劉 珊，付 聰，曾 文，劉冠帥，陳 麗

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

1955 年BEDFORD［1］首次報(bào)道了老年患者在全麻非心臟手術(shù)后出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退、認(rèn)知損害等現(xiàn)象。隨后越來越多的研究者對此進(jìn)行的動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究也出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。1988年國際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組［2］正式提出術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）概念。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指患者麻醉、手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力下降、注意力不能集中，嚴(yán)重者出現(xiàn)人格和社會行為改變。目前認(rèn)為多種不同因素與POCD 發(fā)生有關(guān)，包括高齡患者、低學(xué)歷、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前用藥、手術(shù)類型和時(shí)間、麻醉因素等。POCD 往往發(fā)生在接受大手術(shù)后的老年患者中，不僅阻礙患者康復(fù)，而且嚴(yán)重影響其社會適應(yīng)性，給患者及其家人帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明POCD 與手術(shù)、麻醉和患者等因素有關(guān)，更容易受到這三種因素的綜合影響，但其具體機(jī)制尚不清楚。近些年來，在麻醉與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展之間建立可能的關(guān)系越來越引起人們的興趣。因此，探索麻醉對POCD 的影響對臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。

1 流行病學(xué)資料

國內(nèi)外不同研究報(bào)告POCD 發(fā)病率差異很大，可能與缺乏對照組、隨訪期間患者顯著失訪、POCD的評估和診斷沒有正式標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。一項(xiàng)由多個(gè)國家醫(yī)學(xué)研究中心調(diào)查報(bào)告，分析1 218 例年齡60 歲以上的患者在接受非心臟大手術(shù)POCD 發(fā)生情況，結(jié)果顯示術(shù)后1 周時(shí)POCD 發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個(gè)月時(shí)POCD 發(fā)生率為9.9%，均明顯高于健康對照組的發(fā)生率（分別為3.4%和2.8%）［2］。心臟手術(shù)患者POCD 發(fā)病率顯著高于非心臟手術(shù)患者，其中冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后，早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高達(dá)為30%～60%［3］。由此可見老年患者麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)POCD 較為常見，嚴(yán)重危害老年患者身心健康，因此，對POCD 進(jìn)一步研究顯得尤為重要。

2 危險(xiǎn)因素

目前關(guān)于POCD 的發(fā)病原因還不清楚，可能是多種因素相互作用的結(jié)果。而高齡是POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-3］。衰老引起的生理變化會導(dǎo)致人體應(yīng)對與手術(shù)、麻醉和住院相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)的能力降低。一般而言，與侵入性較小、時(shí)間短的手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間長、侵入性大的手術(shù)以及失血量多的手術(shù)發(fā)生POCD 風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是在心臟手術(shù)和骨科手術(shù)，可能與心臟手術(shù)體外循環(huán)及骨科手術(shù)長時(shí)間固定產(chǎn)生微血栓引起的局灶性腦梗死有關(guān)［4-5］。其他常見影響因素有：教育水平低、認(rèn)知功能缺陷、術(shù)前并存疾病、抗膽堿藥、炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛、應(yīng)激性睡眠障礙、住院時(shí)間、睡眠剝奪等。

3 發(fā)病機(jī)制

3.1 神經(jīng)炎癥手術(shù)后創(chuàng)傷、感染可能會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，從而引起多器官功能障礙，神經(jīng)炎癥反應(yīng)可能是其中一種現(xiàn)象，可導(dǎo)致突觸損傷，神經(jīng)元功能障礙和死亡以及神經(jīng)發(fā)生受損。小腦膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞在神經(jīng)炎癥中起關(guān)鍵作用，手術(shù)引起的神經(jīng)炎癥過程中，促炎性細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致抑制的小腦膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨耐淌蔂顟B(tài)，從而通過抑制小腦膠質(zhì)細(xì)胞活化可導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的表達(dá)水平下降，提高大鼠空間學(xué)習(xí)和記憶能力［6］。也有證據(jù)表明，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小腦膠質(zhì)細(xì)胞可以在麻醉和手術(shù)中相互聯(lián)系，從而導(dǎo)致促炎狀態(tài)，引起促炎性細(xì)胞因子TNF-α 和IL-1β 的產(chǎn)生增加，引起神經(jīng)炎癥和神經(jīng)元凋亡。有報(bào)道異氟烷和七氟醚的吸入可導(dǎo)致小鼠認(rèn)知功能障礙，可能與增加海馬和其他中樞神經(jīng)區(qū)炎性細(xì)胞因子如IL-1β，IL-6 和TNF-α 的釋放，并激活核因子κB（NF-κB）信號通路有關(guān)［7］。

3.2 β-淀粉樣蛋白沉積及tau 蛋白磷酸化阿爾茨海默氏?。ˋD）是占大多數(shù)癡呆癥的一種隱匿性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，其特征是整體認(rèn)知能力下降，β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積和高磷酸化tau 蛋白細(xì)絲組成的神經(jīng)纖維纏結(jié)。接受麻醉手術(shù)后會導(dǎo)致Aβ沉積和tau蛋白磷酸化改變，引起認(rèn)知功能障礙，這與AD 患者觀察到的變化一致。最近的研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠腦缺血模型中發(fā)現(xiàn)海馬CA3 區(qū)Aβ 和tau蛋白表達(dá)增加，導(dǎo)致該區(qū)域神經(jīng)元變性和死亡，腦缺血在AD 發(fā)展過程中的關(guān)鍵作用是通過海馬各個(gè)區(qū)域（包括CA3 區(qū)域）的原發(fā)性神經(jīng)退行性變以及隨著再灌注時(shí)間延長而引起的認(rèn)知能力下降［8］。

3.3 氧化應(yīng)激損傷手術(shù)麻醉后促炎性物質(zhì)與抗炎性物質(zhì)失衡產(chǎn)生神經(jīng)炎癥，神經(jīng)炎癥通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）免疫功能，產(chǎn)生大量活性氧（ROS）和活性氮（RNS）自由基，它們具有修飾蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸的能力，而線粒體膜磷脂由于其不飽和脂肪酸含量高而極易受到ROS 或RNS 誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用，導(dǎo)致線粒體受損和細(xì)胞凋亡。在大鼠脛骨骨折實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，在術(shù)后24小時(shí)和術(shù)后7 天時(shí)海馬和前額葉皮層有明顯改變，手術(shù)麻醉導(dǎo)致脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的氧化損傷，破壞抗氧化劑內(nèi)源性防御作用，導(dǎo)致線粒體呼吸功能障礙，降低了腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的水平并誘發(fā)了記憶障礙［9］。

3.4 神經(jīng)遞質(zhì)和突觸的改變突觸由突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜組成，是神經(jīng)元與其他細(xì)胞連接橋梁，突觸的病理變化會中斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)并切斷不同大腦區(qū)域之間的命令執(zhí)行通道。神經(jīng)元中的磷酸化tau 蛋白增加和突觸末端沉積Aβ 斑塊導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)破壞，加上軸突運(yùn)輸受損，引起突觸喪失和神經(jīng)元功能障礙而導(dǎo)致POCD［10］。谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)被認(rèn)為是記憶的基礎(chǔ)，是重要的大腦興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，尤其是在突觸傳遞的長時(shí)程增強(qiáng)（LTP）形成中［11］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要包括兩種谷氨酸受體，代謝型谷氨酸受體（mGluRs）和離子型谷氨酸受體（NMDAR，AMPA 和KAR）［12-13］。當(dāng)腦脊液和細(xì)胞外液谷氨酸含量增加時(shí)，通過刺激谷氨酸受體（尤其是NMDAR）從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，高濃度的Ca2+對線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（mPTP）具有激活作用，伴隨活性氧（ROS）增加，破壞能量平衡導(dǎo)致線粒體功能障礙，并可能隨后誘發(fā)神經(jīng)元興奮性毒性和壞死，導(dǎo)致POCD的發(fā)生［14］。

4 麻醉方式

很多研究都在探討全身麻醉是否是POCD 的危險(xiǎn)因素，常將全身麻醉（GA）與非GA方式進(jìn)行比較。非GA 麻醉方式包括局部浸潤麻醉（RA）、椎管內(nèi)麻醉（SA）、神經(jīng)阻滯麻醉（CA）。EDIPOGLU 等［15］通過比較RA 與GA 對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后認(rèn)知功能影響的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)RA 比GA 能產(chǎn)生更好的神經(jīng)認(rèn)知測試成績，接受GA 的患者皮質(zhì)醇升高、胰島素降低和葡萄糖水平升高，說明POCD 發(fā)生可能與GA 下全膝關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)增加有關(guān)，因此接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者接受RA 可降低POCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但也有一些研究認(rèn)為全身麻醉與非全身麻醉發(fā)生POCD 的概率沒有差異。SILBERT 等［16］通過對100 例老年患者行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，患者被隨機(jī)分配到接受GA 組或SA 組，對術(shù)前、術(shù)后7天和3 個(gè)月進(jìn)行8 項(xiàng)神經(jīng)心理測試，術(shù)后7 天時(shí)，GA 組POCD 發(fā) 生 率 為4.1%，SA 組POCD 發(fā) 生 率 為11.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，GA 組患者POCD 發(fā) 生 率 為6.8%，SA 組POCD 發(fā) 生 率 為19.6%，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該項(xiàng)研究顯示全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相比對POCD 影響沒有明顯差異，可能手術(shù)本身有助于POCD 的發(fā)展。最近一項(xiàng)研究［17］表明，與GA比，SA能有效縮短老年骨科手術(shù)患者的睜眼時(shí)間和語言表達(dá)時(shí)間，對這類患者的短期認(rèn)知功能和精神狀態(tài)影響較小，POCD 的發(fā)生率較低。因此全身麻醉和非全身麻醉對POCD 影響目前還沒有定論，但非全身麻醉恢復(fù)得更快，住院時(shí)間更短，成本更低，是日間手術(shù)不錯(cuò)的選擇。

5 麻醉深度

麻醉深度對認(rèn)知障礙的影響普遍被認(rèn)為是POCD 的潛在危險(xiǎn)因素，不同麻醉深度對腦組織代謝、腦血流量、神經(jīng)遞質(zhì)和炎癥因子的影響不同，增加全麻深度可顯著降低腦代謝率，降低腦血流量，并對腦功能產(chǎn)生不同程度的影響。麻醉深度監(jiān)測一般以腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為標(biāo)準(zhǔn)［18］，有學(xué)者將120 例年齡大于60 歲患者在全憑靜脈麻醉下行腹部手術(shù)，根據(jù)BIS 分為淺麻醉組和深麻醉組，研究結(jié)論表明深麻醉組術(shù)后7 天POCD 發(fā)生率為19.2%，明顯低于淺麻醉組39.6%，麻醉深度對術(shù)后3 個(gè)月POCD 無影響，由此認(rèn)為，全憑靜脈麻醉下深麻醉與淺麻醉相比，深麻醉能減少老年患者腹部手術(shù)術(shù)后短期POCD 的發(fā)生，與抑制術(shù)中炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［19］。深麻醉降低腦代謝明顯，更有利于腦功能的保護(hù)。HOU 等［20］納入66 例在60歲及以上未患有癡呆癥的患者，計(jì)劃進(jìn)行全麻復(fù)合骨神經(jīng)或坐骨神經(jīng)阻滯下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過BIS 監(jiān)測將患者隨機(jī)分為低BIS 組（BIS 值40～50）和高BIS組（BIS值55～65），血流動力學(xué)指標(biāo)和誘導(dǎo)劑量已標(biāo)準(zhǔn)化，所有患者均接受0.3MAC 的七氟醚和TCI 泵輸注丙泊酚靶向控制BIS 值，在術(shù)后第1天，與目標(biāo)BIS 為55～65組相比，目標(biāo)BIS 為40～50組的通過蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）衡量的認(rèn)知能力明顯較低，控制其他相關(guān)因素后，麻醉深度可能會在術(shù)后早期增加POCD發(fā)生率。一項(xiàng)Meta分析比較了接受BIS 監(jiān)測的淺麻醉深度和深麻醉深度的認(rèn)知功能結(jié)果，納入的研究使用了異丙酚或異氟烷，從而得出麻醉深度不會影響POCD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21］。全身麻醉深度與POCD 關(guān)系應(yīng)值得進(jìn)一步研究，術(shù)中監(jiān)測麻醉深度可合理調(diào)整麻醉深度，減少麻醉藥物用量，對預(yù)防、減少POCD發(fā)生有積極作用。

6 麻醉藥物

6.1 丙泊酚丙泊酚（propofol）是目前最常用的靜脈麻醉藥物，具有起效迅速，作用時(shí)間短，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注無蓄積等作用特點(diǎn)。動物實(shí)驗(yàn)方面，CHEN 等［22］用丙泊酚麻醉妊娠中期的大鼠，通過檢測后代大鼠海馬神經(jīng)元以及額葉皮層中NMDA受體表達(dá)以及行為學(xué)測試，研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前丙泊酚暴露會損害后代海馬神經(jīng)元發(fā)育，下調(diào)海馬神經(jīng)元及額葉皮層NMDA 受體數(shù)量，導(dǎo)致后代大鼠的抑郁和焦慮樣行為以及認(rèn)知障礙。海馬組織中有大量的NMDA 和GABA 神經(jīng)元，是學(xué)習(xí)和記憶功能重要結(jié)構(gòu)，而丙泊酚通過作用于海馬神經(jīng)元GABA 受體和NMDA 受體，導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶能力的下降。也有相關(guān)研究認(rèn)為丙泊酚引起的大鼠認(rèn)知功能障礙可能與Tau 的過度磷酸化有關(guān)，后者導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞重新進(jìn)入細(xì)胞周期，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［23］。臨床研究方面，TANG 等［24］比較丙泊酚與七氟醚對體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)與七氟醚相比，在CPB 心臟手術(shù)中使用丙泊酚可以有效地改善術(shù)后認(rèn)知功能，而不增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究中，研究者將60例接受腰椎間盤切除術(shù)的患者隨機(jī)分為七氟醚（SEVO）組或丙泊酚（PROP）組麻醉，研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后第1、6 和42天，POCD 發(fā)生率為48%/60%，18%/20%和17%/11%（SEVO/PROP），各組間無顯著差異，在神經(jīng)心理學(xué)測試中，語義、語言流利性和字母序號測驗(yàn)得分下降最為明顯，在大多數(shù)患者中執(zhí)行功能的認(rèn)知能力下降是暫時(shí)的［25］。而目前比較認(rèn)可的是吸入麻醉七氟烷較靜脈麻醉藥丙泊酚更容易出現(xiàn)POCD，因此對于老年患者選擇丙泊酚麻醉是較為理想的選擇。

6.2 依托咪酯依托咪酯（Etomidate）是一種自1972 年以來在臨床中使用的短效，非巴比妥酸酯類靜脈麻醉劑，由于依托咪酯具有起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，因此適合于對冠心病和心臟儲備較差的患者進(jìn)行麻醉。關(guān)于依托咪酯與POCD關(guān)系研究較少，有研究［26］發(fā)現(xiàn)依托咪酯會導(dǎo)致海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞長期抑制作用和認(rèn)知能力下降。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)靜劑量的依托咪酯注射后立即激活小膠質(zhì)細(xì)胞，創(chuàng)造炎性環(huán)境，可顯著增加A1特異性星形膠質(zhì)細(xì)胞的活性和認(rèn)知功能障礙，這證實(shí)了A1 特異性星形膠質(zhì)細(xì)胞與小膠質(zhì)細(xì)胞在長期突觸抑制和認(rèn)知缺陷發(fā)揮重要作用［27］。臨床研究方面，依托咪酯對老年患者腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生短暫、可逆抑制作用，從而抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少認(rèn)知功能損害，適用于老年患者麻醉誘導(dǎo)［28］。但持續(xù)輸注依托咪酯可對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生長時(shí)間抑制作用，因此較少用于麻醉維持。

6.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床上常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，主要通過直接抑制脊髓背腳傷害性刺激的上傳，以及對中腦下行途經(jīng)延髓頭端內(nèi)側(cè)區(qū)到達(dá)脊髓背角的疼痛控制回路的激活作用，從而消除或緩解痛覺及伴隨的行為心理反應(yīng)。臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥包括芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼。XU 等［29］使用穿梭箱和水迷宮測試來研究Wistar 大鼠的認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)芬太尼治療大鼠的逃逸次數(shù)較活躍，與血管認(rèn)知障礙大鼠模型相比，芬太尼的治療也縮短了學(xué)習(xí)和記憶潛伏期，提示在認(rèn)知功能中起保護(hù)作用。臨床研究方面，LU等［30］比較瑞芬太尼與芬太尼對宮頸癌根治術(shù)后患者POCD 的影響，研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼可在術(shù)后早期喚醒患者，同時(shí)它導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)較小，患者POCD 發(fā)生率較芬太尼組低。ZHANG 等［31］比較芬太尼（F 組）和舒芬太尼（S 組）對老年開放手術(shù)的影響，研究發(fā)現(xiàn)與F 組相比，S 組能更好抑制應(yīng)激反應(yīng)，保持血液動力學(xué)穩(wěn)定，與手術(shù)前一天相比，兩組術(shù)后的蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）得分均明顯降低，術(shù)后1 天，S 組的MoCA 評分明顯高于F 組，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率則明顯低于F組。因此，阿片類鎮(zhèn)痛藥對POCD 的影響仍在不斷探索過程中。

6.4 吸入麻醉藥七氟烷和異氟烷是目前臨床應(yīng)用和研究最多的吸入麻醉藥物，由于它們都具有麻醉效能強(qiáng)和易于控制麻醉深度的優(yōu)點(diǎn)，因此臨床上常作為快通道的麻醉藥物。七氟烷可通過激活老年大鼠海馬中的NOD 樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體，激活的NLRP3 炎性小體通過裂解半胱氨酸蛋白酶-1（caspase-1）調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子（例如IL-1和IL-18）的成熟和釋放，促進(jìn)神經(jīng)炎癥和神經(jīng)毒性，引起認(rèn)知功能障礙，而竹節(jié)參皂苷（ChIV）通過阻斷NLRP3/caspase-1 途徑來減輕七氟烷誘導(dǎo)的神經(jīng)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)毒性，這表明ChIV發(fā)揮了對七氟烷誘導(dǎo)神經(jīng)毒性的神經(jīng)保護(hù)作用［32］。海馬中的tau 蛋白磷酸化有助于異氟烷誘導(dǎo)的阿爾茨海默病小鼠模型的認(rèn)知功能障礙，tau蛋白是阿茲海默病發(fā)病機(jī)制中重要蛋白質(zhì)，tau 蛋白磷酸化可引起認(rèn)知功能下降［33］。通過這些研究表明吸入麻醉藥對認(rèn)知功能障礙的影響可能與神經(jīng)炎癥、磷酸化tau 蛋白有關(guān)，但還需進(jìn)一步研究。臨床研究方面，七氟烷或異氟烷麻醉對認(rèn)知影響常與丙泊酚麻醉做比較，由于各臨床實(shí)驗(yàn)受到手術(shù)大小、認(rèn)知功能評定量表以及術(shù)前基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素不同常導(dǎo)致認(rèn)知功能檢測結(jié)果不同，在實(shí)際工作中需根據(jù)患者具體情況既要達(dá)到麻醉安全又要降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6.5 右美托咪定右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種α2腎上腺素受體激動劑，于1999 年首次獲得FDA 批準(zhǔn)用于臨床，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抑制交感神經(jīng)活性，抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于麻醉和重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。目前研究普遍認(rèn)為圍術(shù)期使用DEX 可明顯改善患者麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD 發(fā)生率，是老年患者麻醉與鎮(zhèn)靜較好的選擇。確切的機(jī)制仍在研究當(dāng)中，可能與DEX 抑制氧化應(yīng)激損傷、抑制炎癥反應(yīng)以及腦保護(hù)作用有關(guān)。CHEN 等［34］研究發(fā)現(xiàn)，DEX 可抑制大鼠海馬炎癥反應(yīng)改善術(shù)后認(rèn)知功能，通過western 印跡及免疫組化分析發(fā)現(xiàn)，低劑量和高劑量右美托咪定麻醉組大鼠海馬中，白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和NF-κB 的表達(dá)水平在術(shù)后第一天顯著低于模型組，且高劑量組的下降更為明顯，提示海馬內(nèi)炎癥反應(yīng)可促進(jìn)POCD 的發(fā)生。麻醉和手術(shù)引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)會在人體中產(chǎn)生大量的氧自由基，影響圍手術(shù)期的線粒體功能，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，右美托咪定可以緩解線粒體膜氧化應(yīng)激可能引起的神經(jīng)元損傷，減輕對線粒體相關(guān)酶系統(tǒng)活性的損害和線粒體呼吸鏈酶復(fù)合物Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ的損害，最終改善患者的POCD［35］。此外，DEX 具有抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡，增加神經(jīng)細(xì)胞存活率，產(chǎn)生腦保護(hù)作用，從而對POCD 發(fā)生起到一定干預(yù)作用［36］。右美托咪定作為麻醉常用藥物，能夠預(yù)防和改善POCD，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

7 麻醉中的病理生理

7.1 過度通氣術(shù)中過度通氣可導(dǎo)致低二氧化碳血癥，使腦血管收縮，降低腦血流量，促進(jìn)認(rèn)知功能發(fā)展，而補(bǔ)充二氧化碳以維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在正常值（34～45 mmHg）可以緩解低氧引起的認(rèn)知障礙［37］。也有相關(guān)研究認(rèn)為POCD 與過度通氣引起的血氧含量過高有關(guān)，血氧含量過高已被證明對許多器官系統(tǒng)具有損害作用，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，其可能與自由基的形成和氧化應(yīng)激有關(guān)，由于神經(jīng)元具有較高的耗氧率和較低的抗氧化防御能力，因此這種氧化應(yīng)激反應(yīng)對大腦具有損害作用［38］。

7.2 低血壓腦血流量（CBF）由不同的代謝因素、化學(xué)因素（PaO2，PaCO2）、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制和自動調(diào)節(jié)控制參與。在生理?xiàng)l件下，平均動脈壓（MAP）從50 mmHg 變?yōu)?50 mmHg，CBF 仍保持恒定。腦缺血、腦損傷、高血壓以及其他病理和藥理因素可能會干擾自動調(diào)節(jié)機(jī)制。在手術(shù)期間采用控制性降壓可減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，有利于更好的進(jìn)行外科手術(shù)操作。使用揮發(fā)性麻醉藥進(jìn)行控制性降壓可能會影響CBF 的自動調(diào)節(jié)機(jī)制，因此降低了手術(shù)過程中腦組織對MAP 改變的耐受性，常導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓發(fā)生，在麻醉和手術(shù)期間由于嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦血流灌注不足，使海馬認(rèn)知功能區(qū)域受到損害。MOMTAZ 等［39］在一項(xiàng)低血壓與認(rèn)知功能關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)低血壓與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)，推測低血壓可能會誘發(fā)腦灌注不足導(dǎo)致認(rèn)知領(lǐng)域缺陷，例如短期記憶、注意力、拼寫和抽象思維能力等。而LANGER 等［40］在非心臟手術(shù)接受全身麻醉的老年患者研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓與術(shù)后認(rèn)知功能障礙或術(shù)后譫妄無關(guān)。因此為了確定術(shù)中低血壓對POCD 發(fā)生的影響，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。

7.3 缺氧大腦是人體耗氧量最大的器官之一，極易受到缺氧的影響，機(jī)體在缺氧的條件下會產(chǎn)生活性氮與活性氧類物質(zhì)，以及線粒體呼吸鏈復(fù)合物功能受損，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)和海馬產(chǎn)生損害，進(jìn)而對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響［41］。也有研究［42］認(rèn)為低壓缺氧大鼠的學(xué)習(xí)和記憶功能受損與乙酰膽堿水平降低和乙酰膽堿酯酶水平增高有關(guān)，而通過乙酰膽堿酯酶抑制劑抑制乙酰膽堿酯酶降低乙酰膽堿水平可以減輕大鼠學(xué)習(xí)和記憶功能障礙。因此，缺氧導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能受損也參與其調(diào)控。

8 展 望

隨著人口老齡化和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年患者獲得手術(shù)的機(jī)會。POCD 作為麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，而且增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至增加患者術(shù)后死亡率，所以預(yù)防和減少POCD 的發(fā)生具有重要意義。多種麻醉因素與POCD 發(fā)生有關(guān)，目前國內(nèi)外相關(guān)研究對于麻醉與POCD 確切關(guān)系尚未完全明了。關(guān)于麻醉引起POCD 的研究主要集中在麻醉方法、麻醉藥物及麻醉術(shù)中管理等方面，但POCD 不是單一因素引起的，這需要臨床和科研人員共同努力，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和臨床研究來尋找POCD 病因和發(fā)病機(jī)制。高齡是POCD 發(fā)病重要危險(xiǎn)因素，麻醉方法、麻醉藥物以及麻醉術(shù)中管理對POCD 的影響也不能忽視。明確麻醉與POCD 的關(guān)系，有助于預(yù)防和減少POCD的發(fā)生，提高老年患者生活質(zhì)量。