王麗媛，孫 河

0引言

2020-02-04，武漢病毒學研究所和北京藥理學和毒理學研究所在CellResearch上發(fā)表了一項關于瑞德西韋(Remdesivir)和氯喹(Chloroquine, CQ)對新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)具有確切體外抑制作用的研究報告，并建議對新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者進行藥物應用評估[1]。隨后，多家臨床科研機構先后開展了氯喹、羥氯喹治療新冠肺炎的相關研究?；谇捌谘芯拷Y果，科技部、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等科研攻關組的專家一致認為磷酸氯喹治療新冠肺炎具有一定療效，并推薦將磷酸氯喹納入新一版的診療指南，擴大臨床試用范圍。2020-02-19，更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中，試用藥物增加了“磷酸氯喹”。截至目前，在中國臨床試驗注冊中心(Chinese Clinical Trial Registry, ChiCTR)上注冊的有關氯喹及羥氯喹治療COVID-19的相關臨床研究接近20項。

CQ及其類似物羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)均屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，除治療瘧疾外，在風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他結締組織疾病的治療中也有一定的應用。其不良反應包括胃腸道反應(如惡心、嘔吐)、皮膚和頭發(fā)受損(如脫發(fā)、皮疹)、神經(jīng)肌肉異常(如興奮、耳鳴)和眼部病變等[2]。冠狀病毒(Coronaviruse，CoV)是一類具有包膜的正鏈RNA病毒，以電子顯微鏡下呈冠狀外觀得名，SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)均屬于β屬冠狀病毒[3]。早期對于SARS-CoV的研究發(fā)現(xiàn)，氯喹能夠通過減少細胞表面ACE2受體的末端糖基化，干擾病毒與血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)受體結合，進而抑制冠狀病毒復制[4]。由于SARS-CoV-2基因序列與SARS-CoV有較高的同源性[5]，特別是其與細胞表面ACE2受體結合的棘突糖蛋白(spike glycoprotein，S蛋白)相似較高[6]，研究人員根據(jù)這一機制，采用氯喹處理SARS-CoV-2感染的Vero E6細胞，證實了其對SARS-CoV-2具有明確的體外抑制作用[1]。

在眼科臨床工作中，CQ和HCQ的視網(wǎng)膜毒性是藥源性視網(wǎng)膜病的常見病因，其確切機制尚不清楚[2]。據(jù)報道，CQ誘發(fā)的視網(wǎng)膜黃斑病變的發(fā)病率約為10%～25%[7]，HCQ使用超過5a后視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率約為7.5%[8]。雖然HCQ比CQ安全，但這兩種藥物都能引起不可逆的視網(wǎng)膜損害，其視網(wǎng)膜毒性主要損傷光感受器細胞，早期以視網(wǎng)膜外核層的退行性變?yōu)橹?，患者通常并無癥狀，但在眼底檢查或診斷試驗中表現(xiàn)出異常[9]，晚期則出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的損害[10]。若在發(fā)生RPE破壞之前發(fā)現(xiàn)損傷并及時停藥，可以保留中心視力[11]，若發(fā)現(xiàn)較晚則可導致不可逆性視力下降，且目前尚無有效治療方法[12]。因此，在應用CQ和HCQ治療COVID-19患者需警惕藥物導致視網(wǎng)膜病變的風險，建議做好相關眼科篩查使藥物毒性的發(fā)生率保持在較低的水平，使藥物的應用更加安全可靠。

1病理機制

CQ和HCQ產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性的機制尚不清楚，目前研究主要集中在其對視網(wǎng)膜細胞代謝及功能的影響。對長期服用CQ的恒河猴眼組織評估顯示，CQ在色素性眼組織(RPE、虹膜、脈絡膜和睫狀體)中廣泛結合，并最終在視網(wǎng)膜中積聚，可能是造成視網(wǎng)膜毒性的原因之一[13]。在CQ和HCQ作用于RPE細胞的研究發(fā)現(xiàn)，CQ和HCQ都對RPE細胞的有機陰離子轉運多肽1A2(organic anion-transporting polypeptide 1A2，OATP1A2)攝取具有較強的抑制性，并抑制全反式視黃醇的循環(huán)吸收，提示其可能對視覺周期產(chǎn)生影響[14]。有研究認為，RPE中黑色素能夠使HCQ濃縮，增強其毒性，但黑色素也具有幫助RPE細胞清除內在有毒物質的作用[15-16]。體外研究還發(fā)現(xiàn)，CQ和HCQ可以增加RPE細胞的通透性，也可能對RPE細胞的功能產(chǎn)生一定影響[17]。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，CQ對RPE細胞的毒性可能與下調p150 glued 蛋白表達進而抑制RPE細胞的增殖和微管成核有關[18]。另一些有學者根據(jù)HCQ導致的視網(wǎng)膜退行性變發(fā)生于視網(wǎng)膜光感受器細胞層提出，由于HCQ會影響溶酶體的pH值和功能，可能影響RPE的自噬功能，進而影響光感受器細胞膜的穩(wěn)定性，最終產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性[10,19]。在對CQ作用的視神經(jīng)節(jié)細胞(retinal ganglion cells，RGCs)的研究中發(fā)現(xiàn)，CQ的視網(wǎng)膜毒性可能是通過改變RGCs酸感離子通道1a(acid-sensing ion channel 1a，ASIC1a)的動力學來影響視覺傳導[20]。然而這些研究主要針對的是藥物對視網(wǎng)膜細胞產(chǎn)生的急性影響，并不能完全揭示臨床患者慢性視網(wǎng)膜毒性的確切機制。

2危險因素

2.1用藥劑量用藥劑量是CQ和HCQ產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性最主要的危險因素，美國眼科學會在2016年《關于篩選氯喹和羥基氯喹視網(wǎng)膜病變的建議》中推薦的CQ和HCQ的安全劑量分別為每日2.3mg/kg和5mg/kg，并指出對于身材矮小和體質量較輕的患者仍需注意調整劑量[21]。研究發(fā)現(xiàn)，應用>5.0mg/kg的劑量會顯著增加視網(wǎng)膜病變的風險，特別是極端高劑量的使用[8]。最新研究顯示，患者接受每日800～1000mg(約20mg/kg)的HCQ治療后，1～2a內視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率可高達25%～40%[22-23]。相反，使用低劑量4.0～5.0mg/kg的HCQ治療，5a內視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率低于1%[8]。因此在COVID-19治療中使用CQ或HCQ應盡量控制在安全劑量范圍之內。目前，我國注冊的治療COVID-19的臨床研究中，磷酸氯喹的推薦用量為每日0.5～1g口服[24]，硫酸羥氯喹為每日0.2g～0.4g口服[25]，其中磷酸氯喹用量超出了理想體質量下的安全劑量，因此有必要警惕其產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性，特別是對于身材較小和體質量較輕的患者。

2.2用藥時間用藥時間與用藥劑量密不可分，也是CQ和HCQ產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性的危險因素，CQ和HCQ導致的視網(wǎng)膜病患者多有長期用藥史，但也有大劑量服用氯喹導致急性中毒性視網(wǎng)膜病變的報道[26]，需要提高警惕。由于CQ和HCQ從人體內排出較緩慢，即使患者使用推薦劑量，長期使用后也存在一定的風險，有研究指出藥物累積劑量可能與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生相關[27]。因此，建議在開始使用CQ或HCQ治療后對患者的既往用藥史，對于長期使用CQ和HCQ的患者，應關注其用藥期間有無視力損害，并配合及時篩查。

2.3患者基礎疾病CQ和HCQ主要通過腎臟清除，研究發(fā)現(xiàn)有腎臟疾病的患者發(fā)生藥物毒性的風險更高[28]。肝臟也參與CQ和HCQ的代謝，但目前還沒有肝臟疾病和視網(wǎng)膜毒性之間相關性的明確證據(jù)。由于COVID-19重癥患者常出現(xiàn)全身多器官的衰竭[29]，隨著肝腎功能的損害，可能會出現(xiàn)不可預測的高血藥水平，因此用藥劑量和眼科篩查頻率建議根據(jù)患者血藥濃度進行適度的調整。

2.4患者基礎眼病患有視網(wǎng)膜或黃斑疾病的患者可能具有更高的視網(wǎng)膜病變風險，臨床上認為在視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良或嚴重退變的基礎上，不應使用具有視網(wǎng)膜毒性的藥物。與此同時，患有視網(wǎng)膜或黃斑疾病的患者可能導致檢測異常，干擾用藥過程中的眼科篩查。因此對于有基礎眼病的患者使用CQ和HCQ時應相對謹慎[21]，建議做好基線檢查，以排除視網(wǎng)膜或黃斑疾病，并了解患者視網(wǎng)膜的基本情況，對于危險因素高的患者，用藥期間需密切關注，以便及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜損害，調整用藥。

2.5藥物相互作用最近一項關于使用HCQ的大型研究意外發(fā)現(xiàn)，HCQ與他莫昔芬(用于治療晚期乳腺癌和卵巢癌)共同使用，發(fā)生視網(wǎng)膜毒性的風險增加約5倍[8]。他莫昔芬本身也具有眼毒性，其副作用包括視力障礙，可能與HCQ存在導致視網(wǎng)膜病變的協(xié)同作用。同時，他莫昔芬為雌激素類似物，若患者采用其他眼毒性藥物或雌激素類似物治療時，也建議監(jiān)測血藥濃度并配合眼科篩查。

2.6患者年齡臨床上認為老齡患者由于對藥物毒性的抵抗能力較弱以及藥物代謝速度較慢，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風險可能更高。然而，最新的人口統(tǒng)計學研究發(fā)現(xiàn)年齡和與藥物的眼毒性風險之間并沒有確切的聯(lián)系[8]。

2.7遺傳因素有研究顯示，一些ABCA4基因異常的患者具有HCQ視網(wǎng)膜毒性的遺傳易感性[30]。而新的研究提示，一些非致病性的多態(tài)ABCA4，如ABCA4中常見遺傳變異的小等位基因反而可能具有保護作用[31]。細胞色素P450的基因多態(tài)性也可能影響血藥濃度，并影響藥物的眼毒性[32]。這些遺傳因素可能是歐洲和亞洲患者在疾病表現(xiàn)上具有差異的原因。

3臨床表現(xiàn)

CQ和HCQ導致的視網(wǎng)膜病變早期患者通常表現(xiàn)為視力正常，甚至沒有任何視覺癥狀，僅少數(shù)患者在閱讀時可能會出現(xiàn)旁中心暗點，黃斑區(qū)可出現(xiàn)細小點狀色素斑點，如果繼續(xù)接觸藥物，功能障礙區(qū)域擴大，RPE受累，眼底可出現(xiàn)特征性“靶心”樣黃斑病變，視力下降，晚期病變侵犯黃斑中心凹，導致視力的喪失[33]，亦可出現(xiàn)黃斑囊狀水腫，伴隨廣泛的RPE和視網(wǎng)膜萎縮[34]。其“靶心”樣典型表現(xiàn)發(fā)生的原因是由于黃斑中央凹一圈的RPE色素脫失所導致的。其中歐洲患者多表現(xiàn)為典型的黃斑旁中央凹光感受器層損傷[35]，而亞洲患者常表現(xiàn)為黃斑旁中央凹邊緣血管弓附近的損傷[36]。部分輔助檢查異常，如多焦視網(wǎng)膜電流圖(multifocal electroretinography，mfERG)顯示中央凹周圍反應減弱、眼底自發(fā)熒光(fundus autouorescence，F(xiàn)AF)增強、頻域光學相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)出現(xiàn)旁中央凹周圍變薄，外界膜、橢圓體帶的層次結構破壞消失，而中心凹正下方的結構相對完整，呈現(xiàn)“飛碟”征[37]。視野檢測表現(xiàn)為白光閾上刺激下雙側可重復的持續(xù)性旁中心或中心視野盲點，也可有其他視野異常[38]。

如果患者出現(xiàn)明顯的“靶心”樣黃斑病變，就有很高的失去閱讀視力的風險，而早期檢測到這一變化，可以顯著降低患者視力損害的風險，這就是為什么建議對CQ和HCQ使用患者進行早期、定期眼科相關檢查的原因。若用藥后出現(xiàn)較為緩慢的視網(wǎng)膜病變時，應密切監(jiān)測視網(wǎng)膜病變情況，如不足以影響視力則不必停止使用藥物，一旦視網(wǎng)膜毒性明顯加重，應與眼科專業(yè)醫(yī)生討論繼續(xù)用藥的風險。除此之外，CQ和HCQ的應用可能為會導致渦旋性角膜病變或角膜輪狀病變，但多在停藥后可逆，且與視網(wǎng)膜病變的嚴重程度尚無直接相關證據(jù)[39-40]。

4風險篩查

HCQ和CQ導致的視網(wǎng)膜損害往往是不可逆的，篩查雖然不能減輕藥物引起的視網(wǎng)膜損害，但它可以在視力受到顯著影響之前檢測到視網(wǎng)膜毒性，以指導用藥。HCQ和CQ是治療COVID-19潛在的有效藥物，篩檢應被視為一種預防嚴重視網(wǎng)膜損傷以支持患者安全應用HCQ或CQ的手段，并在早期發(fā)現(xiàn)潛在的視網(wǎng)膜損害風險。如患者患有視網(wǎng)膜病變如黃斑病變、青光眼等應謹慎用藥，或保持較低劑量應用，若治療過程中出現(xiàn)視網(wǎng)膜損害跡象，重復進行眼科檢查驗證檢查結果，若確定發(fā)生損害應根據(jù)患者實際情況調整用藥劑量，以控制損害的進展。對于篩查早期HCQ和CQ導致的視網(wǎng)膜病變，視野檢測具有較好的敏感性，但由于存在患者的主觀因素，可靠性不能保證。一些客觀檢測對早期病變有較好的敏感性，如mfERG、SD-OCT 和FAF等。因此建議在視野檢測的同時配合客觀檢查以獲得可靠的篩查結果。

4.1視野檢測在排除患者主觀因素的條件下，視野檢查是檢測患者視網(wǎng)膜情況較敏感的方法。對于HCQ和CQ導致的視網(wǎng)膜病變的篩查，國外研究多推薦使用10-2白色視標的SITA標準程序，認為該檢查結果具有較好的敏感性[21]。但由于亞洲患者視網(wǎng)膜損傷常出現(xiàn)在黃斑以外的區(qū)域，因此針對我國患者的篩查有必要采用24-2或30-2等更大范圍的測試模式[36]。同時，視野檢測的主觀性不能被忽視，單次視野測試的結果不足以作為視網(wǎng)膜損害的證實，應進行重復測試并配合其他客觀檢查結果。

4.2 SD-OCT隨著CQ和HCQ損傷的發(fā)展，SD-OCT檢查可發(fā)現(xiàn)顯示歐洲患者黃斑旁中央凹光感受器細胞層損傷，而亞洲患者以黃斑外血管弓附近的損傷更為常見。由于亞洲患者與歐洲患者視網(wǎng)膜病變位置的不同，對于亞洲患者進行寬角度掃描或直接掃描血管弓區(qū)域尤為重要。HCQ導致的視網(wǎng)膜病變晚期患者SD-OCT檢查可出現(xiàn)典型的“飛碟”征，即中心凹視網(wǎng)膜相對正常，旁中心凹外層視網(wǎng)膜變薄、外界膜、橢圓體帶等結構破壞，形似“飛碟”狀[37]。SD-OCT檢測的敏感度可能不如視野檢測和mfERG，但當視網(wǎng)膜局部變薄發(fā)生時，基本可以確定已造成視網(wǎng)膜損傷。

4.3 mfERGmfERG能夠通過電生理的方式客觀地記錄視網(wǎng)膜旁中央凹和黃斑以外區(qū)域的早期病變，其敏感性與視野檢查接近，能夠為視野檢查異?；颊咛峁┛陀^證據(jù)[41]。研究發(fā)現(xiàn)，HCQ服用后可能出現(xiàn)mfERG信號減弱[42]，停藥后mfERG信號可有一定程度的恢復，且與藥物積累量具有負相關性[43]，提示mfERG可作為調整藥物劑量的參考指標。但由于mfERG普及率較低，能夠熟練完成檢查操作的醫(yī)生有限，一定程度限制了該方法的應用。

4.4 FAFFAF對于后眼底損傷的檢查具有較高的價值，對于RPE損害的檢查最為敏感，可能在SD-OCT顯示視網(wǎng)膜變薄之前發(fā)現(xiàn)早期的黃斑中央凹或黃斑外光感受器損傷[44]。當損害達到晚期時，RPE損失表現(xiàn)為自發(fā)熒光減少的黑暗區(qū)域。FAF檢測CQ和HCQ視網(wǎng)膜毒性時，對于我國患者應采用廣角圖像模式。

4.5不推薦的篩查方法檢眼鏡能夠檢查到眼底可見改變時，視網(wǎng)膜病變往往已達到損傷不可逆的晚期，且通過其他技術可以更早地檢測到視網(wǎng)膜病變[45]。同時，檢眼鏡檢查醫(yī)患距離較近會增加眼科醫(yī)生暴露的風險，故不推薦檢眼鏡檢查。時域光學相干斷層成像、眼底熒光素血管造影、全視野視網(wǎng)膜電圖、Amsler表、色覺測試、眼電圖等檢測由于敏感性不足，故不作為推薦的篩查方法[23,46]。值得一提的是，全視野視網(wǎng)膜電圖雖不能檢出早期的視網(wǎng)膜病變，但可能有助于判斷黃斑以外的損害[47]。

5治療

CQ和HCQ導致的視網(wǎng)膜病變目前尚無特效的治療方法，因此早期的預防篩查顯得更加重要。停止用藥后，早期的黃斑改變可能具有可逆性，而對于晚期損傷則是不可逆的。對于大部分患者停藥后視網(wǎng)膜病變可趨于穩(wěn)定，但也有部分患者停藥后病變仍有進展的可能，這可能與HQ代謝較緩慢有關[27]。一旦確認視網(wǎng)膜病變發(fā)生，臨床醫(yī)生應考慮及時停止用藥，并根據(jù)視網(wǎng)膜病變的嚴重程度，告知患者進一步視力損害的風險。一般建議CQ和HCQ視網(wǎng)膜病變患者避免過度暴露在陽光下，并攝入足夠的葉黃素和玉米黃質素，從而保護視網(wǎng)膜中央凹的光感受器細胞，然而由于臨床證據(jù)的缺乏，這些建議的實際價值尚不清楚[21]。祖國醫(yī)學對視網(wǎng)膜病變的治療有較為獨到的認識，有研究發(fā)現(xiàn)，白蒺藜水煎液對光感受器細胞具有抗炎、抗氧化作用[48]，復方中藥能夠通過調節(jié)Fas和Fas L的表達抑制IRBP干預下大鼠RPE細胞的凋亡[49]，可能作為CQ和HCQ視網(wǎng)膜病變的潛在治療方法。

6小結

CQ和HCQ對新型冠狀病毒有著確切的抑制作用被推薦用于COVID-19的治療。其引發(fā)的視網(wǎng)膜損害多在長期用藥后發(fā)生，然而由于患者體質不同，對藥物的耐受性也有一定差別，短期應用大劑量藥物能夠顯著提高視網(wǎng)膜損害的風險[22-23]，也有大劑量服用氯喹導致急性中毒性視網(wǎng)膜病變的病案報道[26]。因此，在應用CQ和HCQ治療COVID-19時，要認識此類藥物能夠引起視網(wǎng)膜病變的特征，注意根據(jù)患者的實際情況調整劑量，并對風險較高的患者采用必要的眼科篩查，對存在視網(wǎng)膜或黃斑疾病的患者用藥應相對謹慎。對于CQ、HCQ視網(wǎng)膜毒性的篩查，我們推薦更大范圍的視野分析(10-2、24-2、30-2，視情況而定)和SD-OCT成像，這兩種檢查方法應用廣泛，是目前具有共識性的篩查方法。同時，F(xiàn)AF能夠提供客觀的結構性證據(jù)，mfERG能夠提供客觀的功能性證據(jù)，可用于對視野分析和SD-OCT成像無異常的疑似視網(wǎng)膜損害患者的篩查。應用這些風險篩查方法能夠幫助發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜損害，指導臨床調整用藥劑量。對于出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的患者，必要時需停藥并轉用其他治療藥物，可考慮應用中醫(yī)藥治療控制視網(wǎng)膜病變，將患者發(fā)生視網(wǎng)膜損害的風險降到最低。目前CQ和HCQ治療COVID-19已經(jīng)取得了可喜的治療效果，由于其尚處于臨床研究階段，還未見藥物相關視網(wǎng)膜毒性的報道，其治療過程中發(fā)生中毒性視網(wǎng)膜病變的比例與嚴重程度還有待進一步的研究，在得到確切的研究結果之前，對于CQ和HCQ的應用我們仍需警惕其視網(wǎng)膜毒性。