張海江, 黃 蓉, 吳 平, 梁 亮

目的：探討同期行硅油取出聯(lián)合外路顯微手術(shù)治療硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離的適應(yīng)證及臨床效果。

方法：回顧性系列病例研究。收集2014-07/2018-07間在我院眼科同期行硅油取出聯(lián)合外路顯微手術(shù)治療的硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離患者21例21眼的臨床資料。分析視網(wǎng)膜脫離的原因、視網(wǎng)膜復(fù)位的效果、視力改善情況以及手術(shù)并發(fā)癥等。

結(jié)果:所有病例手術(shù)后隨訪4～12(平均5.48±1.53)mo；一次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位19眼，手術(shù)成功率90%，其它2眼需再次行內(nèi)路玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)；術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)≥0.4者4眼，0.06～0.3者9眼，≤0.05者8眼，術(shù)后LogMAR視力(1.10±0.58)與術(shù)前(1.66±0.74)相比有差異(t=3.58，P<0.05)。術(shù)后發(fā)生黃斑前膜1眼，繼發(fā)青光眼2眼，并發(fā)性白內(nèi)障5眼，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：對(duì)于增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)≤C1、裂孔位于赤道及以前的硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離可采用同期硅油取出聯(lián)合外路顯微手術(shù)治療，具有操作方便、視網(wǎng)膜復(fù)位率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可減少再次玻璃體切除術(shù)或硅油填充的機(jī)會(huì)。

0 引言

玻璃體切除聯(lián)合硅油填充是治療復(fù)雜性玻璃體視網(wǎng)膜疾病最有效的手段之一[1]，特別是最近幾年國(guó)內(nèi)無(wú)法使用惰性氣體的情況下。但是，部分病例在硅油填充后早期視網(wǎng)膜即表現(xiàn)為脫離狀態(tài)，其主要原因可能為原視網(wǎng)膜裂孔未閉合或遺漏、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變形成(proliferative vitreoretinopathy, PVR)產(chǎn)生新裂孔、硅油填充不足等，處理較為棘手[2]。常規(guī)方式通常為取出硅油后再次行內(nèi)路玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，尋找視網(wǎng)膜脫離的原因、激光光凝裂孔或解除視網(wǎng)膜增殖因素后再次眼內(nèi)硅油填充。另外一種比較簡(jiǎn)單的方法就是在硅油取出的同時(shí)行外路鞏膜扣帶術(shù)，以緩解增殖牽拉和封閉裂孔[3-5]。在手術(shù)顯微鏡下完成鞏膜扣帶術(shù)(即外路顯微手術(shù))治療簡(jiǎn)單裂孔性視網(wǎng)膜脫離已取得滿意效果，報(bào)道也較多[6]。但對(duì)于硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離，選擇外路顯微手術(shù)治療的鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析一組非隨機(jī)連續(xù)硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離經(jīng)外路顯微手術(shù)治療的患者臨床資料，對(duì)術(shù)前評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作、手術(shù)效果及并發(fā)癥等方面進(jìn)行總結(jié)，以探討該手術(shù)方式的適應(yīng)證。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 收集2014-07/2018-07在我院首次行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的患者21例21眼的臨床資料，其中男13例13眼，女8例8眼。年齡18～78(平均50.28±2.36)歲。首次行玻璃體切除術(shù)的病因：裂孔性視網(wǎng)膜脫離13眼(其中合并玻璃體積血5眼、巨大裂孔2眼、人工晶狀體眼3眼、黃斑裂孔或后極部裂孔4眼)，牽拉性視網(wǎng)膜脫離1眼，外傷性視網(wǎng)膜脫離1眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并玻璃體積血4眼，急性視網(wǎng)膜壞死綜合征1眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變1眼。首次手術(shù)均為23G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)，術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化8眼。再次術(shù)前常規(guī)檢查患眼遠(yuǎn)視力和最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；裂隙燈顯微鏡檢查眼前段，使用全視網(wǎng)膜鏡和三面鏡檢查眼底，詳細(xì)繪制眼底病變圖并定位裂孔位置。必要時(shí)行眼B超檢查了解有無(wú)合并脈絡(luò)膜脫離。再次手術(shù)前BCVA檢查：光感3眼，手動(dòng)3眼，指數(shù)4眼，0.02～0.05 者1眼，0.06～0.3 者10眼，>0.3者0眼；眼壓為8～21(平均13.5±1.78)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。再次手術(shù)前檢查明確有裂孔的12眼，每例病例裂孔數(shù)為1～3(平均1.12±0.42)個(gè)，大小為0.2～1.5DD，且裂孔均位于視網(wǎng)膜赤道部及以前。有可疑裂孔的4眼，未見明顯裂孔5眼。視網(wǎng)膜脫離的特點(diǎn)：所有視網(wǎng)膜脫離均表現(xiàn)為下方視網(wǎng)膜淺脫離，2眼伴有鼻側(cè)視網(wǎng)膜局限性脫離，3眼合并有顳側(cè)視網(wǎng)膜局限性脫離。PVR分級(jí)：A級(jí)9眼，B級(jí)7眼，C1級(jí)5眼。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：僅完成一次玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)，且未行鞏膜扣帶術(shù)，手術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：裂孔位于視網(wǎng)膜后極部或黃斑裂孔；PVR≥C2或視網(wǎng)膜前膜增生嚴(yán)重；屈光間質(zhì)不清；首次玻璃體手術(shù)已行大范圍視網(wǎng)膜切開、切除。所有研究對(duì)象均在手術(shù)前簽署由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者手術(shù)知情同意書。

1.2方法 手術(shù)均為同一位醫(yī)師行硅油取出同時(shí)聯(lián)合外路顯微視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，再次手術(shù)一般選擇在首次手術(shù)后1～1.5mo。在球后加球周麻醉后，首先在手術(shù)顯微鏡下根據(jù)患眼視網(wǎng)膜脫離情況及裂孔位置預(yù)置硅膠塊縫線；然后作兩個(gè)角膜緣后4mm鞏膜穿刺孔，常規(guī)取出硅油；顯微鏡下經(jīng)鞏膜外頂壓探查裂孔并冷凝裂孔及變性區(qū)；放入硅膠塊(276#，寬度5～7mm)并結(jié)扎預(yù)置縫線，核實(shí)裂孔位置，必要時(shí)調(diào)整縫線及硅膠塊大小和位置；最后常規(guī)行氣液交換3次，采用消毒空氣維持眼壓。對(duì)于裂孔較多、下方視網(wǎng)膜裂孔或存在前部PVR者聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)(240#，寬度2.5mm)。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)行結(jié)膜下注射2.5mg地塞米松，術(shù)后全身給予地塞米松10mg靜脈滴注3～5d，局部加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素眼藥水點(diǎn)眼。術(shù)后根據(jù)裂孔位置保持體位，始終使裂孔位于最高位，使氣體持續(xù)有效頂壓裂孔。隨訪觀察4～12(平均5.48±1.53)mo。記錄術(shù)后BCVA、眼壓、裂孔位置及閉合情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況等。以視網(wǎng)膜裂孔封閉和視網(wǎng)膜解剖復(fù)位為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力，其中光感轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力2.6，手動(dòng)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力2.3，指數(shù)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力1.85。

2 結(jié)果

2.1硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離的原因 原裂孔未愈合或裂孔再次開放3眼，遺漏裂孔未處理的3眼，出現(xiàn)新裂孔15眼(術(shù)后PVR發(fā)展造成牽拉、形成新裂孔11眼，視網(wǎng)膜激光光凝區(qū)域出現(xiàn)新裂孔4眼)。

2.2再次手術(shù)中情況 鞏膜外環(huán)扎合并硅膠墊壓15眼，單純硅膠墊壓6眼，同時(shí)合并剝膜2眼。所有病例的視網(wǎng)膜裂孔均在顯微鏡下尋找，并經(jīng)鞏膜外行視網(wǎng)膜冷凝，術(shù)畢行氣液交換，眼內(nèi)空氣填充。

2.3手術(shù)效果 以末次復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)，一次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位19眼，手術(shù)成功率90%。在失敗的2眼病例中有1眼再次行內(nèi)路玻璃體手術(shù)，并行剝離視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜切開、切除后再次填充硅油；另外1眼為術(shù)后黃斑裂孔形成，需行內(nèi)界膜填塞、再次硅油填充。手術(shù)后BCVA≥0.4者4眼，0.06～0.3者9眼，≤0.05者8眼，轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力(1.10±0.58)與術(shù)前(1.66±0.74)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.58，P<0.05)。

2.4術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中因角膜上皮水腫影響觀察眼底刮角膜上皮3眼，術(shù)后繼發(fā)黃斑前膜1眼。術(shù)后5眼白內(nèi)障加重，Ⅱ期均給予白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后2眼繼發(fā)青光眼，給予降眼壓藥物控制。

3 討論

硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離是玻璃體切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，但并不少見[7]。硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離往往表現(xiàn)為下方視網(wǎng)膜局限性隆起，分析其原因主要是硅油為疏水性物質(zhì)，且比重比水輕，患者體位不可能始終面向下或頭低位，因而硅油對(duì)下方視網(wǎng)膜頂壓力度相對(duì)不夠充分。只要是原有裂孔未閉合或出現(xiàn)新裂孔，視網(wǎng)膜下液就很容易經(jīng)裂孔沉積在下方視網(wǎng)膜下。另外同樣由于重力作用，手術(shù)后的炎癥細(xì)胞和色素細(xì)胞容易沉積在玻璃體腔下方，促使下方視網(wǎng)膜更容易發(fā)生PVR，進(jìn)而導(dǎo)致下方視網(wǎng)膜無(wú)法復(fù)位[8]。因此，有效封閉裂孔和解決PVR是治療硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)關(guān)鍵因素。針對(duì)其治療，多采用再次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合填充硅油治療，以提高手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率。但再次玻璃體手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在較多并發(fā)癥或再次硅油取出等問(wèn)題，且費(fèi)用較高，往往患者難以接受。故臨床上對(duì)于視網(wǎng)膜PVR較輕或不明顯、裂孔偏前的患者可考慮行鞏膜扣帶術(shù)。鞏膜外環(huán)扎術(shù)可以有效的松解局部范圍視網(wǎng)膜的牽拉,鞏膜外加壓所形成的嵴能夠很好地封閉視網(wǎng)膜裂孔，因此即使視網(wǎng)膜下液不處理，也可自行吸收[3,9]。

外路顯微手術(shù)區(qū)別于間接眼底鏡下外路手術(shù)，即在手術(shù)顯微鏡下完成鞏膜外環(huán)扎、墊壓、放液等手術(shù)步驟。其優(yōu)點(diǎn)主要在于顯微鏡下觀察視網(wǎng)膜為正像、且放大倍率高，容易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜赤道部及以前(包括玻璃體基底部和睫狀體平坦部)任何細(xì)微病變[10]。在本手術(shù)過(guò)程中通過(guò)詳細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜，新發(fā)現(xiàn)裂孔15眼20個(gè)，核實(shí)可疑裂孔4眼5個(gè)，其中4眼是視網(wǎng)膜激光光凝象限針尖樣裂孔。此外，在硅油取出術(shù)后即可進(jìn)行裂孔尋找和封閉(冷凝)，手術(shù)過(guò)程連續(xù)，不需要來(lái)回配戴間接眼底鏡。同時(shí)，顯微鏡下可清晰觀察視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)冷凝的程度，相對(duì)容易的核實(shí)或調(diào)整視網(wǎng)膜裂孔在墊壓嵴上的位置，這都有利于提高手術(shù)的成功率。本組研究結(jié)果表明，對(duì)于硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離可選擇部分病例在硅油取出的同時(shí)采用外路顯微手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位。手術(shù)體會(huì)主要有：(1)術(shù)前需要仔細(xì)檢查眼底，評(píng)估外路手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。外路顯微手術(shù)僅僅只適合于PVR≤C1、裂孔偏前、無(wú)明顯視網(wǎng)膜前膜增生的病例。(2)術(shù)中需在手術(shù)顯微鏡下，反復(fù)頂壓并仔細(xì)檢查視網(wǎng)膜周邊部，尋找視網(wǎng)膜再次脫離的原因、避免遺漏視網(wǎng)膜裂孔，特別是對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞或糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病例。在本研究中有3眼原發(fā)病為視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴玻璃體積血、1眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)谑状尾Ａw切除、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，再次手術(shù)中探查失敗原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜光凝區(qū)出現(xiàn)針尖樣裂孔。這可能與該區(qū)域視網(wǎng)膜長(zhǎng)期供血不足，導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄、萎縮，激光光凝容易產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔有關(guān)。(3)對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，原則上要盡早行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。本研究考慮到首次玻璃體手術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔或變性區(qū)在經(jīng)激光或冷凝治療后2～3wk才能形成牢固的粘連[4]，4wk左右眼內(nèi)炎癥才能處于相對(duì)安靜狀態(tài)，故我們對(duì)于硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離的患者一般選擇在首次手術(shù)后4～6wk進(jìn)行。主要原因在于手術(shù)越推遲，PVR的發(fā)展可能越重、視網(wǎng)膜脫離的范圍越大，患者視功能的恢復(fù)越差。

因此，選擇未合并廣泛前部和(或)后部PVR、裂孔位于赤道或周邊部的硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離的病例，在早期硅油取出的同時(shí)采用外路顯微手術(shù)，通過(guò)顯微鏡下有效冷凝和墊壓裂孔使視網(wǎng)膜復(fù)位，可以獲得較高的手術(shù)成功率，從而避免再次玻璃體手術(shù)、硅油填充及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，我們的研究也有不足，主要在于這是一項(xiàng)回顧性病例研究，僅僅提示外路顯微手術(shù)治療硅油填充眼視網(wǎng)膜脫離可行可靠，但沒(méi)有在手術(shù)時(shí)間、視網(wǎng)膜復(fù)位率、術(shù)后并發(fā)癥等方面與常規(guī)間接眼底鏡下手術(shù)進(jìn)行比較，這還需要下一步開展隨機(jī)對(duì)照研究。