)年訓(xùn)練后其言語(yǔ)識(shí)別率會(huì)持續(xù)提高，ABI術(shù)后康復(fù)的這種過程與CI明顯不同[15,41]。

近30年來(lái)，ABI已成為對(duì)雙側(cè)聽神經(jīng)瘤伴雙側(cè)極重度耳聾患者進(jìn)行聽力重建的核心手段，也是唯一的選擇。對(duì)于對(duì)側(cè)耳有實(shí)用殘余聽力的患者，ABI與CI相比，似乎不能提供更多的聽覺感知，甚至不能給患者提供聽力幫助[22,57]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[22]，1名接受ABI的NF2患者主訴：當(dāng)對(duì)側(cè)耳有實(shí)用聽力時(shí)，ABI會(huì)干擾其對(duì)側(cè)耳的言語(yǔ)識(shí)別；但是當(dāng)對(duì)側(cè)耳聽力喪失時(shí)，ABI可提供很好的聽力幫助。當(dāng)對(duì)側(cè)耳存在實(shí)用聽力時(shí)，ABI電刺激產(chǎn)生的人工聽覺將影響雙耳信號(hào)在聽覺皮層的同步性。因此，也有報(bào)道當(dāng)切除NF2-VS患者單側(cè)腫瘤并一期行聽覺植入時(shí)，術(shù)后將設(shè)備關(guān)閉，直到患者雙側(cè)聽力均喪失時(shí)方開機(jī)[15]。一般而言，當(dāng)患者年齡較大、腫瘤為中小型、生長(zhǎng)緩慢或無(wú)明顯生長(zhǎng)時(shí)，可在不切除腫瘤的情況下直接行CI；而對(duì)于年輕患者、腫瘤較大且進(jìn)行性生長(zhǎng)時(shí)，建議在腫瘤完全切除的基礎(chǔ)上一期行ABI植入[15]。

綜上所述，無(wú)論是散發(fā)的VS還是NF2-VS，為了實(shí)現(xiàn)殘余聽力的保留，治療策略可以有多種選擇，對(duì)于單一病例的治療也可以是個(gè)性化的，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一些VS患者適合選擇非外科干預(yù)手段，例如保守觀察隨訪、放療、甚至是藥物治療來(lái)維持實(shí)用聽力水平，但通過外科干預(yù)來(lái)保留聽神經(jīng)瘤患者的殘存聽力、進(jìn)行聽力重建仍然是滿足聽神經(jīng)瘤患者巨大的聽力需求最為重要的手段，仍然極具挑戰(zhàn)性。一些VS病例的聽力保留和聽覺功能重建術(shù)后的效果仍然不夠理想，還有許多問題尚待解決。由于聽神經(jīng)瘤包括NF2缺乏理想動(dòng)物模型，所以其確切的發(fā)生機(jī)制、針對(duì)性的藥物研發(fā)和各種干預(yù)手段效果的客觀評(píng)價(jià)等研究在國(guó)內(nèi)外都還是空白。期待未來(lái)能有更多的理念和技術(shù)手段不斷涌現(xiàn)，可以讓更多的患者受益。

圖1 聽神經(jīng)瘤手術(shù)發(fā)展歷程。A.顯示從1930年至1990年的60年間，聽神經(jīng)瘤外科的發(fā)展歷程和聽神經(jīng)瘤外科發(fā)展中里程碑式的人物和事件。B.解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科在聽神經(jīng)瘤外科領(lǐng)域的發(fā)展歷程。C.楊偉炎教授于1983年3月3日完成了解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科的第一例聽神經(jīng)瘤手術(shù)，并成功地保留了該例患者的術(shù)后聽力。Fig.1 Development process of the vestibular schwannoma(VS)surgery

圖2 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科率先開展聽神經(jīng)瘤手術(shù)保存聽力的技術(shù)探索。解放軍總醫(yī)院于2003年開展了聽神經(jīng)瘤術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能同步監(jiān)測(cè)。a.外耳道內(nèi)放置聽力監(jiān)測(cè)電極和給聲裝置。b.術(shù)前將聽力監(jiān)測(cè)和面神經(jīng)監(jiān)測(cè)電極與裝置放置后，妥善固定保護(hù)。c.顯微鏡下將聽力監(jiān)測(cè)電極放置于鼓膜表面。d.實(shí)施內(nèi)鏡輔助下聽神經(jīng)瘤手術(shù)的手術(shù)間設(shè)備布局。e.雙鏡聯(lián)合的聽神經(jīng)瘤手術(shù)，術(shù)中同步行面、聽神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。f.經(jīng)乙狀竇后入路的內(nèi)鏡輔助下聽神經(jīng)瘤保聽手術(shù)。Fig.2 The Department of Otolaryngology,PLA General Hospital has firstly carried out the research on hearing preservation during the VS surgery.We applied the intraoperative synchronous monitoring of facial nerve and auditory nerve in 2003.

圖3 內(nèi)鏡輔助下聽神經(jīng)瘤手術(shù)。a.雙鏡聯(lián)合（顯微鏡/內(nèi)窺鏡）3D/4K聽神經(jīng)瘤手術(shù)，b.術(shù)中雙鏡三手操作。c-d.乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤手術(shù)，術(shù)中內(nèi)鏡下清晰顯露腫瘤，特別是可顯示內(nèi)聽道底腫瘤完全切除并保留完好的面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。Fig.3 The endoscope-assisted VS microsurgery