●謝莉

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的新形勢(shì)

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)定位和要求發(fā)生改變

為切實(shí)解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，新一輪醫(yī)改提出要在建立健全公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上根本減輕病人負(fù)擔(dān)，逐漸引導(dǎo)公立醫(yī)院從趨利性向公益性轉(zhuǎn)變。2015年3月衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》中對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析內(nèi)容提出了具體要求，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出要加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革、績(jī)效改革。黨的十九大報(bào)告將深化醫(yī)療體制改革納入健康中國戰(zhàn)略，同時(shí)也對(duì)醫(yī)改提出了更具體的要求?？梢?，當(dāng)前政策和背景均在逐漸引導(dǎo)公立醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化、規(guī)范化管理轉(zhuǎn)變。在醫(yī)保控費(fèi)、分級(jí)診療、藥品零差率的政策背景下，公立醫(yī)院必須摒棄過去對(duì)政府的依賴，加強(qiáng)內(nèi)部管理與提升，將“以病人為中心”作為立院之本，不斷改善服務(wù)流程、提升服務(wù)品質(zhì)，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高成本管控水平，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同步增長(zhǎng)。

（二）醫(yī)保支付方式發(fā)生變革

作為當(dāng)前熱門的支付方式之一，DRGs（疾?。┰\斷相關(guān)分類依據(jù)患者個(gè)體特征、資源消耗情況、疾病嚴(yán)重程度、治療方式等若干個(gè)指標(biāo)將病人納入500～600個(gè)診斷組別，按照病人所在的組別進(jìn)行付費(fèi)并由此決定給予醫(yī)院的補(bǔ)償。在此付費(fèi)方式下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)向公立醫(yī)院轉(zhuǎn)移，公立醫(yī)院必須嚴(yán)格規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，因病施治，才能增加病種收益。目前，DRGs支付方式已在我國30個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，2020年1月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》，《通知》中明確衛(wèi)健委已修訂形成224個(gè)病種臨床路徑（2019版），這也意味著DRGs支付制度的基本框架正在逐步形成。在此背景下，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式勢(shì)必會(huì)受到強(qiáng)烈沖擊，而如何在“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的辦法下優(yōu)化運(yùn)營流程、合理控費(fèi)，不斷提升其在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力，將成為公立醫(yī)院面臨的新難題。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理體系不健全

首先，預(yù)算管理工作并未真正實(shí)現(xiàn)全員參與。由于預(yù)算管理崗位設(shè)置不健全，相關(guān)工作多由財(cái)務(wù)人員全權(quán)包辦，業(yè)務(wù)科室的參與程度較弱，這就使得預(yù)算的編報(bào)、下達(dá)、控制等工作科學(xué)性降低，最終難以有效發(fā)揮全面預(yù)算在財(cái)務(wù)管理中的作用。其次，預(yù)算編制方法不科學(xué)。目前，我國大部分公立醫(yī)院多以上年度預(yù)算情況為基礎(chǔ)并結(jié)合上級(jí)部門要求編制本年預(yù)算，這種做法顯然缺乏科學(xué)性。最后，預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性。預(yù)算管理流于形式，預(yù)算執(zhí)行過程中的監(jiān)督及執(zhí)行結(jié)果的分析和考評(píng)等工作未有效落實(shí)，預(yù)算數(shù)的調(diào)整過于隨意，缺乏科學(xué)、動(dòng)態(tài)的預(yù)算調(diào)控機(jī)制。

（二）成本管理措施不力

新醫(yī)改下，成本管理不再僅僅是公立醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)問題，而是培育醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的有力措施。目前，部分公立醫(yī)院在成本管理工作上意識(shí)較弱，缺乏主人翁精神，成本管理制度不健全、成本分配標(biāo)準(zhǔn)模糊、成本核算方法不科學(xué)，使得成本歸集不精確，成本管理工作僅僅流于形式。同時(shí)，由于部分公立醫(yī)院的內(nèi)控制度薄弱，上級(jí)部門對(duì)成本管理監(jiān)管不力，加之成本管理信息系統(tǒng)不完善，成本管理工作效率低下，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)科室日常運(yùn)營存在的漏洞，最終導(dǎo)致成本歸集錯(cuò)誤或成本浪費(fèi)，嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和可持續(xù)發(fā)展④。

（三）財(cái)務(wù)人員綜合素養(yǎng)亟待提高

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院成長(zhǎng)模式已由傳統(tǒng)的依靠高要素投入、床位擴(kuò)張，以門急診人次、出院患者人次和治療例數(shù)拉動(dòng)業(yè)務(wù)收入的外延式發(fā)展模式向權(quán)衡公益性與盈利性、減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)、優(yōu)化服務(wù)流程的內(nèi)涵式發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，這無疑對(duì)財(cái)務(wù)人員提出了更細(xì)致、更嚴(yán)格的工作要求。這意味著財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)必須實(shí)現(xiàn)由以核算為中心向重管理、重價(jià)值的根本轉(zhuǎn)變。此外，由于醫(yī)保支付方式的變革，公立醫(yī)院的盈利空間大大縮小，這就要求醫(yī)院必須重塑財(cái)務(wù)管理新理念，重視財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)提升與技能培養(yǎng)。然而，公立醫(yī)院“重業(yè)務(wù)”而“輕管理”的現(xiàn)象非常普遍，財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)投入力度嚴(yán)重不足，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)無法及時(shí)更新，且部分財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)難以與其職務(wù)相匹配，最終導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作效率低下。同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)班子缺乏年輕血液，財(cái)務(wù)管理工作無法實(shí)現(xiàn)與新時(shí)代步調(diào)一致的創(chuàng)新與飛躍。

（四）財(cái)務(wù)分析不夠全面

隨著醫(yī)保支付方式的變革，新環(huán)境對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更精細(xì)的要求，而財(cái)務(wù)分析報(bào)告是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成果的客觀反映，是全面預(yù)測(cè)、統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展的基礎(chǔ)。目前，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行的財(cái)務(wù)分析多基于醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表，就報(bào)表上的數(shù)字、指標(biāo)等對(duì)醫(yī)院的資金狀況得出一般性的結(jié)論。然而，在業(yè)財(cái)融合背景下，這樣淺顯的結(jié)論無法對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到實(shí)質(zhì)性作用，也無法為領(lǐng)導(dǎo)者作出經(jīng)營決策提供真正有價(jià)值的信息。而由于存在流動(dòng)性成本、利率風(fēng)險(xiǎn)成本等表外成本，僅依靠表內(nèi)數(shù)據(jù)“就數(shù)論數(shù)”作出財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)過于片面。同時(shí)，由于財(cái)務(wù)人員整體綜合素質(zhì)不高，前瞻性和戰(zhàn)略性思維能力欠缺，無法將財(cái)務(wù)分析與醫(yī)院業(yè)務(wù)深度結(jié)合，更無法提出有針對(duì)性的解決方案，難以應(yīng)對(duì)新時(shí)代下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的困境。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要點(diǎn)

（一）全面落實(shí)預(yù)算管理

首先，倡導(dǎo)實(shí)施全員預(yù)算管理模式。預(yù)算管理的全過程包括預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、調(diào)整等工作，應(yīng)要求業(yè)務(wù)科室、行政科室等部門全面參與。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視預(yù)算管理知識(shí)方面的培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)當(dāng)包括財(cái)務(wù)人員、各業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管理員、行政人員、院領(lǐng)導(dǎo)等。其次，優(yōu)化預(yù)算編報(bào)流程。公立醫(yī)院可將信息技術(shù)作為預(yù)算編報(bào)的基礎(chǔ)平臺(tái)，以數(shù)學(xué)模型為工具并實(shí)施層級(jí)編報(bào)，提高預(yù)算管理的科學(xué)性。其中，以信息技術(shù)作為基礎(chǔ)編報(bào)平臺(tái)指的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、執(zhí)行進(jìn)度、考核指標(biāo)等預(yù)算管理所需的信息均由電子信息技術(shù)進(jìn)行存儲(chǔ)和反饋，各科室根據(jù)信息平臺(tái)及時(shí)知悉本科室的預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度并適時(shí)調(diào)整，各平臺(tái)系統(tǒng)互聯(lián)互通、適配聯(lián)動(dòng)。實(shí)施層級(jí)編報(bào)指的是逐級(jí)建立以班（組）預(yù)算、責(zé)任中心預(yù)算、醫(yī)院預(yù)算為要素的預(yù)算體系，醫(yī)院預(yù)算應(yīng)當(dāng)逐級(jí)匯總，不同級(jí)預(yù)算間應(yīng)建立循環(huán)聯(lián)動(dòng)、互檢互核的有機(jī)聯(lián)系。以數(shù)學(xué)模型為工具指的是利用電子信息技術(shù)建立功能全面、科學(xué)高效、具有高兼容性和可擴(kuò)展性的數(shù)學(xué)模型，利用該模型全維度開展預(yù)算監(jiān)控、差錯(cuò)報(bào)告、績(jī)效考核等工作。最后，強(qiáng)化預(yù)算的剛性約束。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐漸完善工作制度、責(zé)任制度等科學(xué)有效的預(yù)算管理體系并全面執(zhí)行，為全面落實(shí)預(yù)算管理提供制度保障。

（二）切實(shí)加強(qiáng)成本管理

為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，領(lǐng)導(dǎo)層必須牢固樹立成本效益理念，建立健全成本管理體系。在新醫(yī)改的政策背景下，成本核算必須以分級(jí)核算為準(zhǔn)則，既要落實(shí)反映醫(yī)院整體成本效益的院級(jí)核算，也要加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門的成本控制與監(jiān)管，及時(shí)知悉各科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營現(xiàn)狀。同時(shí)，成本核算必須堅(jiān)持全覆蓋原則，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)成本、銷售成本、加工成本、項(xiàng)目成本等。此外，成本管理制度的順推依賴于完善的內(nèi)控制度，公立醫(yī)院應(yīng)建立健全科學(xué)有效的監(jiān)督管理機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正成本管理過程中的漏洞，并根據(jù)結(jié)果對(duì)成本管理制度進(jìn)行修訂。例如，控制醫(yī)療物資消耗、提高診療設(shè)備利用率、壓縮不合理管理費(fèi)用等，按照醫(yī)改規(guī)范將藥占比、耗占比等考核指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)，提升公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

（三）加強(qiáng)高素質(zhì)財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)

在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)中，復(fù)合型人才梯隊(duì)建設(shè)是適應(yīng)新醫(yī)改下財(cái)務(wù)管理要求的必要途徑。公立醫(yī)院應(yīng)綜合考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、組織架構(gòu)、經(jīng)營現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)、人才戰(zhàn)略等因素，結(jié)合新財(cái)務(wù)管理需求，定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)計(jì)知識(shí)培訓(xùn)，逐步培養(yǎng)一批懂業(yè)務(wù)、精管理、善謀劃、與時(shí)俱進(jìn)的復(fù)合型財(cái)務(wù)精英，為醫(yī)院的經(jīng)營決策、風(fēng)險(xiǎn)控制、戰(zhàn)略規(guī)劃等進(jìn)一步提供寶貴意見。

全面落實(shí)財(cái)務(wù)輪崗制度是加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督與控制、防范舞弊風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。定期進(jìn)行崗位輪換能幫助財(cái)務(wù)人員釋放精神壓力、舒緩倦怠情緒，工作內(nèi)容、工作環(huán)境的變換有利于其創(chuàng)新工作方法、減少錯(cuò)誤。同時(shí)，輪崗制度有利于財(cái)務(wù)人員不斷提高知識(shí)更新和環(huán)境適應(yīng)能力，財(cái)務(wù)人員之間及時(shí)交流工作經(jīng)驗(yàn)和工作方法，可進(jìn)一步激發(fā)其創(chuàng)新思維和學(xué)習(xí)熱情。此外，年輕員工的加入可以為財(cái)務(wù)管理工作注入新鮮的血液，應(yīng)不斷挖掘其潛能并加強(qiáng)培養(yǎng)和儲(chǔ)備，讓年輕員工及時(shí)對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)模式和財(cái)務(wù)管理方向進(jìn)行全面知悉，提升年輕員工的綜合能力。此外，應(yīng)持續(xù)深化公立醫(yī)院績(jī)效改革，將財(cái)務(wù)人員的待遇與財(cái)務(wù)管理工作成效掛鉤，以此鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員不斷向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型。為迎接新形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)人員必須從現(xiàn)有的機(jī)械的財(cái)務(wù)工作中跳脫出來，將全局性、戰(zhàn)略性、管理型思維融入財(cái)務(wù)工作中，逐漸實(shí)現(xiàn)由單一財(cái)務(wù)向業(yè)財(cái)融合、戰(zhàn)略管理的方向轉(zhuǎn)變，全面提供經(jīng)營決策所需的預(yù)算管理、成本控制、績(jī)效分配等數(shù)據(jù)。

（四）提升財(cái)務(wù)分析能力

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析應(yīng)從微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，統(tǒng)籌考慮內(nèi)外部環(huán)境信息，對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、財(cái)務(wù)關(guān)系的有效性、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的可控性等信息進(jìn)行深刻剖析。為實(shí)現(xiàn)全面的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)評(píng)價(jià)，財(cái)務(wù)人員應(yīng)建立健全以業(yè)務(wù)質(zhì)量控制、成本管理、投資決策、收支結(jié)余變動(dòng)等要素為核心的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，通過對(duì)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)、償債能力指標(biāo)、變現(xiàn)能力指標(biāo)、病人費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)、管理指標(biāo)等關(guān)鍵指標(biāo)的分析，深挖公立醫(yī)院在運(yùn)營管理過程存在的問題，掌握公立醫(yī)院在新形勢(shì)下的變化規(guī)律，及時(shí)提出科學(xué)有效的應(yīng)對(duì)策略。在財(cái)務(wù)分析方法上，財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)綜合運(yùn)用平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）、目標(biāo)管理法（MBO）、SMART管理法等評(píng)價(jià)工具，同時(shí)將非會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)作為重要分析對(duì)象，結(jié)合新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展、內(nèi)控建設(shè)、人才引進(jìn)等進(jìn)行全面分析。