姚安會劉羽陽王本瀚張家墅趙悅攸娜許百男張軍*

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科

2解放軍第988中心醫(yī)院

聽神經(jīng)瘤，又名前庭神經(jīng)鞘瘤，其起源于第8對顱神經(jīng)的軸突髓鞘細(xì)胞——雪旺氏細(xì)胞，年發(fā)病率約為百萬之19，占橋小腦角區(qū)腫瘤的90%[1]。聽神經(jīng)瘤的治療主要包括：手術(shù)切除、立體定向放射治療、觀察[2]。隨著顯微手術(shù)的進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療效果有了顯著的提高，但是在全切腫瘤的前提下保護(hù)好面聽神經(jīng)的功能仍然具有一定的難度，尤其是聽神經(jīng)功能的保護(hù)[3,4]。目前對于聽神經(jīng)瘤患者聽力受損的相關(guān)因素還不完全明確，為此，我們回顧分析了我科室2017年6月至2019年6月122例單側(cè)聽神經(jīng)瘤患者聽力相關(guān)資料，匯報如下:

1 臨床資料

本組病例男性52例，女性70例。平均年齡48.3±12.2歲，年齡最大72歲，最小16歲。左側(cè)65例，右側(cè)57例，均為單側(cè)病變。所有患者均行顳骨CT、頭顱MRI掃描，并進(jìn)行言語識別率、純音測聽檢測。

2 方法

按照美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者患耳的純音測聽≤50dB、言語識別率≥50%，將122例患者分為實(shí)用聽力組(n=39)和無實(shí)用聽力兩組(n=83)，測量以下各參數(shù)。

內(nèi)聽道長：測量顳骨CT中內(nèi)聽道底至內(nèi)聽道口中點(diǎn)的距離(圖1A)，包括正常側(cè)與患側(cè)。

內(nèi)聽道寬度最大徑：內(nèi)聽道口切跡連線(圖1A)，測量正常側(cè)與患側(cè)數(shù)據(jù)。個別患者出現(xiàn)內(nèi)聽道中部的寬度大于內(nèi)聽道口處的寬度，類似“葫蘆狀”，我們進(jìn)行了校正，取最大處做比較，同時對側(cè)測量處也進(jìn)行相應(yīng)移位測量。內(nèi)聽道擴(kuò)大比例=(患側(cè)內(nèi)聽道寬-正常側(cè)內(nèi)聽道寬)/正常側(cè)內(nèi)聽道寬。

腫瘤大小(包括內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤)：通過MRI T1+C數(shù)據(jù)測量內(nèi)聽道底內(nèi)腫瘤至腦干側(cè)延伸的最大的距離(圖 1B)；

不包括內(nèi)聽道腫瘤大小：將內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤排除后，各方向的最大徑(圖1B)；

腦干受壓的程度：將雙側(cè)內(nèi)聽道后緣的連線，然后測量雙側(cè)面聽神經(jīng)復(fù)合體出入橋腦處至中線的距離的差，表示腫瘤將橋腦推移距離，來反應(yīng)腦干受壓程度(圖1C)。

腫瘤囊變情況：分為純實(shí)性、囊變≤50%、囊變＞50%三組進(jìn)行統(tǒng)計。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

4 結(jié)果

腫瘤大?。簻y量兩組患者包含內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的大小，實(shí)用聽力組為2.83±0.76 cm，無實(shí)用聽力組為3.01±0.84 cm，兩組間無明顯差異(P=0.25)。同時我們測量了不包含內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的最大徑，實(shí)用聽力組為2.57±0.86 cm，無實(shí)用聽力組為2.72±1.14 cm，兩組間無明顯差異(P=0.48)(圖2B,C)。

腫瘤囊變比例：對腫瘤囊變分為三類：實(shí)性、囊變≤50%、囊變＞50%；實(shí)用聽力組患者數(shù)分別為21（53.9%），16（41%），2（5.1%）；無實(shí)用聽力組分別為38（45.8%），28（33.7%），17（20.5%），無實(shí)用聽力組囊變比例更大，校正檢驗卡方值為4.95，P=0.08；提示囊變可能與患者聽力受損有關(guān)，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義。

瘤周水腫情況：根據(jù)MRI T2像判定有無瘤周水腫，結(jié)果顯示：實(shí)用聽力組瘤周水腫占比為3/39（7.7%）；無實(shí)用聽力組占比為7/83（8.4%）；校正卡方值0.014，P=0.91；二者之間無統(tǒng)計學(xué)意義。

內(nèi)聽道長：正常側(cè)內(nèi)聽道長，實(shí)用聽力組為1.21±0.14cm；無實(shí)用聽力組為1.18±0.15cm，二者無明顯差異(P=0.38)；患側(cè)內(nèi)聽道長，實(shí)用聽力組為1.22±0.17cm，無實(shí)用聽力組為1.23±0.17cm，二者無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.75)(圖2A)。

內(nèi)聽道寬：實(shí)用聽力組正常側(cè)內(nèi)聽道寬為0.89±0.21cm，患側(cè)內(nèi)聽道寬為1.22±0.26cm，可見患側(cè)內(nèi)聽道較正常側(cè)擴(kuò)大明顯，P＜0.001；無實(shí)用聽力組正常側(cè)內(nèi)聽道寬為0.82±0.16cm，患側(cè)內(nèi)聽道寬為1.32±0.28cm，患側(cè)內(nèi)聽道較正常側(cè)擴(kuò)大明顯，P＜0.001(圖2D)；進(jìn)一步比較兩組內(nèi)聽道擴(kuò)大的程度，發(fā)現(xiàn)無實(shí)用聽力組擴(kuò)大65±37%，較實(shí)用聽力組(41± 34%)擴(kuò)大更明顯，P＜0.001(圖2E)。

腦干受壓程度：測量雙側(cè)面聽神經(jīng)復(fù)合體出入橋腦處至中線的距離的差，實(shí)用聽力組為0.93±0.79 cm，無實(shí)用聽力組為1.08±0.91cm，兩組間無明顯差異(P=0.38)(圖 2F)。

同時我們通過MRI T2像觀察內(nèi)聽道底有無腦脊液，統(tǒng)計有腦脊液、無腦脊液占比；發(fā)現(xiàn)實(shí)用聽力組有腦脊液占比為8/39（20.5%）；無實(shí)用聽力組為9/83（10.8%）；卡方值2.09，P=0.18。兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 兩組患者聽力相關(guān)因素統(tǒng)計結(jié)果：A，內(nèi)聽道長度統(tǒng)計；B，包含內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的腫瘤大小統(tǒng)計；C，不包含內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的腫瘤大小統(tǒng)計；D，內(nèi)聽道寬度統(tǒng)計；E，內(nèi)聽道擴(kuò)大比例統(tǒng)計；F，橋腦受壓移位統(tǒng)計。Fig.2 Statistic results of preoperative hearing related factors between the two groups:A,length of the internal acoustic canal;B,size of tumor including that in the internal auditory canal;C,size of tumor excluding that in the internal auditory canal;D,width of internal auditory canal;E,enlarge percentage of internal auditory canal;F,displacement of the brainstem.

將上述各因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：內(nèi)聽道擴(kuò)大比例與聽力受損明顯相關(guān)(P=0.007)。提示內(nèi)聽道擴(kuò)大程度為聽神經(jīng)瘤患者聽力受損的危險因素。

5 討論

由于顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，聽力的保留成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)追求的目標(biāo)，但聽神經(jīng)瘤患者聽力受損的機(jī)制還不十分明確，前期的研究考慮術(shù)后聽力的保留與腫瘤大小[5]、手術(shù)入路[6,7]、腫瘤神經(jīng)起源[8]有關(guān)。Samii A課題組早期的研究報道術(shù)前聽力與腫瘤大小、體積、冠狀位直徑及內(nèi)聽道腫瘤生長程度、腫瘤位點(diǎn)有關(guān)[9]。研究報道起源于前庭下神經(jīng)的聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力損傷可能性更大[8,10]。同時術(shù)前有無實(shí)用聽力也是術(shù)后聽力能否保留的十分重要因素[11]。而Berrettini S等根據(jù)腫瘤起源在內(nèi)聽道內(nèi)的位點(diǎn)分為：內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)三組，其認(rèn)為起源位點(diǎn)與臨床聽力表現(xiàn)明顯相關(guān)[12]。不同的是Pennings R等通過觀察47例聽神經(jīng)瘤患者平均3.6年，發(fā)現(xiàn)純音測聽及言語識別率有所損害，但仍有74%的患者具有實(shí)用聽力，同時其發(fā)現(xiàn)聽力損害與腫瘤的起源位點(diǎn)(內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè))以及腫瘤的生長狀態(tài)(穩(wěn)定、生長、縮小)無明顯關(guān)系[13]，由于該研究只納入了47例患者，易引起統(tǒng)計誤差。Lovato A等研究報道聽神經(jīng)瘤起源位點(diǎn)、腫瘤大小與聽力無明顯關(guān)系，腫瘤生長速度與聽力受損程度明顯相關(guān)，生長速度≥2.16 mm/年的患者聽力受損明顯。Matthies C等的研究報道腫瘤前后徑、內(nèi)聽道后壁長、內(nèi)聽道寬與術(shù)后聽力明顯相關(guān)[15]。Miller M等根據(jù)耳蝸內(nèi)FLAIR信號進(jìn)行分組，研究發(fā)現(xiàn)與明顯高信號組相比，有限高信號組具有較好的臨床聽力表現(xiàn)[16]。有報道對內(nèi)聽道內(nèi)壓力進(jìn)行研究，術(shù)中打開硬膜，暴露腫瘤后，在進(jìn)行任何操作前，將壓力探頭置入內(nèi)聽道，測得內(nèi)聽道內(nèi)壓力[17,18]。這兩個研究發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)論：內(nèi)聽道內(nèi)壓力波動較大(0-45mmHg)，內(nèi)聽道內(nèi)壓力與腫瘤在內(nèi)聽道內(nèi)延伸程度有關(guān)，與腫瘤大小無關(guān)；聽力較好組的內(nèi)聽道內(nèi)壓力較小[17,18]，提示內(nèi)聽道壓力可能與患者聽力受損有關(guān)。本文的結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道擴(kuò)大程度與術(shù)前聽力損害程度明顯相關(guān)，囊變比例則可能相關(guān)；與腫瘤大小、內(nèi)聽道內(nèi)有無腦脊液等無明顯關(guān)系。與腫瘤大小無明顯關(guān)系可能與組內(nèi)差異較大有關(guān)。通過回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道擴(kuò)大程度可作為聽神經(jīng)瘤患者術(shù)前聽力受損的危險因素，這為術(shù)中內(nèi)聽道的充分減壓策略同時保留聽力提供依據(jù)，這與Samii A課題組最近發(fā)表的結(jié)果類似[19]。臨床中聽神經(jīng)瘤患者聽力受損大部分是慢性的過程，也有部分為突發(fā)性的聽力受損[4]，為此我們假設(shè)：生長過程中對耳蝸神經(jīng)產(chǎn)生擠壓，后者承受擠壓的能力具有一定臨界值，當(dāng)達(dá)到閾值后，聽力開始受損。該假設(shè)仍需新的研究證實(shí)。