彭 譽(yù) 陽(yáng)惠湘 吳 宇 劉小偉

2020年1月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布1號(hào)公告，將新型冠狀病毒肺炎(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)納入《中國(guó)人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。全國(guó)各省市陸續(xù)啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)，限制人員流動(dòng)，同時(shí)全國(guó)各大醫(yī)院也面臨收治或篩查新冠肺炎患者的艱巨任務(wù)，這給需要及時(shí)到醫(yī)院救治的其他疾病患者帶來(lái)了諸多不便。炎癥性腸病(IBD)包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是原因不明的慢性非特異性腸道疾病。生物制劑是治療IBD的一種重要手段。接受生物制劑治療的患者需要定期住院治療，在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，一般安排入住IBD日間病房，即從入院到出院(包括檢查及治療)控制在24 h內(nèi)。然而在接受生物制劑治療后，部分IBD患者的免疫功能可能降低，容易被新型冠狀病毒感染。針對(duì)這一問(wèn)題，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科作為IBD區(qū)域診療中心，通過(guò)優(yōu)化IBD日間病房的管理，保證患者在接受及時(shí)有效治療的同時(shí)，最大程度降低或規(guī)避被感染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)整理分享如下。

1 落實(shí)人員環(huán)境管理

1.1 人員管理

人員管理包括疫情排查、體溫監(jiān)測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、人員培訓(xùn)及流動(dòng)人員管控5個(gè)方面。

日間病房專(zhuān)職護(hù)士提前1 d電話(huà)聯(lián)系患者，排除是否有疫區(qū)居住史、新冠肺炎患者接觸史、疑似患者接觸史，有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。為避免人員聚集，根據(jù)預(yù)約情況，按時(shí)段通知患者分批辦理入院手續(xù)。所有醫(yī)護(hù)人員通過(guò)醫(yī)院制定的網(wǎng)絡(luò)鏈接每日上報(bào)健康監(jiān)測(cè)情況，其他后勤服務(wù)人員也必須每日上報(bào)有無(wú)異常情況，有特殊情況的必須隔離?？剖壹搬t(yī)院設(shè)有每日督導(dǎo)機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員及其他后勤服務(wù)人員在上班前先居家自測(cè)體溫，所有進(jìn)入院區(qū)的人員在入口處再次測(cè)量體溫，體溫正常者通過(guò)人臉識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)入院區(qū)。嚴(yán)格按照1例患者固定1位陪同人員的原則，其他無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入。入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員必須再次進(jìn)行核實(shí)和排查，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)上述呼吸道癥狀以及有無(wú)其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，包括精神差、乏力、腹瀉等。進(jìn)入病區(qū)后，患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員及后勤服務(wù)人員需每日測(cè)量2次體溫，若發(fā)現(xiàn)體溫異常要及時(shí)上報(bào)并按規(guī)定實(shí)施干預(yù)處理。對(duì)進(jìn)入病區(qū)的患者及其家屬均要求佩戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

醫(yī)院成立疫情防控全員培訓(xùn)工作小組，利用微信平臺(tái)，組織全體醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的理論培訓(xùn)，并通過(guò)反復(fù)考核，確保全員有效掌握。醫(yī)院感染控制中心對(duì)后勤服務(wù)人員進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)消毒方法的培訓(xùn)，確保消毒劑的配制以及各區(qū)域的消毒符合要求。

1.2 環(huán)境管理

環(huán)境管理包括空氣消毒、物體表面消毒及醫(yī)護(hù)人員消毒防護(hù)3個(gè)方面。

病區(qū)加強(qiáng)開(kāi)窗通風(fēng)，不得使用空調(diào)系統(tǒng)，同時(shí)減少人員走動(dòng)，必要時(shí)可采取定向通風(fēng)式空氣消毒。如需對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，則密閉門(mén)窗，采用30 g/L過(guò)氧化氫水溶液或2 000 mg/L 過(guò)氧乙酸溶液按10 mL/m3進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，60 min后開(kāi)窗通風(fēng)[2]。由外向內(nèi)采用1 000 mg/L 過(guò)氧乙酸溶液或500～1 000 mg/L有效氯溶液對(duì)地面進(jìn)行噴灑或擦拭消毒。室內(nèi)消毒完后，再由內(nèi)向外消毒，每日1～2次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒[2]。專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日采用1 000～2 000 mg/L有效氯溶液對(duì)使用過(guò)的病床、醫(yī)療設(shè)備等物體表面進(jìn)行消毒，消毒后進(jìn)行記錄并做好標(biāo)識(shí)。有血漬、嘔吐物、分泌物等污染物時(shí)先用消毒濕紙巾清除，再用2 000 mg/L有效氯溶液進(jìn)行終末消毒[3]。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》和《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)感染防控，嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)用品穿脫程序。

2 嚴(yán)格控制入院收治標(biāo)準(zhǔn)

以腫瘤壞死因子-α(TNF-α)為靶點(diǎn)的生物制劑(包括英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗)與機(jī)會(huì)性感染和潛伏性感染的關(guān)系較密切[4]，尤其是呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。鑒于目前新冠肺炎疫情，建議生物制劑維持緩解期的患者盡量避免到醫(yī)院就診，可利用中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“智醫(yī)在線(xiàn)”等網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)平臺(tái)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，結(jié)合患者本人病情及所處地區(qū)疫情的具體情況，考慮是否調(diào)整治療方案改為口服藥物(包括激素、免疫抑制劑、水楊酸制劑等)治療，并根據(jù)病情所處階段，間隔半個(gè)月或1個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白及腸鏡等檢查。生物制劑誘導(dǎo)緩解期的患者建議通過(guò)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的全病程管理平臺(tái)或院前準(zhǔn)備中心提前3 d預(yù)約住院，并告知IBD日間病房專(zhuān)職醫(yī)生進(jìn)行登記。

3 優(yōu)化入出院流程

IBD日間病房專(zhuān)職醫(yī)生通過(guò)登記網(wǎng)絡(luò)預(yù)約的患者，提前報(bào)送計(jì)劃入院人數(shù)，與中南大學(xué)湘雅醫(yī)院門(mén)診部及院前準(zhǔn)備中心溝通，安排預(yù)約患者在入院前3 d通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)于門(mén)診就診，并由專(zhuān)職醫(yī)生開(kāi)具血常規(guī)、胸部CT等檢查申請(qǐng)，完成新冠肺炎篩查(必要時(shí)需進(jìn)行新冠肺炎核酸檢測(cè))，并及時(shí)追蹤預(yù)約患者的檢查結(jié)果。在排除新冠肺炎感染的可能性之后，將患者的住院信息同時(shí)告知住院結(jié)算中心及患者。

患者于當(dāng)日早晨空腹到達(dá)醫(yī)院，按照日間病房專(zhuān)職護(hù)士的通知，分時(shí)段辦理入院手續(xù)后，嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)隔離要求，保持單人單間住院，完成血常規(guī)等血液檢查，無(wú)明顯禁忌證者可行生物制劑輸注治療，治療結(jié)束后觀察30 min，無(wú)明顯不良反應(yīng)者可辦理出院。住院期間患者不得在各病房間串門(mén)，公共區(qū)域禁止逗留。治療期間若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀，參照新冠肺炎疑似患者啟動(dòng)篩查程序，詳見(jiàn)下文。出院后，通過(guò)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的全病程管理系統(tǒng)及時(shí)追蹤患者入院治療至出院后14 d內(nèi)的身體情況，一旦發(fā)現(xiàn)疑似情況，有密切接觸史的醫(yī)護(hù)人員就近隔離，并上報(bào)衛(wèi)生行政管理部門(mén)。

4 制定周密的轉(zhuǎn)運(yùn)隔離預(yù)案

發(fā)現(xiàn)入院患者為疑似新冠肺炎感染患者時(shí)，立即啟動(dòng)新冠肺炎疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)隔離預(yù)案：當(dāng)事醫(yī)生、護(hù)士立即上報(bào)科主任及護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)等。同時(shí)，按《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行三級(jí)防護(hù)，給疑似患者佩戴口罩，聯(lián)系專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)電梯工作人員及疑似隔離病房接收人員做好人員轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。確保轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)上無(wú)其他無(wú)關(guān)人員逗留后，根據(jù)先前醫(yī)院確定的轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者至疑似患者隔離病房實(shí)施單間隔離，密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就近隔離。同時(shí)，追溯疑似患者入院前后的活動(dòng)軌跡，排查密切接觸者，必要時(shí)至指定隔離地點(diǎn)實(shí)施隔離。疑似患者所住病房及活動(dòng)區(qū)域嚴(yán)格遵照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行消殺。

5 全面觀察監(jiān)測(cè)病情

IBD患者容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀[5]，且在生物制劑治療過(guò)程中可能因?yàn)檩斠悍磻?yīng)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，日間病房專(zhuān)職醫(yī)生應(yīng)注意仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并密切觀察患者的體溫變化及有無(wú)其他合并癥狀。同時(shí)，新型冠狀病毒感染常伴有消化道癥狀[6]，可能加重IBD患者的病情，甚至可能以IBD復(fù)發(fā)或加重為主要或首要表現(xiàn)。因此，日間病房專(zhuān)職醫(yī)生在患者入院詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)重視IBD患者病情復(fù)發(fā)或者加重的情況。此外，有部分新冠肺炎患者無(wú)發(fā)熱癥狀，且以非呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，目前已發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的病毒攜帶者[5]。由于接受生物制劑治療的IBD患者更容易感染以呼吸道傳播為主的新冠肺炎，因此日間病房專(zhuān)職醫(yī)生在患者入院詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)追溯患者入院前14 d的活動(dòng)軌跡。

6 加強(qiáng)對(duì)患者的溝通宣教

由于新冠肺炎疫情屬乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理，目前醫(yī)院嚴(yán)格控制入院患者標(biāo)準(zhǔn)，減少人員聚集帶來(lái)的潛在交叉感染。通過(guò)病友微信群、科室微信公眾號(hào)等平臺(tái)宣教醫(yī)院及科室的相關(guān)入院政策，取得患者的理解和支持，對(duì)于確實(shí)需要入院治療的患者，合理有序安排入院。一方面，利用病房日常配備的紙質(zhì)版宣傳資料、微信公眾平臺(tái)對(duì)患者及家屬進(jìn)行新冠肺炎的知識(shí)宣教，包括如何正確佩戴口罩、洗手方法、咳嗽咳痰的注意事項(xiàng)以及如何進(jìn)行科學(xué)防護(hù)等，指導(dǎo)患者做好居家隔離，盡量避免外出，嚴(yán)禁去疫情暴露的地區(qū)，杜絕已確診患者或有密切接觸史的人員來(lái)訪(fǎng)。室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，注意生活飲食規(guī)律，充分休息。另一方面，針對(duì)IBD患者本身的病情變化以及在生物制劑治療期間出現(xiàn)的不同情況，進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)，發(fā)放疾病宣教知識(shí)手冊(cè)，利用科室微信公眾號(hào)平臺(tái)推送包括飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息、生物制劑不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略等信息。通過(guò)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的“智醫(yī)在線(xiàn)”網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)平臺(tái)，及時(shí)回復(fù)患者的咨詢(xún)，定期對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

7 重視醫(yī)護(hù)患的心理健康

IBD患者在反復(fù)治療過(guò)程中常常無(wú)法輕松自在地應(yīng)對(duì)日常生活，并由于疾病本身對(duì)家庭生活等的影響，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，加之疫情的出現(xiàn)，患者擔(dān)心免疫力低下或到醫(yī)院治療會(huì)感染新冠肺炎，心理壓力較大，更容易導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)，出現(xiàn)如腹痛、腹瀉等不適癥狀。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)全病程管理系統(tǒng)或微信群等方式，及時(shí)了解患者的心理變化，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，教導(dǎo)患者在科學(xué)防疫的前提下，如何應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，積極配合治療。作為救治主體的醫(yī)護(hù)人員在參與突發(fā)公共事件時(shí)，承受了較大的心理挑戰(zhàn)。有研究報(bào)道，約70%參與者在重大應(yīng)激事件后心理創(chuàng)傷可自行修復(fù)、痊愈，但其余30%則會(huì)出現(xiàn)包括睡眠障礙、焦慮、抑郁等一系列生理、心理癥狀，嚴(yán)重者需依賴(lài)藥物治療[7]。因此，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院在疫情防控期間建立了針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)及心理疏導(dǎo)，并保證足夠的休息時(shí)間，確保所有醫(yī)務(wù)人員的生理、心理健康。

8 結(jié)語(yǔ)

目前，新冠肺炎疫情形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻[8]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科通過(guò)落實(shí)人員環(huán)境管理，嚴(yán)格控制入院收治標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化入出院流程，制定周密的轉(zhuǎn)運(yùn)隔離預(yù)案，全面觀察監(jiān)測(cè)病情，加強(qiáng)對(duì)患者的溝通宣教，重視醫(yī)護(hù)患的心理健康等措施，為患者提供了更安全、便捷的治療。本文總結(jié)的大部分運(yùn)行管理策略是基于目前面臨的情況所得到的經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)家制定的相關(guān)指南，應(yīng)根據(jù)不斷收集到的新的臨床證據(jù)及經(jīng)驗(yàn)來(lái)持續(xù)更新。