敖智憲，柳建軍，莫介榮，陳立新 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524023）

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是臨床常見且惡性程度較高的泌尿系腫瘤，約占腎臟惡性腫瘤的90%，據(jù)2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球約有33.8萬患者被確診為腎癌，當(dāng)中有14.3萬患者死于腎癌[1]。因?yàn)槿狈υ缙谂R床癥狀及可靠的診斷生物學(xué)標(biāo)志，約1/3腎細(xì)胞癌患者在診斷時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]， 有1/5患者根治后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[3]。RCC是一種免疫原性較強(qiáng)的惡性腫瘤，對傳統(tǒng)的治療方法不敏感，因此，需要尋找更有效的治療方法。白細(xì)胞介素-2已應(yīng)用于腎癌免疫治療，但其毒性高且療效較差[4]。隨著對腎細(xì)胞癌遺傳改變和癌癥免疫應(yīng)答機(jī)制的深入研究，腎細(xì)胞癌的治療取得了明顯進(jìn)展，從非特異性免疫方法(細(xì)胞因子時(shí)代)到抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的靶向治療以及新型免疫治療(免疫檢查點(diǎn)抑制劑、聯(lián)合免疫治療)，免疫治療在腎細(xì)胞癌中開啟了新的時(shí)代。本文就幾種常見的免疫檢查點(diǎn)抑制劑及免疫聯(lián)合治療腎細(xì)胞癌的研究進(jìn)展作一綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)及其抑制劑在腫瘤中的作用機(jī)制

免疫T細(xì)胞利用其表面受體(T cell receptor，TCR)與抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cell, APC)呈遞的腫瘤抗原特異性識別和結(jié)合，使其獲得激活的第一信號，即抗原特異性信號，在T細(xì)胞及APC表面的多種共刺激分子提供第二信號作用下，T細(xì)胞被激活并增殖分化，發(fā)揮對腫瘤的免疫反應(yīng)，這些共刺激分子稱為免疫檢查點(diǎn)，包括正性共刺激分子(CD28、CD80、CD86等)及負(fù)性共刺激分子如程序性死亡-1(PD-1)、PD-1配體(PD-L1)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原-4 (CTLA-4)、Tim-3。一般情況下，共刺激分子通過負(fù)性免疫調(diào)控信號來維持自身免疫耐受[5]，然而腫瘤細(xì)胞同樣可以利用免疫檢查點(diǎn)來抑制T細(xì)胞的活化及功能，實(shí)現(xiàn)免疫逃逸及自我增殖。目前主要研究的免疫檢查點(diǎn)包括CTLA-4、PD1/PDL1，它們可在多種惡性腫瘤中表達(dá)，如腎細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、膠質(zhì)瘤、卵巢癌等[6-7]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以有效阻斷PD1/PDL1、CTLA-4等免疫檢查點(diǎn)的抑制性免疫調(diào)節(jié)作用，從而間接強(qiáng)化抗腫瘤免疫反應(yīng)，提高治療效果。

2 PD-1單克隆抗體—Nivolumab

免疫腫瘤學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PD-1分子是參與免疫耐受和免疫逃逸機(jī)制的主要免疫檢查點(diǎn)分子，活化的CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、B細(xì)胞、NK-T細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞高度表達(dá)PD-1[7]。PD-1有兩個(gè)配體：PD-L1和PD-L2，其中PD-L1是主要配體，在腎細(xì)胞癌等腫瘤組織中表達(dá)較高[8]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，PD-L1過表達(dá)與腫瘤患者預(yù)后不良有關(guān)，且PD-L1在腎細(xì)胞癌組織中過表達(dá)的不良預(yù)后意義已經(jīng)得到證實(shí)[9]。PD-1與PD-L1結(jié)合導(dǎo)致T細(xì)胞活化受到抑制和抗腫瘤免疫反應(yīng)的減弱。目前全球范圍內(nèi)常用的PD-1/ PD-L1抑制劑有Nivolumab、Pembrolizumab、Atezo-lizumab、Avelumab 、Durvalumab[9-12]。Nivolumab是在腎細(xì)胞癌中研究較徹底的一種完全人源化的IgG4單克隆抗體，已獲得FDA和EMA批準(zhǔn)用于晚期轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的一線治療[13]。 Motzer等[14]進(jìn)行了Nivolumab和Everolimus對抗血管生成治療無效的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(cRCC)的臨床III期試驗(yàn)，參照納入標(biāo)準(zhǔn)將821例患者按1:1隨機(jī)分為410例的Nivolumab組和411例Everolimus組，Nivolumab組患者每2周靜脈注射3 mg/kg的Nivolumab溶液，Everolimus組患者每天口服10 mg的依維莫片，直至記錄到疾病進(jìn)展、出現(xiàn)毒性反應(yīng)、患者要求退出試驗(yàn)及研究結(jié)束，主要觀察終點(diǎn)為總體生存期(OS)，隨訪約30個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Nivolumab組的中位OS較Everolimus組延長5.45個(gè)月；此外，Nivolumab組較Everolimus組有更長沒有疾病進(jìn)展或毒性癥狀的時(shí)間(TWiST)(相差2.7個(gè)月，P<0.001)，以及更短的毒性反應(yīng)≥3級的時(shí)間(TOX)(相差0.4個(gè)月，P<0.001)[15]。

3 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(CTLA-4)抑制劑—Ipilimumab

APC表面的CD80、CD86等正性刺激分子與T細(xì)胞表面的CD28結(jié)合，對免疫反應(yīng)起正性調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)T細(xì)胞的增殖及活化；而T細(xì)胞表面的CTLA-4與CD28競爭結(jié)合CD80、CD86分子，且與CD80、CD86分子的親和力更高，從而導(dǎo)致T細(xì)胞的增殖及活化受到抑制，參與免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)控作用；同時(shí)，CTLA-4與CD80、CD86分子結(jié)合后能夠降解APC表面CD80、CD86分子的數(shù)量，進(jìn)一步阻止T細(xì)胞的激活[16-17]。Ipilimumab是唯一獲得FDA批準(zhǔn)上市的抗CTLA-4的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，在黑色素瘤、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、非小細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌等多種惡性腫瘤中應(yīng)用。I/II期臨床試驗(yàn)表明Ipilimumab可以縮小腎細(xì)胞腫瘤體積，減緩腎細(xì)胞癌的進(jìn)展[18]。過去認(rèn)為，Ipilimumab可通過封閉CTLA-4激活T細(xì)胞，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)Ipilimumab治療腫瘤主要依靠抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC)，ADCC可以殺死腫瘤調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。Du等[19]利用人類CTLA-4基因敲入小鼠以及用人類造血干細(xì)胞重構(gòu)的小鼠進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Ipilimumab并不能如傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的有效阻斷CTLA-4與CD80、CD86分子的結(jié)合，也不能阻斷CTLA-4與CD80、CD86分子結(jié)合后對CD80、CD86分子的下調(diào)，而是通過ADCC介導(dǎo)腫瘤微環(huán)境中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的消耗，間接增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。

4 免疫聯(lián)合治療在腎細(xì)胞癌中的應(yīng)用

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在腎細(xì)胞癌的臨床應(yīng)用取得了顯著的進(jìn)展。然而，目前的證據(jù)也表明，單一免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療并不是對所有患者都有益，必須強(qiáng)調(diào)免疫聯(lián)合治療策略的重要性。基于相關(guān)臨床前試驗(yàn)及PD-1/PD-L1、CTLA-4與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞非冗余的途徑相關(guān)，目前的研究主要集中于雙重免疫檢查點(diǎn)抑制、聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)和抗血管藥物這兩種聯(lián)合免疫治療策略上。

4.1 雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合治療

CTLA-4和PD-1是抑制T細(xì)胞活化和功能的非冗余途徑，阻斷CTLA-4可以幫助腫瘤特異T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，T細(xì)胞介導(dǎo)的γ-干擾素(IFN-γ)可上調(diào)腫瘤及免疫細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)，這提示阻斷PD-1軸可以使CTLA-4的阻斷作用更有效[17]。一項(xiàng)Ⅲ期的臨床研究中(CheckMate214)比較了Nivolumab+Ipilimumab和Sunitinib在未經(jīng)治療的中低風(fēng)險(xiǎn)晚期腎細(xì)胞癌患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Nivolumab+Ipilimumab 組較Sunitinib組具有更高的客觀緩解率(ORR)和總體生存率(OS)以及更長的無進(jìn)展生存期(PFS)，能夠快速控制腫瘤大小，同時(shí)Nivolumab+Ipilimumab 組的藥物反應(yīng)更完全、更持久，這表明聯(lián)合組患者的受益更多[20]。基于此試驗(yàn)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Nivolumab+Ipilimumab成為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的一線治療。

4.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管藥物的免疫治療

基于越來越多的證據(jù)表明腫瘤的發(fā)生需要新血管生成和免疫抑制雙重調(diào)節(jié)，我們可以假設(shè)聯(lián)合抗血管藥物及免疫檢查點(diǎn)抑制治療可能有助于抗腫瘤免疫反應(yīng)。抗血管藥物如Sunitinib在過去十幾年是轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的一線治療，但許多患者出現(xiàn)抵抗性，其中就包括PD-L1陽性的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者。相關(guān)研究證明腫瘤內(nèi)PD-L1表達(dá)上調(diào)限制了抗血管生成治療中適應(yīng)性免疫抑制的一部分，進(jìn)一步支持了抗血管生成和免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療的可行性[21]。一項(xiàng)大型的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT0242-0821)評估了PD-L1阻斷劑atezolizuma+ VEGF抑制劑Bevacizumab與Sunitinib在晚期腎細(xì)胞癌中的療效，分析PD-L1陽性患者的無進(jìn)展生存期及無進(jìn)展生存率，發(fā)現(xiàn)Sunitinib組的PFS、無進(jìn)展生存率分別為7.7個(gè)月和38%，而atezolizuma+Bevaci-zumab組的無進(jìn)展生存期、無進(jìn)展生存率為11.2個(gè)月和49%，結(jié)果表明與Sunitinib單藥治療，在PD-L1陽性患者中atezolizuma+Bevacizumab聯(lián)合治療顯示更好的效果，同時(shí)具有更高的安全性[22]。一項(xiàng)Pembrolizumab聯(lián)合Axitinib與Sunitinib在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌中比較的Ⅲ期臨床研究(NCT02853331)宣布達(dá)到主要研究終點(diǎn)，結(jié)果表明，在未經(jīng)治療的晚期腎細(xì)胞癌患者中，Pembrolizumab聯(lián)合Axitinib比Axitinib可以延長總體生存期和無進(jìn)展生存期，并具有更高的客觀緩解率[23]。

5 新免疫治療時(shí)代對生物標(biāo)志物的要求

目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑及免疫聯(lián)合方案在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療中取得了可喜的療效，但仍有部分患者療效不佳，且因免疫檢查點(diǎn)抑制劑的藥物毒性可以發(fā)生在全身多個(gè)器官，引起免疫相關(guān)不良事 件 (immune related adverse events， irAEs))的 發(fā)生。有研究表明，接受免疫檢查點(diǎn)抑制治療患者的irAEs發(fā)生率甚高，可達(dá)70%以上[24]，因此發(fā)現(xiàn)并選擇有效的對免疫治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物，以及對選擇最獲益的人群和減少毒副作用、提高療效有重大意義。腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1可以抑制T細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)，且在腎細(xì)胞癌中過表達(dá)，因此PD-L1可作為預(yù)后生物標(biāo)志物；但因部分PD-L1陰性的腎細(xì)胞癌患者也可以從PD-1/PD-L1抑制劑中獲益，尚有PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性，PD-L1作為反應(yīng)預(yù)后生物標(biāo)志物仍有爭議。一項(xiàng)對腎透明細(xì)胞癌的研究發(fā)現(xiàn)有11例患者PD-L1在原發(fā)腫瘤灶和轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)并不一致[25]。腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)是指在一份腫瘤樣本中，所評估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生置換和插入、缺失突變的總數(shù)，TMB總數(shù)越多，免疫細(xì)胞識別的新抗原就越多，免疫反應(yīng)越容易被激活。越來越多證據(jù)表明，TMB很可能是對免疫檢查點(diǎn)抑制劑敏感的新興生物標(biāo)志物。一項(xiàng)關(guān)于7 033例癌癥的大型隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、腎細(xì)胞癌等多種癌癥組織中的TMB值越高，接受免疫檢查點(diǎn)抑制治療者的生存率能夠得到提高[26]。TMB或可以成為一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，已經(jīng)從臨床研究邁向臨床應(yīng)用。然而TMB在臨床應(yīng)用仍存在很多局限性，如目前的研究缺乏對高TMB界值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，TMB值的測定依靠基因測序成本過高，TMB在不同類型的腫瘤中表達(dá)水平不同等[5]。因此，我們需要進(jìn)一步探索更多的免疫治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物，以期使免疫治療在腫瘤治療中獲得更大的進(jìn)展。

6 小結(jié)與展望

近年來，隨著對腎細(xì)胞癌免疫機(jī)制的深入研究，不斷有新的治療靶點(diǎn)和通路被挖掘，免疫治療逐漸成為腎細(xì)胞癌治療中不可或缺的一部分，給晚期腎細(xì)胞癌的治療帶來重大變革，使腎癌的治療方案有了新的進(jìn)展。從免疫治療模式上看，無論是免疫單一用藥、免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合用藥或是免疫聯(lián)合抗血管生成靶向藥物及放療藥物，在大部分腎細(xì)胞癌患者中均表現(xiàn)出一定的療效及產(chǎn)生臨床獲益，但有少部分患者無明顯獲益和出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)。免疫治療在體內(nèi)的應(yīng)答是一個(gè)復(fù)雜的反應(yīng)過程，目前我們對免疫治療的了解甚少，免疫治療的巨大潛能尚未完全探索，同時(shí)仍有很多問題需要解決，如免疫相關(guān)不良事件的發(fā)生；部分患者并未從免疫檢查點(diǎn)抑制劑中獲益；缺乏對一些罕見的腎細(xì)胞癌類型患者的臨床研究；通過免疫治療獲益的患者什么時(shí)候可以停止免疫治療，如今仍未有公認(rèn)的預(yù)測免疫治療效果的生物標(biāo)志物等。我們相信在不久的未來，隨著研究人員對免疫治療的深入研究，可以尋找到可靠的分子標(biāo)志物來預(yù)測治療效果，優(yōu)化腎細(xì)胞癌患者聯(lián)合免疫治療方案，使治療更加個(gè)性化和合理化。