王永波，趙雁之，高 揚(yáng)，錢筱英

0 引言

淚小管阻塞是淚道阻塞性疾病中常見的類型，僅次于鼻淚管阻塞，且往往合并其他淚道部位的阻塞，有文獻(xiàn)報(bào)道其約占淚道疾病的17.9%[1]。在治療方面，常用的方法有淚小管探通聯(lián)合置管術(shù)、淚道內(nèi)窺鏡下激光環(huán)鉆聯(lián)合置管術(shù)、結(jié)膜鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚小管淚囊吻合聯(lián)合引流管置入術(shù)等，由于淚小管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以上治療方法雖有一定的療效，但遠(yuǎn)不及遠(yuǎn)端淚小管阻塞及鼻淚管阻塞的治療效果。所以，淚小管阻塞在治療方面，目前仍較棘手。本研究采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚小管開放聯(lián)合引流管置入治療近端淚小管阻塞，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2016-06/2018-06在我院確診為近端淚小管阻塞的患者52例61眼，其中男2例2眼，女50例59眼，年齡33～78(平均43±12)歲，阻塞時(shí)間6～120(平均20.2±3.6)mo。上下淚小管均阻塞者29例31眼，單純下淚小管阻塞者23例30眼，均存在長期溢淚史，其中2眼12mo前在外院診斷為下淚管阻塞，行淚道激光聯(lián)合置管治療，取管后再阻塞9mo。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查，無鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻腔腫瘤；(2)術(shù)前行眼眶CT檢查，無眶骨骨折、淚囊腫物、結(jié)石及鼻部腦膜腦膨出等；(3)術(shù)前行淚道沖洗探通，無淚小管膜性阻塞；(4)術(shù)前行淚道沖洗，下淚小點(diǎn)沖洗原路反流，或同時(shí)存在上淚小點(diǎn)沖洗原路反流；行淚道探通時(shí)，探針可觸及軟性組織，但無法觸及骨性組織；(5)淚小管阻塞位置距淚小點(diǎn)>6.5mm。排除先天性淚小管缺失、淚小管完全阻塞、淚小管腫瘤及淚小管阻塞位置距淚小點(diǎn)<6.5mm者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者或其家屬術(shù)前均同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均在神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口、淚小管開放聯(lián)合引流管置入術(shù)。

1.2.1.1改良鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)以1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片混合液行中鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)及鼻腔外側(cè)壁黏骨膜2%利多卡因(加1∶100000腎上腺素注射液)麻醉。首先，根據(jù)橫斷位、冠狀位CT圖片及淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影，確定淚囊的基本位置。在鼻腔外側(cè)壁，以鉤突為后界，自中鼻甲腋前上起，以15號(hào)手術(shù)圓刀片切開鼻腔外側(cè)壁黏骨膜,用帶吸引器的骨膜剝離子沿上頜骨向眶內(nèi)后剝離鼻黏膜，暴露淚頜線、半月裂，必要時(shí)開放前組篩竇。用咬骨鉗咬除部分淚骨及上頜骨額突，形成一大小約10mm×12mm骨窗，骨窗高度以淚道探針從下淚小點(diǎn)、淚小管探入淚總管后，淚總管投影位于骨窗內(nèi)為宜。用磨鉆將上頜骨額突邊緣骨質(zhì)磨光滑，充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁及頂壁。切割器切除剝離的鼻黏膜，留取的高度以不高于中鼻甲為宜。3.2mm角膜穿刺刀，自淚囊內(nèi)側(cè)壁緊靠上頜骨額突骨緣處做一縱形行全層切口，兩端用組織剪垂直剪開，長度上至淚總管水平以上，以能充分暴露淚總管位置為宜，下至鼻淚管開口，將淚囊瓣下瓣邊緣用明膠海綿壓入半月裂或前組篩竇方向，與其內(nèi)的黏膜相對(duì)和，淚囊瓣與鼻黏膜瓣之間隔以明膠海綿。

1.2.1.2淚小管開放聯(lián)合引流管置入術(shù)淚囊瓣制作完成后，用8號(hào)淚道探針自下淚小點(diǎn)探入淚小管，并稍用力頂起阻塞端淚小管，使得正常段淚小管管壁最大限度貼近淚囊壁，鼻內(nèi)鏡下在淚囊壁隆起最高處，用剝離子輕觸隆起處，可以觸及淚道探針縱軸，3.2mm角膜刀沿探針縱軸方向切開淚囊壁及正常段淚小管管壁，暴露探針，并充分開放正常段淚小管，將開放的淚小管壁向兩側(cè)鋪開，術(shù)中可見開放的淚小管內(nèi)壁光滑；上淚小管開放步驟同下淚小管。從上下淚小點(diǎn)注入慶大霉素、地塞米松混合液的生理鹽水，確認(rèn)淚小管通暢后，取淚道引流管(型號(hào)Fr2)，兩端分別從上下淚小點(diǎn)、淚小管順行置入，兩端在鼻腔內(nèi)打結(jié)，調(diào)整上下淚小點(diǎn)處的引流管，使其處于適當(dāng)?shù)乃删o度，淚小管內(nèi)及造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2術(shù)后處理及隨訪術(shù)后酌情使用止血藥物減少或預(yù)防出血，根據(jù)情況全身可給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg靜脈滴注3d，減輕術(shù)后淚道系統(tǒng)反應(yīng)；術(shù)后第1d開始，采用賽洛唑啉噴劑噴鼻，2次/d，氟米龍眼液(0.1%)點(diǎn)術(shù)眼，2次/d。術(shù)后 3wk內(nèi)禁止擤鼻。術(shù)后2wk，用配有慶大霉素、地塞米松混合液的生理鹽水沖洗淚道，然后于淚小管內(nèi)、淚囊造口區(qū)注入妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后1、2mo，鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血塊、分泌物及引流管周圍增生肉芽組織。所有患者均于術(shù)后2～3mo拔管，拔管前行淚道沖洗，拔管后淚小管內(nèi)、淚囊造口處再次注入妥布霉素地塞米松眼膏。隨后每月復(fù)查鼻腔并沖洗淚道1次。隨訪 6～12(平均7.3±2.2)mo，觀察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：無淚溢癥狀，沖洗淚道通暢；(2)好轉(zhuǎn)：淚溢癥狀改善，沖洗淚道通暢，但有部分反流，無分泌物；(3)無效：溢淚癥狀無緩解，淚道沖洗不通。治愈和好轉(zhuǎn)視為有效，總有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效本研究納入患者52例61眼鼻內(nèi)鏡下淚小管阻塞全部開放，術(shù)中淚小管再通61眼(100%)。拔管后末次隨訪，52眼治愈(85%)，5眼好轉(zhuǎn)(8%)，4眼無效(7%)，總有效率93%。其中，術(shù)后2mo后拔管時(shí)12眼引流管邊緣有肉芽組織增生，摘除肉芽組織后，淚小管內(nèi)及淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏，處理后均未再發(fā)造口處肉芽組織。

2.2并發(fā)癥情況本組患者術(shù)中出血8眼，主要為骨窗相對(duì)較大、較高(高于淚總管水平)，損傷篩前動(dòng)脈分支所致，通過壓迫止血或電凝止血均得到有效控制；術(shù)后眼瞼水腫4眼，表現(xiàn)為眼瞼青紫腫脹，可能與手術(shù)時(shí)間相對(duì)長有關(guān)，給予對(duì)癥處理，1wk后青紫腫脹基本消退。本組患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

淚小管阻塞是臨床常見的淚道阻塞性疾病，治療頗為棘手，尤其是近端淚小管阻塞。治療仍然以手術(shù)為主，目前較普遍的治療方法為淚道激光聯(lián)合置管術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)及內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合(dacryocystorhinostomy，DCR)聯(lián)合淚小管環(huán)鉆術(shù)。激光是一種微創(chuàng)的治療方法[2-3]，可以同時(shí)置入硅膠管，易為患者接受，但1a內(nèi)有效率為43%～84%，遠(yuǎn)期可能會(huì)更低；而球囊擴(kuò)張術(shù)，有研究經(jīng)過36mo的隨訪發(fā)現(xiàn)，有效率為57.1%[4]；內(nèi)窺鏡下DCR聯(lián)合淚小管環(huán)鉆術(shù)由Haefliger等[5]提出，同時(shí)聯(lián)合置入硅膠管，術(shù)后6mo拔管，治療淚小管阻塞成功率達(dá)76%～80.6%[6]。

本研究采用鼻內(nèi)鏡下淚小管開放聯(lián)合引流管置入術(shù)治療近端淚小管阻塞總有效率為93%，較其他手術(shù)方式成功率高，可能原因?yàn)槠渌中g(shù)方式主要為疏通阻塞段淚小管，或同時(shí)聯(lián)合置管，但在疏通過程中容易發(fā)生淚小管熱損傷和機(jī)械性損傷，常常導(dǎo)致淚小管粘連閉鎖，淚道硅膠管的長期放置也會(huì)造成開口周圍肉芽組織增生，拔管后淚管易粘連閉鎖[7]；而鼻內(nèi)鏡下淚小管開放術(shù)采取避開阻塞段淚小管，開放正常段淚小管，既不會(huì)對(duì)淚小管造成熱損傷，也沒有造成機(jī)械性損傷，同時(shí)置入引流管，根據(jù)正常段淚小管管壁黏膜與正常淚囊內(nèi)壁黏膜之間組織上皮化時(shí)間，及時(shí)取出引流管。也有學(xué)者避開淚小管，采用結(jié)膜囊淚囊吻合術(shù)治療淚小管阻塞[8]，總體成功率高達(dá)95%。我們總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，分析手術(shù)成功率高的原因主要有三個(gè)方面：(1)手術(shù)方式的改進(jìn)；(2)合理掌握引流管拔除時(shí)間；(3)引流管拔除后的有效處理。

3.1手術(shù)方式的改進(jìn)

3.1.1淚囊鼻腔造口術(shù)中鼻黏膜瓣及淚囊瓣處理方式的改進(jìn)鼻黏膜瓣及淚囊瓣處理的合適與否，將會(huì)影響整個(gè)手術(shù)的成敗。如果淚囊瓣處理的不恰當(dāng)，會(huì)使得淚囊瓣卷曲粘連閉合，可使得鼻黏膜快速覆蓋整個(gè)造口處。本研究中，鼻黏膜瓣留取的高度以不高于中鼻甲邊緣為宜，剩余的全部切除，同時(shí)充分暴露鉤突與篩泡之間的裂隙，將制作好的淚囊瓣，用明膠海綿將其邊緣壓入裂隙內(nèi)，并將淚囊瓣與鼻黏膜瓣隔開一定的間隙，壓入裂隙內(nèi)的淚囊瓣與裂隙內(nèi)的黏膜粘連愈合，避免淚囊瓣卷曲；被明膠海綿與淚囊瓣隔開的鼻黏膜，讓其斷端內(nèi)外壁的黏膜自行愈合，避免鼻黏膜增生覆蓋造口處淚囊瓣；而目前國內(nèi)常見的鼻黏膜瓣及淚囊瓣處理主要是保留鼻黏膜瓣[9-10]，也有學(xué)者切除部分鼻黏膜瓣[11-12]。鼻黏膜瓣保留有很多優(yōu)點(diǎn)，但鼻黏膜瓣生長較快，如果處理不當(dāng)，可以在短期內(nèi)生長覆蓋淚囊瓣，甚至整個(gè)造口處，造成手術(shù)失敗。

3.1.2淚小管開放方式的改進(jìn)本研究中，在淚囊瓣制作完成后，用8號(hào)淚道探針自下(或上)淚小點(diǎn)探入淚小管，并稍用力頂起阻塞端淚小管，使得正常段淚小管管壁最大限度貼近淚囊壁，3.2mm角膜刀沿探針縱軸方向切開淚囊壁及正常段淚小管管壁，避開阻塞段淚小管，充分暴露正常淚小管即可，盡最大可能減少對(duì)淚囊及淚小管周圍組織的損傷，盡可能減少術(shù)后反應(yīng)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，用淚道探針頂起淚小管后，將阻塞組織切開，直至暴露淚小管，同時(shí)切除周圍瘢痕組織[13]，而切除瘢痕組織將會(huì)損傷淚小管，形成瘢痕，牽拉扭曲淚小管，阻礙淚液的引流[14]。

3.2合理掌握引流管拔除時(shí)間引流管置入對(duì)于淚管開放術(shù)起了重要的作用，具有支撐、擴(kuò)展淚道，預(yù)防瘢痕形成，壓迫淚管開放處周邊黏膜，防止炎癥、血凝塊等引起的肉芽組織增生等作用，避免引起淚管再次阻塞。而適時(shí)拔除引流管也同樣重要。EL-Essawy[15]研究及相關(guān)報(bào)道[16]均指出，拔管時(shí)間早于6wk會(huì)顯著增加淚道義管植入術(shù)再次手術(shù)的幾率。也有報(bào)道稱，引流管過早脫落，阻塞部位黏膜修復(fù)未充分完成，淚道黏膜會(huì)因收縮而再次發(fā)生粘連阻塞[17]。本研究中，引流管置入約4wk時(shí)，部分患者引流管周圍發(fā)現(xiàn)肉芽組織增生，說明此時(shí)黏膜未充分修復(fù)，而2mo以后，未見明顯肉芽組織增生。為此，我們將引流管拔除時(shí)間調(diào)整為術(shù)后2～3mo，在此期間，淚小管開放段管壁與淚囊壁之間的非黏膜化區(qū)域已基本上皮化。同時(shí)，引流管拔除之前，調(diào)整好引流管的松緊度，避免上下淚小點(diǎn)及淚小管的撕裂。

3.3引流管拔除后的有效處理淚小管內(nèi)引流管拔除后，清除淚小管開口周邊部分泌物、血痂及肉芽組織，給予混有慶大霉素、地塞米松液的生理鹽水沖洗淚道，同時(shí)在淚小管及淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏，減輕淚小管開口周圍黏膜充血水腫，避免淚小管開口粘連閉合。

綜上，鼻內(nèi)鏡下淚小管開放聯(lián)合引流管置入術(shù)治療近端淚小管阻塞，術(shù)中定位精準(zhǔn)，可以盡可能減少損傷，有效率高，并發(fā)癥少，安全可行。雖然本組患者手術(shù)有效率較高，但由于本研究觀察時(shí)間仍不夠長(6～12mo)，病例數(shù)較少，在遠(yuǎn)期療效方面還有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、長時(shí)間的臨床觀察。