李明松，陳 兵，李 斌 （.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 52402；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 52400；.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 42000）

高血壓腦出血(HICH)是指在高血壓基礎(chǔ)上由于腦血管粥樣硬化在血壓驟升時(shí)破裂出血的一類腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，常需行急診手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓。HICH治療的兩大目的是挽救生命和最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能[1]。研究表明，血腫的清除可減輕局部缺血及去除有害化學(xué)物質(zhì)，降低其對(duì)周圍腦組織的損傷，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[2-3]。Orakcioglu等[4]發(fā)現(xiàn)在小鼠實(shí)驗(yàn)中，清除血腫可改善腦灌注，減輕腦水腫。1806年，德國(guó)醫(yī)師Philipp Bozzini發(fā)明了內(nèi)鏡。國(guó)外學(xué)者突破固有的手術(shù)方式，并于1985年首次報(bào)道將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腦出血的治療，并且取得了相對(duì)理想的手術(shù)效果[5]。本文就神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH的進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床提供參考。

1 內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)及其局限性

解剖實(shí)驗(yàn)證明使用內(nèi)窺鏡可以探查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，而且腦內(nèi)較大病灶也可通過較小切口來完成，即“放大效應(yīng)”，減少術(shù)中出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)；此外，在直視下操作，可有效保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)，減少對(duì)腦組織的牽拉及損傷，恢復(fù)快[6]。Nishihara等[7]的研究顯示，內(nèi)鏡手術(shù)較血腫穿刺引流能更快地清除血腫，解除血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫，減輕腦水腫的發(fā)生，縮短了重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間。內(nèi)鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肺部感染率方面均優(yōu)于顯微鏡手術(shù)[8]，NHISS評(píng)分優(yōu)于開顱手術(shù)[9]，明顯降低了患者的致殘率及死亡率。內(nèi)鏡在臨床使用過程中亦具特有的局限性[10]：內(nèi)鏡成像系統(tǒng)呈現(xiàn)出“魚眼效應(yīng)”，缺乏三維立體感，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)難度增加；鏡頭后方為視盲區(qū)，易因操作不當(dāng)增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)；操作空間狹深，操作相對(duì)受限，對(duì)術(shù)者有更高的技術(shù)要求；目前臨床常用以空氣為介質(zhì)的鏡頭，血漬及顱內(nèi)外溫差易影響成像清晰度；在出血迅猛時(shí)，止血效果并不明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)；術(shù)中腦組織腫脹明顯，需減壓者并不適用。

2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及專業(yè)書籍尚未明確定義神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療指征。神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科手術(shù)的一種特殊輔助手段，只要符合神經(jīng)外科手術(shù)指征，均可在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行血腫清除，無明確的手術(shù)禁忌證[11]。有學(xué)者根據(jù)出血后的意識(shí)狀態(tài)分級(jí)來評(píng)定有否手術(shù)指征，認(rèn)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者有手術(shù)指征，Ⅴ級(jí)患者病情危重，不宜手術(shù)，并表明意識(shí)障礙及其程度與腦實(shí)質(zhì)受累直接相關(guān)，與手術(shù)后療效密切[12]。對(duì)于已發(fā)生腦疝患者是否適用，目前仍有分歧。張?jiān)吹萚13]對(duì)已發(fā)生腦疝的23例患者行內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，僅1例因大面積腦梗死行去骨瓣減壓。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，腦疝患者接受脫水治療后擴(kuò)大瞳孔無回縮時(shí)不宜采取內(nèi)鏡手術(shù)，可進(jìn)行早期開顱血腫清除治療，對(duì)改善患者預(yù)后有明顯作用[14]。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

根據(jù)發(fā)病時(shí)間，分為超早期手術(shù)(≤6 h)、延期手術(shù)(＞24 h)，二者之間為早期手術(shù)[15]。顱內(nèi)出血灶一般在出血30 min后停止擴(kuò)大，形成局部血腫，進(jìn)入血清滲出及腦水腫階段，目前，多數(shù)研究者基于這一理論，倡導(dǎo)早期或超早期施行手術(shù)，認(rèn)為早期手術(shù)可緩解血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫，減輕腦細(xì)胞損傷，有效保護(hù)神經(jīng)功能，減少后遺癥發(fā)生，提高腦出血患者近/遠(yuǎn)期療效及日常生活能力[16-17]。亦有部分學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病6 h后施行手術(shù)，可降低術(shù)后再出血率，而且其功能恢復(fù)結(jié)果與超早期手術(shù)相比并無明顯差異[18]。臨床中，亦不可盲目的追求早期或超早期手術(shù)治療，而應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適時(shí)機(jī)施行手術(shù)。

4 手術(shù)器械

4.1 內(nèi)鏡成像系統(tǒng)

目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床主要選用照明條件良好、成像清晰的內(nèi)鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡包括軟/硬質(zhì)0°、30°鏡[19]，根據(jù)不同需要進(jìn)行選擇。鏡頭尖端在手術(shù)使用過程中，為保持成像清晰，常需反復(fù)沖洗且與內(nèi)鏡技術(shù)的掌握程度有一定相關(guān)度。

4.2 鞘管

無“工作通道”內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，對(duì)正常腦組織造成損傷不可避免，并且常在術(shù)后才得以被發(fā)現(xiàn)。初期，國(guó)外學(xué)者首先使用不透明硬質(zhì)內(nèi)窺鏡鞘在超聲引導(dǎo)下置入到靶區(qū)，為內(nèi)鏡提供工作通道，使得手術(shù)創(chuàng)傷大大減小[20]。非透明導(dǎo)管鞘的局限即在狹小的空間操作，易迷失方向，深度掌握不準(zhǔn)確且不能實(shí)時(shí)觀察殘余血腫及血腫邊界，為了克服這一障礙，有學(xué)者使用了一種新的帶有刻度的透明鞘，在一定程度上減小甚至避免對(duì)腦內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損傷，并且在退出鞘管時(shí)，便于觀察鞘壁周圍出血點(diǎn)[21]，此類鞘管和內(nèi)鏡的組合實(shí)現(xiàn)了最小的侵襲性和最大程度的血腫清除以及安全止血。陸華等[22]在術(shù)中應(yīng)用一端設(shè)有弧形持夾器，另一端可與蛇形牽開器連接并具固定持夾器功能且設(shè)有鞘芯的可固定透明管鞘，可“解放”術(shù)者一只手。亦有學(xué)者應(yīng)用自制內(nèi)鏡“工作通道”，即將小兒尿管注水球囊固定于注射器頭端，注水?dāng)U張使導(dǎo)尿管球囊膨脹呈球形，部分外露與注射器末端緊密貼合[23]。藍(lán)歡等[24]使用真空采血管改制成擴(kuò)張型鞘管，其取材方便、價(jià)格實(shí)惠。羅明等[25]截取輸液器上墨菲氏管固定于穿刺針上在導(dǎo)航指引下穿達(dá)血腫腔，在腦組織內(nèi)利用其自身張力形成透明通道，其可塑性較好，可根據(jù)術(shù)中需求調(diào)整，但其長(zhǎng)度一定，血腫位置深在時(shí)使用效果不如皮層下理想。而張靜等[26]使用橡膠指套包裹膠片作為內(nèi)鏡鞘管，具有撐開器和工作通道的雙重功能，其具持久適中的彈性，不隨腦組織的塌陷而發(fā)生移位。2015年，劉仲濤等[27]就術(shù)中利用煙卷狀無菌透明膠片輕柔撐開內(nèi)鏡通道后置入自制消毒無菌帶芯注射器配合內(nèi)鏡手術(shù)作了報(bào)道。Liu等[28]使用“雙腔”神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道，其分別容納神經(jīng)內(nèi)鏡及雙極和吸引器。有學(xué)者[29]在術(shù)中使用形似圓錐、內(nèi)芯及外鞘均標(biāo)識(shí)刻度的透明鞘管在內(nèi)鏡下完成手術(shù)。伍學(xué)斌等[30]使用直徑約1.5 mm、尖端呈斜坡狀的透明套筒在內(nèi)鏡輔助下治療HICH，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)腦組織牽拉損傷更小。李季林等[31]使用Endport鞘在內(nèi)鏡下對(duì)45例患者進(jìn)行手術(shù)，并總結(jié)到其鞘管對(duì)周圍腦組織的張力均勻，對(duì)腦血管的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。隨著臨床需求的變化，目前臨床多采用透明材質(zhì)鞘管，鞘管的型式各異。

4.3 吸引器

在吸除血腫過程中，臨床常選用1.5～2.0 mm直徑的吸引管[32]，一般根據(jù)血腫的質(zhì)地及術(shù)野出血情況進(jìn)行選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)使用“雙吸引技術(shù)”即強(qiáng)吸引力管引以吸除血腫為主，而弱吸引力管以分離牽引為主，術(shù)顯著加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間[22]。

5 手術(shù)方法

5.1 入路

無論何種手術(shù)入路，穿刺點(diǎn)一般首選無重要結(jié)構(gòu)穿經(jīng)以及盡可能避開腦功能區(qū)，術(shù)前可將相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，利用其輔助手術(shù)入路的選擇。

5.1.1 幕上血腫 臨床常用的3種入路：額中回入路，主要適用于基底節(jié)區(qū)出血，雖達(dá)血腫腔路徑長(zhǎng)，但術(shù)中所需擺動(dòng)鞘管的幅度較小，可最大限度地減少神經(jīng)纖維束損害；頂枕葉入路，主要適用于丘腦和基底節(jié)區(qū)后部出血；就近原則，手術(shù)切口選擇距離血腫最近部位，主要適用于皮質(zhì)下出血[33]。對(duì)于常見的橢圓或細(xì)長(zhǎng)型的血腫，尤其是50 mL以上的血腫，有學(xué)者建議置入內(nèi)鏡套管的方向與血腫長(zhǎng)軸一致更有利于血腫清除[34]。

5.1.2 小腦出血 Nonaka等[35]報(bào)道在內(nèi)鏡輔助下枕下入路清除小腦血腫，若發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)，術(shù)前放置腦室外引流管分流腦脊液。在國(guó)內(nèi)，則多采用血腫近體表處避開橫竇、乙狀竇等重要區(qū)域作直切口小骨瓣內(nèi)鏡手術(shù)治療[36]。

5.2 血腫腔穿刺及鞘管置入

術(shù)前標(biāo)出血腫位置的體表投影，完善穿刺角度及深度等參數(shù)，置入鞘管前，可先使用腦穿針進(jìn)一步證實(shí)后置入[29]。按裝置方式的不同，可分成直接插入和擴(kuò)張放置兩種類型。前者即鞘管根據(jù)術(shù)前血腫腔穿刺參數(shù)直接穿過腦實(shí)質(zhì)進(jìn)入靶腔，拔出內(nèi)芯，在血腫腔中留置鞘管；后者在穿刺導(dǎo)芯到達(dá)血腫清后，緩慢擴(kuò)張穿刺道，工作通道形成后拔除導(dǎo)芯[11]。亦可在神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)引導(dǎo)下精確置入鞘管[37]，減小置鞘過程對(duì)腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的損傷。

5.3 血腫清除、止血技術(shù)及術(shù)野檢查

一般從血腫最淺處開始血腫吸除，需注意保護(hù)正常腦組織，不建議進(jìn)入血腫內(nèi)盲目吸引。若遇質(zhì)地較韌的血腫吸引困難時(shí)，切忌強(qiáng)力吸除血凝塊，由于鞘管內(nèi)外存在壓力差，可適當(dāng)調(diào)整鞘管方向，從而將原先較韌的凝血塊逐漸松動(dòng)后利于清除[23]，若仍無濟(jì)于事時(shí)，可用活檢鉗夾碎后吸除[38]。若有小血管被血腫包裹時(shí)，應(yīng)先使用雙極電凝灼閉后再處理血腫。清除血腫滿意后使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，使用內(nèi)鏡“潛水”觀察血腫腔有無活動(dòng)性出血；若有滲血，可用明膠海綿、腦棉進(jìn)行壓迫止血；若為中/小血管出血，充分利用吸引管配合電凝精確灼燒止血，切忌盲目燒灼碳化。退鞘同時(shí)，要觀察周圍腦組織有無活動(dòng)性出血[18]。此環(huán)節(jié)中確切的止血及照明至關(guān)重要。

5.4 骨瓣及術(shù)后引流

有學(xué)者在術(shù)畢回納骨瓣并放置引流管引流[39]。若術(shù)中止血確切、操作過程對(duì)正常腦組織損傷輕微及血腫清除后腦組織塌陷明顯，是否需放置引流，目前尚缺乏相關(guān)指南及大數(shù)據(jù)研究分析指導(dǎo)。

6 并發(fā)癥及預(yù)后

HICH術(shù)后并發(fā)癥主要包括再出血、感染(切口、顱內(nèi)及肺)、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液。Cai等[40]以神經(jīng)內(nèi)鏡、鉆孔引流及開顱術(shù)3種方式治療HICH患者，其中鉆孔組創(chuàng)傷最小、手術(shù)時(shí)間最短；同時(shí)，由于缺乏止血措施，再出血率高于其他兩組。內(nèi)鏡輔助下血腫清除更有利于神經(jīng)功能恢復(fù)及降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[41]。內(nèi)鏡手術(shù)是否較其他手術(shù)方式更能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率以及更有效的改善神經(jīng)功能，尚需進(jìn)一步的研究加以明確。

7 總結(jié)及展望

隨著醫(yī)療水平的不斷提升以及對(duì)微創(chuàng)理念的重視，神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科的一種微侵襲手術(shù)輔助工具，目前在國(guó)內(nèi)外逐漸得到普及。內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是一種快速、有效且安全的治療HICH技術(shù)，但以上結(jié)論主要來源于臨床，尚缺乏大數(shù)據(jù)對(duì)比分析。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在挽救生命的基礎(chǔ)上能更有效地恢復(fù)患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后，為臨床所青睞，這或?qū)⒊蔀樯窠?jīng)外科一重大探索領(lǐng)域。