郭成旺 王永錦 聶蓬 王吉紅

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威733000

1 臨床資料

患者，男，54歲，主因“普查發(fā)現(xiàn)胃癌1周”入院。患者于2018年12月參加我院胃癌普查項(xiàng)目時(shí)電子胃鏡診斷示：1.胃體病變性質(zhì)待查；2.慢性萎縮性胃炎。病檢示：（胃1體大彎）胃低分化腺癌，部分區(qū)為印戒細(xì)胞癌。2018年12月10日患者于外院復(fù)查電子胃鏡診斷示：1.慢性萎縮性胃竇炎；2.胃體后壁潰瘍型癌；3.食管炎。病檢示：（胃體后壁）印戒細(xì)胞癌。2018年12月18日我院查全腹平掃+增強(qiáng)CT示：胃竇癌，影像學(xué)分期（T3N0M0），請(qǐng)結(jié)合胃鏡病檢。2018年12月20日在我院氣管插管全麻+連硬外麻下行“胃癌根治術(shù)（腹腔鏡輔助D2淋巴結(jié)清掃、根治性遠(yuǎn)端胃切除、殘胃-空腸Roux-en-Y吻合）”，術(shù)后病檢（見圖1）：胃體后壁近小彎側(cè)浸潤(rùn)型低分化腺癌，部分區(qū)為印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌（占30%），Lauren分型：彌漫型；腫瘤大小4cm×3cm，癌組織浸及漿膜層，神經(jīng)受侵犯，淋巴管內(nèi)癌栓形成，血管內(nèi)未見明確癌栓；標(biāo)本上、下切緣及另送檢切緣未見癌組織，區(qū)域淋巴結(jié)（0/26）見癌轉(zhuǎn)移；免疫組化：癌細(xì)胞免疫組化標(biāo)記（見圖2）：P53（陽(yáng)性率小于1%），P-gp（-）、GSTπ（+）、TopoII（++）、Ki-67（陽(yáng)性率70%）、TS（-）、C-erbB-2（-）。術(shù)后愈合良好。術(shù)后給予FOLFOX方案輔助化療3周期，因患者拒絕進(jìn)一步化療遂終止治療。

圖1 首次術(shù)后病檢

圖2 首次術(shù)后免疫組化

圖3 殘胃術(shù)前胃鏡

2019年11月26日（術(shù)后11月）復(fù)查，電子胃鏡檢查（見圖3）：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后改變，吻合口未見異常；殘胃體近端可見約2cm大小黏膜粗糙、充血，NBI+ME示：DL（+），邊界線內(nèi)部表面結(jié)構(gòu)消失，表面血管經(jīng)不一；超聲內(nèi)鏡：變處黏膜層、黏膜下層后，黏膜下層及淺肌層界限不清；超聲內(nèi)鏡（見圖4）提示：T2-3；病檢（圖5）：（殘胃體）低分化腺癌。腹部CT（見圖6）：與前片（2019年4月3日）比較：胃癌術(shù)后，吻合口欠光整，殘胃體近賁門胃壁黏膜略增厚，大致同前，請(qǐng)結(jié)合胃鏡。因患者及家屬拒絕手術(shù)治療，給予XELOX方案化療2周期。

圖4 殘胃超聲胃鏡

圖5 殘胃術(shù)前病檢

圖6 殘胃術(shù)前增強(qiáng)CT

2020年2月24日在氣管插管全麻下行殘胃癌根治術(shù)。術(shù)后病檢（見圖7）：1.殘胃彌漫型低分化腺癌，Lauren分型：彌漫型；癌組織浸及漿膜面脂肪組織，神經(jīng)受浸；食管、腸切緣及另送檢切緣未見癌組織；淋巴結(jié)（0/7）未見癌轉(zhuǎn)移；化療反應(yīng)Mandard評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：2級(jí)；癌細(xì)胞免疫組化標(biāo)記（見圖8）：Ki-67（index≈70%）、P53（-）、C-erbB-2（-）、TopoIl（+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、TS（-）、P-gp（+）、GSTπ（+）、MUC2（+）、MUC5AC（-）、MUC6（-）、CD10（-）、CgA（-）、Syn（-）、LCA（-）、CK8/18（+）、EBV（-）；2.胃腸間質(zhì)瘤（見圖9）：腫瘤直徑0.8cm，核分裂象1/48HPF；極低度危險(xiǎn)性；瘤細(xì)胞免疫組化標(biāo)記：CD117（+）、Dog-1（+）、Desmin（-）。術(shù)后恢復(fù)良好，好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步化療控制病情。

圖7 雙原發(fā)胃癌病檢

圖8 雙原發(fā)胃癌免疫組化

2 討論

胃癌是起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中主要是胃腺癌，占胃部惡性腫瘤的95%以上［1］。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromaltumors，GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，約占消化系統(tǒng)腫瘤的1%～3%，其中絕大部分見于胃，其次為小腸、結(jié)直腸，極少部分分布于食管等臟器［2］。多原發(fā)惡性腫瘤是指同一患者單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上原發(fā)惡性腫瘤。第二種癌發(fā)生在第一種癌確診后小于6個(gè)月稱為同時(shí)癌，大于6個(gè)月發(fā)生的稱為異時(shí)雙原發(fā)癌［3］。

胃GIST目前的診斷方式有：a.鋇餐造影；b.胃鏡（一般高度懷疑GIST患者應(yīng)避免取檢［4］）；c.胸腹部CT、MRI；d.組織病檢［5］。對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)師而言，不能因已經(jīng)明確一處病變而對(duì)其他可疑之處放松警惕，避免漏診，可以提高多原發(fā)癌及合并其他疾病的診斷［6］。手術(shù)醫(yī)師術(shù)中認(rèn)真探查，確保足夠的切緣及進(jìn)一步明確有無多原發(fā)癌及其他病變［7］。術(shù)中探查有助于同時(shí)性重復(fù)癌及合并胃GIST疾病的規(guī)范化治療及同期切除，其可以對(duì)內(nèi)鏡、CT、MRI等檢查漏診起到很好地補(bǔ)充作用；避免因再次手術(shù)導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖9 間質(zhì)瘤（Dog-1）免疫組化

臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃癌合并胃GIST中通常以胃癌的臨床癥狀為首診原因，合并胃GIST病變一般較小、惡性程度低，絕大多數(shù)患者沒有臨床表現(xiàn)，或較輕的臨床表現(xiàn)被胃癌的癥狀所掩蓋。這也是胃癌并發(fā)胃GIST的術(shù)前診斷率較低的原因。基于日本胃癌篩查系統(tǒng)對(duì)GIST治療的結(jié)果證實(shí)：通過鑒定無癥狀患者，日本胃癌篩查系統(tǒng)有助于早期發(fā)現(xiàn)胃GIST［8］，對(duì)胃GIST診斷有很大幫助。

老年雙原發(fā)癌患者的比例較高，尤其是60～70歲的患者［9］。同期發(fā)生胃癌的胃GIST預(yù)后差于原發(fā)單發(fā)胃GIST，但與原發(fā)單發(fā)胃癌相當(dāng)［10，11］。另?yè)?jù)劉秀麗等［5］報(bào)道，胃癌是影響胃GIST患者預(yù)后的獨(dú)立因素之一，胃GIST合并胃癌患者5年生存率低于單純胃GIST患者的。由此可判斷多原發(fā)胃癌合并胃GIST患者預(yù)后并不樂觀［12］。然而也有部分研究者認(rèn)為胃癌合并胃GIST患者中腺癌的分期，胃腸道間質(zhì)瘤的大小和有絲分裂方式是主要的預(yù)后因素，但該研究的病例數(shù)極少，在后期的研究中應(yīng)加以補(bǔ)充 。