范文燕，莊文娟，哈少平，賈 沁

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是嚴(yán)重的不可逆性致盲性眼病之一，其早期的診斷和預(yù)防治療，是防止青光眼患者視功能喪失的關(guān)鍵措施。其中可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）是原發(fā)性閉角型青光眼的早期改變，這類患者在早期前房角結(jié)構(gòu)會有一定的變化。眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀（AS-OCT）是一項新的眼前節(jié)檢查系統(tǒng)，可以動態(tài)觀察前房角的結(jié)構(gòu)變化［1］。我院采用AS-OCT 聯(lián)合3 min 暗室激發(fā)試驗動態(tài)觀察可疑PACS 患者的前房角結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018 年8 月-2019 年12 月在寧夏眼科醫(yī)院門診就診的PACS 患者31 例（62 只眼），均行視力、眼壓、彩色眼底照相、視野、房角鏡（均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師行房角鏡檢查，以Scheie 分級記錄分級結(jié)果）及UBM 檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)尚不能明確診斷的疑似原發(fā)性閉角型青光眼。其中男性11 例（22 只眼），女性20 例（40 只眼），最佳矯正視力（BCVA）：0.3～1.0，眼壓15～21 mmHg，彩色眼底照相視盤垂直C/D 值為0.2～0.4，房角鏡及UBM 檢查均顯示部分房角狹窄?；颊咄饨邮茉囼灢⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①多次眼壓重復(fù)測量≤21 mmHg；②淺前房、窄房角患者以及其他可疑原發(fā)性房角關(guān)閉患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)明確診斷PACG；②近期使用影響視力或眼壓藥物；③全身狀態(tài)不宜進行暗室激發(fā)試驗者［2］。

1.3 研究方法：①試驗前準(zhǔn)備，需停用各種降眼壓或影響瞳孔直徑的藥物至少1 周。②AS-OCT 聯(lián)合3 min 暗室激發(fā)試驗，在明室及暗室環(huán)境安靜狀態(tài)下3 min 前后，分別使用Goldmann 眼壓計測量眼壓，行AS-OCT 檢查，記錄3 min 暗室激發(fā)試驗前、后眼壓及AS-OCT 測得的房角數(shù)據(jù)。③前房角數(shù)據(jù)選擇，房角開放距離（AOD）：AOD500/AOD750；小梁網(wǎng)虹膜間面積（TISA）：TISA500/TISA750；掃描4 個橫截面，角度分別為0～180°、45～135°、90～270°及135～315°。④試驗陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，即3 min 暗室激發(fā)試驗前后眼壓差，AS-OCT 檢查房角動態(tài)變化中AOD及TISA 改變的精確數(shù)據(jù)并標(biāo)注其象限范圍。

1.4 觀察指標(biāo)：試驗前后眼壓變化及前房角形態(tài)參數(shù) 的 改 變，包 括AOD：AOD500/AOD750；TISA：TISA500/TISA750。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：建立Excel 數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，組間分析采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗前后眼壓變化：30 例PACS 患者3 min 暗室試驗前眼壓均數(shù)為（17.352.16）mmHg，暗室試驗后眼壓均數(shù)為（18.032.32）mmHg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明3 min 暗室激發(fā)試驗前后患者的眼壓無明顯變化，不能作為疑似PACG 確診的單一診斷依據(jù)。

2.2 試驗前后前房角形態(tài)參數(shù)改變：試驗后患者鼻側(cè)AOD500、顳側(cè)AOD500、鼻側(cè)AOD750、鼻側(cè)TISA500、鼻側(cè)TISA750 數(shù)值均顯著小于試驗前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗前后顳側(cè)AOD750、顳側(cè)TISA500、顳側(cè)TISA750 平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明房角開放距離和小梁網(wǎng)虹膜間面積在暗室3 min 試驗后均有所變窄，尤其是在鼻側(cè)方位，而顳側(cè)無明顯變化，診斷準(zhǔn)確度較高的指標(biāo)有鼻側(cè)AOD500、顳側(cè)AOD500、鼻側(cè)AOD750、鼻側(cè)TISA500、鼻側(cè)TISA750，而顳側(cè)AOD750、顳側(cè)TISA500、顳側(cè)TISA750 診斷準(zhǔn)確度較低，見表1。

表1 30 例PACS 患者3 min 試驗前后前房角參數(shù)比較（±s）

表1 30 例PACS 患者3 min 試驗前后前房角參數(shù)比較（±s）

3 討論

PACG 目前在全球致盲性眼病中位居第二，主要原因是沒有能夠做到早期診斷、早期預(yù)防及治療［3］。以往對于PACG 早期診斷的篩查確診主要采用房角鏡、超聲生物顯微鏡（UBM）檢測前房形態(tài)。雖然房角鏡檢查是經(jīng)典的評價房角結(jié)構(gòu)的檢查方法，但其是一種主觀性較強的檢查方法，與檢查者的操作經(jīng)驗密切相關(guān)。而UBM 是一種接觸性的檢查，增加了感染的風(fēng)險；檢查時患者需要仰臥位，這使房角檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性也會受到一定的影響［4］。而AS-OCT是一種全新的眼前節(jié)檢查系統(tǒng)，它可以獲取全方位、高分辨率的眼前節(jié)圖像及準(zhǔn)確的眼前節(jié)數(shù)據(jù)，特別是可以清晰呈現(xiàn)房角隱窩的細微結(jié)構(gòu)。檢查時患者取坐位，可準(zhǔn)確對任一方位的房角結(jié)構(gòu)進行客觀的成像，又不受體位的影響。所以，AS-OCT 具有檢查快速、非接觸、圖像結(jié)果客觀、分辨率高等優(yōu)點，對于診斷PACG 及評估房角形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化具有重要意義［5］。

對于PACS 患者實施傳統(tǒng)的1.5 h 暗室激發(fā)試驗，經(jīng)多年臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其檢出陽性率僅為48.6%，而且在試驗過程中，患者在暗室靜坐1.5 h 后可能誘發(fā)其急閉癥狀發(fā)作，這些使得傳統(tǒng)的暗室激發(fā)試驗不能作為PACG 常規(guī)的篩查方法。因此，目前急需進一步改良激發(fā)試驗的方法，以期提高PACG 早期診斷的檢出率、敏感性和特異性。本研究對于傳統(tǒng)暗室激發(fā)試驗進行改良，設(shè)計了3 min 暗室激發(fā)試驗，目的是從疑似的淺前房、窄房角患者中篩查出具有房角關(guān)閉風(fēng)險的高?；颊?。經(jīng)研究顯示患者在暗室環(huán)境3 min 時，瞳孔保持散大且對光反應(yīng)尚未達到超敏狀態(tài)，此時若接受AS-OCT 檢查時瞳孔所受紅外光影響最小，可穩(wěn)定保持開大狀態(tài)［2］，再結(jié)合ASOCT 檢查的優(yōu)越性就提示了3 min 暗室激發(fā)試驗的客觀性和準(zhǔn)確性要優(yōu)于傳統(tǒng)的1.5 h 暗室激發(fā)試驗。

本研究使用AS-OCT 聯(lián)合3 min 暗室激發(fā)試驗，測量試驗前后前房角生物學(xué)結(jié)構(gòu)的細微動態(tài)變化，檢測的數(shù)據(jù)有房角開放距離（AOD500、AOD750）和小梁網(wǎng)虹膜間面積（TISA500、TISA750），這2 個參數(shù)可以較直觀地檢測房角寬窄、距離及面積的變化［6-7］。因理論顯示，測量500 μm 最接近小梁網(wǎng)的長度，是測量房角面積的最佳距離。而用750 μm 的測量距離可以采集房角圖像上更大范圍的信息，且受局部虹膜表面隆起幅度的影響較小，更能反映房角的情況，所以將500 μm 和750 μm 均納入檢測中。結(jié)果顯示，AOD 和TISA 在暗室3 min 試驗后均有所變窄，尤其是在鼻側(cè)方位，而顳側(cè)無明顯變化。在眾多的參數(shù)中，本研究結(jié)果顯示診斷陽性率較高的指標(biāo)有：鼻側(cè)、顳側(cè)AOD500，鼻側(cè)AOD750、鼻側(cè)TISA500、鼻側(cè)TISA750；而顳側(cè)AOD750、顳側(cè)TISA500、顳側(cè)TISA750 診斷準(zhǔn)確度較低。因此，對于可疑PACS 患者，利用觀察房角開放距離（AOD500/AOD750）、小梁網(wǎng)虹膜間面積（TISA500/TISA750）位于鼻側(cè)方位處的相應(yīng)動態(tài)變化差異，可作為閉角型青光眼早期診斷的參考依據(jù)，提示該檢測結(jié)果陽性者是PACS患者可能發(fā)展為PACG 的高危因素。對于如何界定3 min 暗室試驗后AOD 和TISA 變化的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)，仍需要更大樣本量及全國多中心研究確定，以明確制定標(biāo)準(zhǔn)的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)［8-9］。而橫向比較AOD500與AOD750 中，AOD500 的變化幅度大于AOD750，TISA500 與TISA750 中，TISA500 的變化幅度大于TISA750，說明在暗室試驗后監(jiān)測患者房角變化時，距離鞏膜突500 μm 的房角參數(shù)的意義大于距離鞏膜突750 μm 的房角參數(shù)的意義。其次，在監(jiān)測在3 min暗室激發(fā)試驗患者的試驗后眼壓略有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因在于3 min 暗室時間沒有以往的1.5 h 暗室時間長，患者的房角關(guān)閉程度尚不顯著，這個時間點達不到眼壓快速升高的程度，但是可以監(jiān)測到眼壓有升高的趨勢。