黃晶晶, 孫宏莉,5，范洪偉，謝秀麗,5，張占杰，徐英春,5*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科; 2.感染內(nèi)科; 3.醫(yī)務(wù)處;4.“侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷”北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 北京 100730； 5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)系，北京 100730

近年來，隨著臨床微生物抗菌藥物耐藥率增長(zhǎng)、多重耐藥菌發(fā)生率升高、新發(fā)病原體不斷出現(xiàn)及醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)等問題日趨嚴(yán)重，臨床微生物實(shí)驗(yàn)診斷的重要性日趨上升[1-2]?！皩?shí)驗(yàn)診斷學(xué)”課程中的“感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷及常見病原體的醫(yī)院感染控制”課程，是大多數(shù)醫(yī)學(xué)生了解臨床微生物的起點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)生們進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)的平臺(tái)。2015年以前，該課程的授課主要由具有豐富實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)的老師，在教室中通過PPT進(jìn)行講授。但這種方法缺乏師生之間的互動(dòng)，不能充分發(fā)掘?qū)W生自身的主觀能動(dòng)性。另外，學(xué)生對(duì)真實(shí)的實(shí)驗(yàn)室工作缺乏現(xiàn)實(shí)、直觀的認(rèn)識(shí)。為此，教學(xué)組通過對(duì)授課形式進(jìn)行新的嘗試與探索，提高教學(xué)效果與教學(xué)質(zhì)量。主要的改革方向包括增加小組互動(dòng)討論，以及進(jìn)行實(shí)物教學(xué)。

1 教學(xué)材料準(zhǔn)備

1.1 教師多科協(xié)作

微生物感染防控需要臨床多科室協(xié)作，特別是感染內(nèi)科、院感辦，需要臨床微生物室工作人員與其聯(lián)手進(jìn)行院內(nèi)感染病原體鑒定、藥物敏感性檢測(cè)、分子生物學(xué)分型、傳播途徑確認(rèn)及相關(guān)人員感染防護(hù)控制。醫(yī)院已有成熟的院內(nèi)感染備案、上報(bào)體系及特殊病原體(如高致病性病原體)上報(bào)系統(tǒng)。因此，為加強(qiáng)學(xué)生對(duì)于感染性疾病的整體認(rèn)識(shí)，需要多學(xué)科協(xié)作介紹具體情況，課前老師及學(xué)生代表針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制課程進(jìn)行交流，搜集各方建議，最終本著貼近臨床及調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣點(diǎn)及積極性的原則決定并開展針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的小組互動(dòng)討論模式，便于學(xué)生有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，為今后臨床學(xué)習(xí)及醫(yī)療工作打下基礎(chǔ)。

1.2 典型/特殊病原體準(zhǔn)備

為使學(xué)生對(duì)病原體有一個(gè)感性的認(rèn)識(shí)，需要課前準(zhǔn)備典型的病原體，包括球菌、腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、分枝桿菌、厭氧菌和真菌等菌株(圖1)，以及革蘭、弱抗酸、六胺銀、墨汁等染液以制備各種染色涂片用于顯微鏡下觀察；并且，需要專業(yè)技術(shù)人員講解儀器原理以及進(jìn)行操作演示。

*A.Escherichia coli(extended broad-spectrum β-lactamase: positive) keyhole phenomenon; B.methicillin-resistant Staphylococcus aureus(test D: positive)圖1 實(shí)物教學(xué)模式教學(xué)材料示意圖Fig 1 Schematic diagram of teaching materials in object teaching mode

2 教學(xué)模式應(yīng)用

2.1 針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的小組互動(dòng)討論模式

病原體，尤其是多重耐藥病原菌的醫(yī)院感染控制，是目前所有國(guó)內(nèi)醫(yī)院所共同面臨的重大問題與挑戰(zhàn)[3]。同時(shí)，該問題需要臨床醫(yī)生、院內(nèi)感染防控部門與臨床實(shí)驗(yàn)室的共同參與。圍繞這一話題展開較為深入的討論，以期增進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床病例分析、感染防控、抗菌藥物合理使用等方面的認(rèn)識(shí)，同時(shí)使學(xué)生對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的工作有更為全面的了解。

為此，教學(xué)組對(duì)原有授課內(nèi)容進(jìn)行如下改進(jìn)：1)學(xué)生通過自由組合分為3～5個(gè)興趣小組。2)為每個(gè)小組選派1位導(dǎo)師，指導(dǎo)學(xué)生選定1個(gè)院內(nèi)感染相關(guān)的話題。擬可選題目包括：某種醫(yī)院常見多重耐藥細(xì)菌(如：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)最新研究進(jìn)展，手衛(wèi)生與院內(nèi)感控的聯(lián)系，抗菌藥物合理使用與多重耐藥菌控制等。3) 學(xué)生利用 1 個(gè)月時(shí)間開展調(diào)研工作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。形式包括：文獻(xiàn)回顧、醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查、問卷調(diào)查等。4)調(diào)研完成后，用 1 課時(shí)時(shí)間，各小組對(duì)研究成果進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)。主要采用PPT發(fā)言的形式。

2.2 針對(duì)臨床微生物基礎(chǔ)知識(shí)的實(shí)物教學(xué)模式

臨床微生物的實(shí)驗(yàn)室診斷重經(jīng)驗(yàn)、重操作、重解讀。以往課堂授課的形式，往往過于簡(jiǎn)單化、書本化、模式化，不能起到很好的效果。為增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)際認(rèn)識(shí)，課程根據(jù)授課內(nèi)容、學(xué)生數(shù)量等調(diào)配課時(shí)與分組，增設(shè)實(shí)物和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。包括：1)常見病原微生物的形態(tài)學(xué)，包括培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、不同涂片染色后的顯微鏡下形態(tài)；2) 病原微生物的體外藥物敏感性測(cè)定與結(jié)果解讀；3) 新型病原微生物檢測(cè)技術(shù)原理及應(yīng)用，如基質(zhì)輔助激光解吸-電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)等。

3 教學(xué)效果與成果

小組互動(dòng)討論模式中，每組推選1名學(xué)生代表進(jìn)行計(jì)時(shí)8 min演講，具體介紹各組選題調(diào)研結(jié)果，由感染內(nèi)科、院感辦和臨床微生物實(shí)驗(yàn)室導(dǎo)師小組共同評(píng)價(jià)學(xué)生匯報(bào)成果。匯報(bào)課堂上，全場(chǎng)爆發(fā)10次掌聲，學(xué)生們從病原體、傳染源及傳播途徑、院內(nèi)感染防控等視角完整闡述了醫(yī)院內(nèi)感染的全過程。匯報(bào)結(jié)束后由各科室老師分別點(diǎn)評(píng)，并補(bǔ)充校正一些不夠準(zhǔn)確的概念，如社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染如何區(qū)分等。此外，微生物研究人員還補(bǔ)充了耐藥相關(guān)機(jī)制，便于學(xué)生理解耐藥性產(chǎn)生的原因，形成一個(gè)完整的知識(shí)體系。

小組互動(dòng)討論模式使每名學(xué)生參與其中，掌握領(lǐng)域內(nèi)的某個(gè)方面的內(nèi)容，再通過聽另外3個(gè)小組介紹的其他方面內(nèi)容(表1)，以及匯報(bào)后導(dǎo)師的補(bǔ)充，把知識(shí)體系拼湊起來。告別了以往灌輸式學(xué)習(xí)的機(jī)械、刻板、低效，用人人參與的方式融會(huì)貫通，使得知識(shí)的記憶更加深刻。課上學(xué)生擺脫了手機(jī)、筆記本電腦，全身心投入課堂，認(rèn)真聽課率達(dá)100%。課后，全班合力將內(nèi)容撰寫成文，發(fā)表中文核心期刊綜述一篇，題為“多藥耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染最新研究進(jìn)展”[4]。

實(shí)物教學(xué)模式中，學(xué)生在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，模擬臨床標(biāo)本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后操作全過程進(jìn)行演示。從最開始的標(biāo)本接收、接種，隨后孵育培養(yǎng)，以及后續(xù)的鑒定、體外藥物敏感性檢測(cè)。首先最有價(jià)值的收獲是學(xué)生形成了生物安全防護(hù)的意識(shí)。進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室穿防護(hù)服、戴口罩、手套，這些最基本的防護(hù)體現(xiàn)在樣本處理全程。學(xué)生在現(xiàn)實(shí)實(shí)驗(yàn)室的氛圍中，感受到生物防護(hù)是一切研究開始的前提。此外，通過實(shí)際觀看固體培養(yǎng)基上菌落(圖2)以及顯微鏡下微生物的微觀形態(tài)，學(xué)生對(duì)微生物的體外培養(yǎng)有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。并且，在了解新技術(shù)原理并實(shí)際應(yīng)用后，學(xué)生對(duì)微生物檢驗(yàn)與臨床的相輔相成有了更進(jìn)一步的了解。

圖2 實(shí)物教學(xué)模式現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)Fig 2 On-site teaching of object teaching mode

相較于既往傳統(tǒng)課堂模式，改良教學(xué)模式的教學(xué)效果顯著(表2)。學(xué)生的學(xué)習(xí)方式優(yōu)化，從被動(dòng)、獨(dú)立的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)換為自主探索、合作的學(xué)習(xí)，知識(shí)點(diǎn)記憶更為深刻、持久。此外，增加的自主成果匯報(bào)的考核方式，綜合考評(píng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、自主學(xué)習(xí)、語言表達(dá)的能力，學(xué)習(xí)成果多元化。

表1 小組互助討論模式研究成果匯報(bào)情況表Table 1 Report form of research results during mutual group discussion teaching mode

NA.not applicable(不適用).

表2 傳統(tǒng)課堂模式和改良教學(xué)模式的特征比對(duì)Table 2 Comparisons of characters on teaching mode betweent raditional and improved mode

4 結(jié)語

通過教學(xué)方式改革，變更了既往灌輸式學(xué)習(xí)模式，取而代之的是小組互動(dòng)討論模式和實(shí)物教學(xué)模式，呈現(xiàn)了樂寓于學(xué)、身臨其境的學(xué)習(xí)新面貌。當(dāng)然，現(xiàn)有的新教學(xué)模式尚有可提升的空間，如小組互動(dòng)討論模式中，在學(xué)生自主成果匯報(bào)之后，若能增加1個(gè)課時(shí)進(jìn)行主題拓展(如通過小組間辯論的形式)，可增強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)間知識(shí)的連貫性。此外，實(shí)物教學(xué)模式對(duì)教師現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐能力和豐富的實(shí)物素材提出了更高的要求，若現(xiàn)實(shí)條件無法滿足，實(shí)驗(yàn)室人員可致力于開發(fā)“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)虛擬仿真實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)”，為更多的醫(yī)學(xué)生提供學(xué)習(xí)平臺(tái)。