任大江，杜 培，趙曉峰，張志成，李 放

解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700

腰椎峽部裂的發(fā)生率，在一般人群中約為6%，男女比例為2∶1，而在反復(fù)進(jìn)行腰椎過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的青少年運(yùn)動(dòng)員中可達(dá)46%［1］。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)青年腰椎峽部裂的發(fā)生原因缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，因此治療方法也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。非手術(shù)治療（如制動(dòng)、支具等）對(duì)多數(shù)癥狀性峽部裂患者有效，部分非手術(shù)治療無(wú)效的患者則需行手術(shù)治療。腰椎峽部裂的手術(shù)治療方法較多，如椎弓根螺釘-椎板鉤內(nèi)固定技術(shù)、后外側(cè)融合技術(shù)、椎板螺釘技術(shù)及鋼絲捆綁技術(shù)等，均取得了較為滿意的臨床效果［2-4］。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療峽部裂成為可能。本院2013 年3 月—2015 年9 月采用微創(chuàng)通道下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)并自體髂骨植骨治療青年L5峽部裂患者22 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位、雙斜位X 線及MRI 檢查，并在術(shù)前行雙側(cè)峽部1%利多卡因封閉，對(duì)腰痛來(lái)源進(jìn)行鑒別診斷，如疼痛緩解率＞ 70%且第2 天癥狀再次出現(xiàn)則證實(shí)峽部裂為腰痛的責(zé)任病因。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料證實(shí)為L(zhǎng)5單節(jié)段峽部裂，且無(wú)不穩(wěn)、滑脫或椎間盤(pán)退行性變（依據(jù)Pfirrmann 椎間盤(pán)退行性變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］確定為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）；②腰痛影響日常生活，峽部裂為腰痛的責(zé)任病因，非手術(shù)治療時(shí)間≥6 個(gè)月且無(wú)效，無(wú)下肢麻木、放射性疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱發(fā)育畸形；②合并代謝性或自身免疫性疾病，如糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入L5峽部裂患者22 例，男20 例、女2 例，年齡19 ～ 28（24.3±3.2）歲，腰痛6 ～ 28（11.2±4.7）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，用C 形臂X 線機(jī)透視確定雙側(cè)手術(shù)節(jié)段上下椎弓根中心的體表投影并做標(biāo)記。先沿一側(cè)L5和S1椎弓根中心連線切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約3 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下，顯露并切開(kāi)腰背筋膜，顯露多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，插入導(dǎo)桿并行逐級(jí)擴(kuò)張后置入Quadrant 工作通道（美敦力，美國(guó)），使通道中心位于峽部裂處，再次透視確認(rèn)節(jié)段無(wú)誤。連接蛇形臂、光源系統(tǒng)，擴(kuò)張工作通道充分顯露手術(shù)節(jié)段峽部，切除峽部增生瘢痕組織，使用氣動(dòng)磨鉆磨除峽部裂處硬化骨質(zhì)，同時(shí)磨除鄰近峽部的椎弓根下緣及椎板皮質(zhì)骨直至骨面新鮮滲血。在同一切口內(nèi)向外下方進(jìn)行游離，顯露同側(cè)髂后上嵴，取松質(zhì)骨并植入處理后的峽部。調(diào)整C 形臂X線機(jī)角度，使椎體終板前后緣保持重疊，常規(guī)使用經(jīng)皮穿刺置釘法擰入4枚UPASS Ⅱ空心椎弓根螺釘（威高，中國(guó)），透視下放置連接棒并鎖死螺帽固定。同法處理另外一側(cè)峽部并置釘固定。術(shù)畢沖洗切口，切口內(nèi)充分止血，不放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料貼敷。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后第3 天患者可佩戴支具離床活動(dòng)，支具佩戴6 周。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 d 復(fù)查腰椎正側(cè)位X 線片確認(rèn)螺釘位置良好。所有患者術(shù)后3、6、9 和12 個(gè)月行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位、雙斜位X 線檢查，術(shù)后6、9 和12 個(gè)月復(fù)查腰椎矢狀位CT 重建，評(píng)價(jià)峽部植骨融合情況及腰椎活動(dòng)度。在峽部矢狀位CT 重建影像上觀察到雙側(cè)峽部斷端有連續(xù)骨小梁通過(guò)即認(rèn)為峽部植骨融合。所有患者峽部愈合后取出內(nèi)固定器，并行MRI 檢查。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［6］評(píng)價(jià)患者腰痛改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。手術(shù)時(shí)間87 ～ 180 min，平均135.3 min；術(shù)中出血量35 ～ 120 mL，平均78.3 mL。所有患者隨訪6 ～ 36 個(gè)月，平均13.2 個(gè)月。22 例患者共44 處峽部裂，39 處植骨融合，植骨融合時(shí)間為6 ～ 12 個(gè)月，平均10.7個(gè)月；3例單側(cè)未融合，1例雙側(cè)未融合，植骨融合率為88.6%。腰痛VAS 評(píng)分術(shù)前（7.00±0.84）分，末次隨訪時(shí)改善至（1.20±0.81）分。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、內(nèi)固定器取出后L5/S1椎間活動(dòng)度分別為10.3°±2.4°，8.7°±3.0°和9.5°±2.8°。

1 例雙側(cè)峽部植骨不融合患者局部再次形成假關(guān)節(jié)，術(shù)后2 年給予手術(shù)翻修（峽部斷端清理，自體髂骨峽部植骨，L5/S1椎弓根螺釘內(nèi)固定），12 個(gè)月后愈合。1 例切口延遲愈合，其余患者切口均一期愈合。8 例患者存在髂骨供區(qū)疼痛，均在術(shù)后1周內(nèi)緩解，3 個(gè)月后疼痛消失。所有患者術(shù)后MRI示無(wú)椎間盤(pán)退行性變加重征象。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

腰椎峽部將椎板與上關(guān)節(jié)突連接在一起，成為脊柱運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的傳遞中軸，也是腰椎相對(duì)薄弱的部分，峽部斷裂后可出現(xiàn)腰部疼痛，并向臀部及大腿后方放射。腰椎峽部裂的治療目的是改善患者臨床癥狀、恢復(fù)日常功能，可分為非手術(shù)和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括佩戴胸腰支具、物理治療、限制活動(dòng)、口服鎮(zhèn)痛藥物、肌肉訓(xùn)練等。有文獻(xiàn)報(bào)道，在佩戴胸腰支具并制動(dòng)3 個(gè)月后，青少年患者臨床癥狀可緩解95%左右［7］。峽部裂經(jīng) 6 個(gè)月非手術(shù)治療仍有持續(xù)性腰痛，或影像學(xué)檢查示椎間盤(pán)退行性變或椎體滑脫傾向時(shí)，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療［8］。腰痛除可由峽部裂直接引起外，也可由腰椎失穩(wěn)與椎間盤(pán)退行性變導(dǎo)致。為了更好地評(píng)價(jià)該手術(shù)治療峽部裂的臨床療效，本研究將術(shù)前腰椎存在椎間盤(pán)退行性變征象的患者予以排除，同時(shí)在術(shù)前對(duì)所有患者采取雙側(cè)峽部封閉治療，以確定峽部裂為腰痛的責(zé)任病因。

峽部裂手術(shù)治療常用術(shù)式為節(jié)段間融合和節(jié)段內(nèi)融合。節(jié)段內(nèi)融合是指在峽部缺損處直接植骨進(jìn)行修復(fù)，包括早期的Buck 關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定術(shù)、改良Scott 法和椎弓根螺釘-椎板鉤法。Buck 關(guān)節(jié)突螺釘直接穿過(guò)峽部斷端，植骨量相對(duì)減少，不適用于椎板過(guò)薄或峽部過(guò)細(xì)的患者，且術(shù)后斷釘發(fā)生率較高［9］。改良Scott 法（橫突及棘突間鋼絲捆扎技術(shù)）需對(duì)橫突進(jìn)行充分剝離和顯露，創(chuàng)傷大，出血多，且鋼絲對(duì)骨性結(jié)構(gòu)存在切割作用，可導(dǎo)致橫突骨折，預(yù)后不佳［10］。椎弓根螺釘-椎板鉤法操作較為便利，采用節(jié)段內(nèi)固定，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但存在椎板鉤固定不確實(shí)的缺陷［11］。節(jié)段間融合通常指節(jié)段間內(nèi)固定并峽部植骨或椎間植骨，椎間植骨需要對(duì)患椎及鄰近椎體進(jìn)行固定融合，損失了正常的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，且創(chuàng)傷較大。

本研究采用微創(chuàng)通道下節(jié)段間椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)并自體髂骨峽部植骨治療青年L5峽部裂，因手術(shù)需要處理的主要“靶點(diǎn)”為L(zhǎng)5雙側(cè)峽部，通過(guò)雙側(cè)各3 cm的皮膚切口自Wiltse入路進(jìn)入并放置微創(chuàng)通道，可以避免常規(guī)手術(shù)對(duì)椎旁肌的廣泛剝離，盡可能減少手術(shù)對(duì)正常肌肉組織的干擾，同時(shí)可以借助通道良好的光源照射條件觀察峽部斷端的處理情況，有助于充分清除峽部增生瘢痕組織、硬化骨并做好植骨床準(zhǔn)備。對(duì)于L5峽部裂手術(shù)而言，髂后上嵴取骨完全可以在同一切口內(nèi)完成，在切口內(nèi)向尾端偏向外側(cè)行皮下游離，觸摸到髂后上嵴位置后切開(kāi)深筋膜及骨膜組織，就可方便地鑿取松質(zhì)骨備用。

本組22 例患者中，峽部植骨融合率為88.6%，平均融合時(shí)間為10.7 個(gè)月，雖比文獻(xiàn)［12］報(bào)道的節(jié)段內(nèi)平均融合時(shí)間略長(zhǎng)（節(jié)段內(nèi)固定可以更好地限制術(shù)后峽部相對(duì)滑動(dòng)可能是融合時(shí)間略短的原因），但末次隨訪時(shí)腰痛VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著改善，表明該手術(shù)方法有效。1 例患者術(shù)后2 年雙側(cè)峽部植骨未融合可能與早期手術(shù)峽部處理不徹底、植骨量不充分和術(shù)后過(guò)早參加體力活動(dòng)有關(guān)。

峽部裂直接修復(fù)主要用于無(wú)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、MRI顯示椎間盤(pán)退行性變較輕的年輕患者。Kim等［13］提出峽部裂直接修復(fù)的適應(yīng)證：①年齡＜ 30 歲；②無(wú)坐骨神經(jīng)痛，且非手術(shù)治療＞ 6 個(gè)月腰痛仍無(wú)緩解；③腰椎MRI 提示無(wú)椎間盤(pán)退行性變；④過(guò)伸過(guò)屈位X 線片示無(wú)腰椎不穩(wěn)。本研究選取的患者術(shù)前腰椎MRI 證實(shí)無(wú)椎間盤(pán)退行性變；采用節(jié)段間椎弓根螺釘固定直至峽部融合后取出內(nèi)固定器，復(fù)查腰椎MRI 示所有患者椎間盤(pán)均未出現(xiàn)退行性變征象；同時(shí)對(duì)比患者術(shù)前及峽部愈合后腰椎動(dòng)力位X 線片，可見(jiàn)L5/S1節(jié)段活動(dòng)度基本相同，這也證實(shí)了節(jié)段間椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)患者L5/S1椎間盤(pán)及活動(dòng)度短期內(nèi)并無(wú)影響。

綜上所述，微創(chuàng)通道下節(jié)段間椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)并自體髂骨峽部植骨治療青年峽部裂可獲得良好的臨床療效。微創(chuàng)技術(shù)減少了手術(shù)相關(guān)組織創(chuàng)傷，出血量更少，可促進(jìn)患者早期恢復(fù)。但本研究納入病例較少，故該技術(shù)的臨床價(jià)值尚需更多的病例對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。