姬廣海，黃滿華，張 慶，汪衛(wèi)兵，王 朋，秦小濤，劉 飛，熊 浩，彭 婕

(荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

圖1 患者男，47歲，COVID-19 A.住院當(dāng)日(發(fā)病1天入院)左肺下葉類圓形磨玻璃密度影； B.住院第7天磨玻璃密度影范圍減小，中間密度減低，呈“反暈征”

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，2020年1月12日WHO正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]，2020年2月7日我國國家衛(wèi)生健康委員會命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)，易經(jīng)呼吸道飛沫或密切接觸傳播[2]，早期診斷、及時(shí)隔離并治療對于改善預(yù)后和控制疫情至關(guān)重要。本研究分析COVID-19患者影像學(xué)資料和病程中的影像變化，以期為早期診斷和臨床評價(jià)治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月19日—2020年2月1日荊州市第一人民醫(yī)院收治的45例經(jīng)病毒核酸RT-PCR檢測確診、具有完整胸部HRCT隨訪資料的COVID-19患者，男27例，女18例，年齡21～67歲，平均(45.4±15.0)歲。9例(9/45，20,00%)有發(fā)病前14天內(nèi)武漢居住史，28例(28/45，62.22%)曾接觸來自武漢，8例(8/45，17.78%)曾接觸來自病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱患者。就診時(shí)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱42例(42/45，93.33%)，咳嗽40例(40/45，88.89%)，胸痛6例(6/45，13.33%)，頭痛11例(11/45，24.44%)，腹瀉9例(9/45，20.00%)，3例(3/45，6.67%)無明顯癥狀。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少，其中33例(33/45，73.33%)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein， CRP)和血細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常。

1.2 儀器與方法 于患者入院時(shí)采用GE Brightspeed Elite螺旋CT機(jī)行胸部CT檢查，自肺尖至膈角連續(xù)掃描；常規(guī)掃描：層厚8 mm，層距8 mm；HRCT：管電壓140 kV，管電流180 mA，重建層厚1 mm，間距0.7 mm，以高分辨算法或骨算法重建。此后間隔48～72 h復(fù)查CT，以HRCT為重點(diǎn)，由2名副主任及以上職稱放射科醫(yī)師共同閱片，分析影像學(xué)表現(xiàn)及其動態(tài)變化。

2 結(jié)果

根據(jù)本組45例COVID-19不同時(shí)間胸部HRCT顯示病變范圍與類型，將其分為早期、進(jìn)展期、轉(zhuǎn)歸期及重癥期4個(gè)階段[3-5]。其中29例于發(fā)病3天內(nèi)接受CT檢查；另外16例于發(fā)病3～5天接受初次CT檢查，已處于進(jìn)展期，雙肺散在多灶性邊界不清磨玻璃密度影，局部密度增高或見實(shí)變，故未納入早期CT表現(xiàn)分析。

2.1 病變早期CT表現(xiàn) 29例中，21例(21/29，72.41%)胸部見磨玻璃密度影，8例(8/29，27.59%)見磨玻璃密度影伴局部實(shí)變，其中2例(25.00%，2/8)為單發(fā)結(jié)節(jié)周圍可見暈征(磨玻璃密度影)；26例(26/29，89.66%)病灶呈不規(guī)則形或扇形，其中6例(6/26，23.08%)為單發(fā)病灶，20例(20/26，76.92%)為多發(fā)病灶；3例呈類圓形(3/29，10.34%)。見圖1。

2.2 病變進(jìn)展期CT表現(xiàn) 首次復(fù)查CT，45例病變均有變化。發(fā)病3天內(nèi)接受首次CT檢查的29例中，第2次復(fù)查顯示22例病灶增大，超過1個(gè)肺段范圍。

2.2.1 單純磨玻璃密度影 14例(14/45，31.11%)病變始終呈磨玻璃樣密度影(圖2)，邊緣模糊，2例內(nèi)見增粗血管束或厚壁支氣管。13例病變形態(tài)為不規(guī)則形、扇形，多發(fā)肺段或肺葉陰影，1例呈單發(fā)大片狀。

2.2.2 磨玻璃密度影為主且有肺實(shí)變影 27例(27/45，60.0%)病變以磨玻璃密度影為主，20例(20/27，74.07%)呈不規(guī)則形，以胸膜下區(qū)分布為主，局部實(shí)變影可位于磨玻璃密度影周邊，或磨玻璃密度影內(nèi)(圖3)，實(shí)變部分內(nèi)見增粗的血管束及空氣支氣管征。

圖2 患者女，39歲，COVID-19 A.住院第2天(發(fā)病2天入院)，左肺及右肺中下葉多發(fā)磨玻璃密度影； B.住院第5天，磨玻璃密度影范圍增大，局部密度增高； C.住院第9天，磨玻璃密度影范圍明顯減小

圖3 患者男，67歲，COVID-19 A.住院當(dāng)日(發(fā)病2天入院)，雙肺上葉、下葉片狀磨玻璃密度影； B.住院第6天，雙肺磨玻璃密度影范圍明顯增大，內(nèi)見空氣支氣管征； C.住院第10天，磨玻璃密度影明顯減少，以纖維化為主，右肺上葉前段可見實(shí)變，內(nèi)見空氣支氣管征(箭)

圖4 患者女，22歲，COVID-19 A.住院第2天(發(fā)病1天入院)，左肺上葉尖后段部分實(shí)變，周圍少許磨玻璃密度影； B.住院第8天，原實(shí)變病灶縮小，大部分為磨玻璃密度影，周圍見新發(fā)實(shí)變影

2.2.3 肺實(shí)變影為主 4例(4/45，8.89%)以肺實(shí)變影為主，周邊可見少許磨玻璃密度影。肺實(shí)變多見于下肺野背側(cè)，3例見于雙側(cè)，1例為單發(fā)斑片狀影(圖4)，其內(nèi)見含氣支氣管氣象，少見增粗血管影。

2.3 病變轉(zhuǎn)歸期CT表現(xiàn) 本組共38例(38/45，84.44%)于發(fā)病7～10天接受第2次復(fù)查， 25例(25/38，65.79%)病變范圍縮小，4例病灶范圍增大(4/38，10.53%，圖3)，1例(1/38，2.63%)病灶范圍同前；8例(8/38，21.05%)原有病灶密度減低，可見新發(fā)病灶(圖4)，其中2例(2/8，25.00%)為磨玻璃密度影伴周圍實(shí)變。

2.4 病變重癥期及危重癥期CT表現(xiàn) 7例(7/45，15.56%)第2次復(fù)查顯示進(jìn)展為雙肺彌漫性病變。其中5例(5/7，71.43%)以實(shí)變?yōu)橹?，呈“白肺”表現(xiàn)(圖5)，合并磨玻璃密度影、索條影及胸膜腔積液；2例(2/7，28.57%)以磨玻璃密度影為主，內(nèi)見空氣支氣管征象。

2.5 動態(tài)變化

2.5.1 病變分布 45例中，33例(33/45，73.33%)病變于兩肺散在分布；12例病變(12/45，26.67%)位于一側(cè)肺，其中10例(10/12，83.33%)為單葉病變[下葉多于上葉，后3例發(fā)展為兩肺多發(fā)病變(圖6)，7例病變分布未見變化]，2例(2/12，16.67%)為單側(cè)多葉病變，后1例發(fā)展為兩肺散在分布、1例未見變化。38例(38/45，84.44%)病變累及肺下葉，29例(29/45，64.44%)累及肺上葉，5例(5/45，11.11%)僅累及肺上葉。41例(41/45，91.11%)病變主要分布肺野外帶，以肺野背側(cè)、肺底胸膜下為主(圖1～7)；4例(4/45，8.89%)病變主要分布肺野中內(nèi)帶，外帶見少許病灶。

圖5 患者男，51歲，COVID-19 A.住院第1天(發(fā)病1天住院)，兩肺多發(fā)片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見增粗血管影；B.住院第4天，磨玻璃密度影范圍增大，可見增粗網(wǎng)格狀小葉間隔，呈“鋪路石狀”； C.住院第8天，兩肺病變范圍進(jìn)一步增大，密度增高，兩下肺呈“白肺”改變，雙側(cè)胸膜腔少量積液

圖6 患者女，56歲，COVID-19 A.住院第2天(發(fā)病2天入院)，左肺下葉胸膜下區(qū)小結(jié)節(jié)影，呈“樹芽征”；B.住院第6天，左肺及右肺中下葉磨玻璃密度影伴纖維化，下肺背側(cè)胸膜下為著

2.5.2 病變形態(tài) ①片狀密度增高影：24例(24/45，53.33%)呈散在不規(guī)則形狀，進(jìn)展期部分呈扇形，局部可見實(shí)變，10例(10/45，22.22%)呈扇形，病變中心密度增高，邊緣見暈狀磨玻璃密度影，進(jìn)展期局部吸收，呈不規(guī)則形，范圍可進(jìn)一步擴(kuò)大(圖3)；12例(12/45，26.67%)病變呈單發(fā)片狀或類圓形狀，可見暈征或反暈征(圖1)，進(jìn)展期病灶數(shù)目增多，或局部吸收，呈不規(guī)則形；②結(jié)節(jié)影：2例(2/45，4.44%)見0.5～2.0 cm單發(fā)結(jié)節(jié)影，局限于單側(cè)肺葉，周圍可見暈征，復(fù)查CT病變無變化1例，1例發(fā)展為多肺段磨玻璃密度影(圖6)；③索條影：4例(4/45，8.89%)出現(xiàn)索條影，首次復(fù)查CT呈兩肺多肺葉磨玻璃密度影，第2次復(fù)查CT病變吸收，呈索條影(圖7)。

2.5.3 病變密度 早期21例呈磨玻璃密度影伴隨少許實(shí)變密度，內(nèi)見增粗血管影及增厚網(wǎng)狀小葉間隔。進(jìn)展期27例見實(shí)變，其中24例(24/27，88.89%)可見空氣支氣管征；31例呈磨玻璃密度影，其中23例(23/31，74.19%)見支氣管氣像(圖3、5)。

圖7 患者女，48歲，COVID-19 A.住院第4天(發(fā)病4天入院)，兩肺下葉及左肺上葉下舌段磨玻璃密度影與實(shí)變影共存； B.住院第7天，病變明顯吸收，磨玻璃密度影伴索條影； C.住院第10天，病變基本吸收，殘存少許索條影

2.5.4 胸腔積液 3例(3/45，6.67%)少量胸腔積液(圖5)，其中2例年齡>65歲，未見胸膜肥厚表現(xiàn)。

2.5.5 淋巴結(jié) 1例((1/45，2.22%)縱隔淋巴結(jié)増大。

3 討論

3.1 COVID-19的CT表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ) 感染病毒后早期，X線診斷陽性率不高，可僅見雙肺紋理模糊等支氣管炎表現(xiàn)；此時(shí)HRCT多有陽性發(fā)現(xiàn)，主要為磨玻璃密度影和/或肺實(shí)變影。本組COVID-19無論處于何期，磨玻璃密度影均為最常見表現(xiàn)，約31.11%病例以磨玻璃密度影貫穿疾病始終，而更多病例(68.89%)則合并肺實(shí)變。肺實(shí)變多位于磨玻璃密度影的中心或周邊，本組病例未見僅存在單一實(shí)變者。形態(tài)學(xué)上，病變多呈不規(guī)則形、扇形及片絮狀，亦可見片狀及類圓形。本組病變主要為不規(guī)則形、扇形，多以肺段為單位，常累及多個(gè)肺葉，局部可融合而呈大片狀陰影。不規(guī)則形磨玻璃樣密度影在早期及進(jìn)展期均可出現(xiàn)，發(fā)生率較高。本組病變以肺野背側(cè)、肺底胸膜下較為多見，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相似。

病毒性肺炎病理改變包括肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)受累[6]。早期一般以間質(zhì)浸潤為主，CT表現(xiàn)或?yàn)殛幮裕驗(yàn)樾∪~中心結(jié)節(jié)，支氣管血管束增粗及無特異性的小片狀磨玻璃密度影；進(jìn)展期肺內(nèi)開始出現(xiàn)實(shí)變，肺泡水腫、出血及透明膜形成，CT表現(xiàn)為磨玻璃密度影伴網(wǎng)格狀增厚的小葉間隔，呈“鋪路石”狀改變。病變后期可發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome， ARDS)，肺水腫是其基本病理改變，影像學(xué)表現(xiàn)與其嚴(yán)重程度一致，可出現(xiàn)雙肺彌漫性病變，呈“白肺”表現(xiàn)。

3.2 COVID-19的CT動態(tài)變化 觀察病變動態(tài)變化及評價(jià)療效是HRCT的重要目的。除疾病自身病理變化之外，COVID-19患者影像學(xué)表現(xiàn)還在很大程度上與臨床治療方案、綜合療效及患者身體綜合因素有關(guān)。本組無論發(fā)病 3天內(nèi)HRCT呈何種表現(xiàn)，84.44%(38/45)患者短期內(nèi)病變均會有所進(jìn)展，以分布、密度進(jìn)展為主，與臨床病情轉(zhuǎn)歸相對一致；約15.56%(7/45)短期內(nèi)進(jìn)展為兩肺廣泛彌漫磨玻璃密度影或?qū)嵶冇?，呈“白肺”表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以氧分壓下降為主，提示早期ARDS可能，本組 7例因此接受高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸。

本組COVID-19病變轉(zhuǎn)歸多發(fā)生于住院7～10天前后。此階段HRCT表現(xiàn)多變，本組65.79%(25/38)病灶范圍縮小，密度減低，肺實(shí)變縮小，大部分患者的病變可完全吸收，部分殘存少許索條影；8例原發(fā)病灶范圍縮小、密度減低，伴隨新病灶出現(xiàn)，以磨玻璃密度影伴實(shí)變影為主，其中1例進(jìn)展為“白肺”；4例原發(fā)病灶增大；1例病灶未見變化。此時(shí)臨床表現(xiàn)為體溫下降，干咳減少，呼吸困難明顯減輕。早期調(diào)整治療方案及實(shí)行個(gè)性化管理對于改善臨床癥狀至關(guān)重要，特別是部分原發(fā)病灶好轉(zhuǎn)、但出現(xiàn)新病灶且可能發(fā)展為ARDS的患者，有利于避免后期肺間質(zhì)纖維化，對肺功能造成不可逆損害。

3.3 影像學(xué)檢查評價(jià)COVID-19 CT是篩查本病的首選影像學(xué)方法。對臨床疑診COVID-19患者，應(yīng)首選肺部HRCT檢查[2,7]。本病潛伏期HRCT可能為陰性。日常工作中，針對診斷COVID-19，肺部HRCT或可扮演重要角色。

符合下述條件者可列為影像學(xué)疑似COVID-19 病例：①HRCT示肺內(nèi)單發(fā)或胸膜下多發(fā)磨玻璃密度影，其內(nèi)見增粗血管影或穿行支氣管壁增厚，伴或不伴局部小葉間隔增厚；②患慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者，突發(fā)以雙肺下葉為主的網(wǎng)格狀間質(zhì)性改變；③青壯年患者突發(fā)高熱寒戰(zhàn)，雙肺胸膜下區(qū)為主多發(fā)磨玻璃密度影，伴小葉間隔增厚或少許實(shí)變，實(shí)變中可見空氣支氣管征。

對影像學(xué)疑似病例于3～5天后復(fù)査HRCT，發(fā)現(xiàn)下述表現(xiàn)時(shí)，可歸為影像學(xué)診斷病例：①原單發(fā)或多發(fā)病變范圍增大、局部密度增高，和/或局部網(wǎng)格狀小葉間隔或小葉內(nèi)間隔明顯增厚，和/或其內(nèi)出現(xiàn)厚壁支氣管影，和/或原有胸膜下磨玻璃密度影開始實(shí)變，和/或肺野內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的磨玻璃密度影；②原實(shí)變范圍增大、伴或不伴有周圍磨玻璃密度影；③原磨玻璃密度影發(fā)生實(shí)變，和/或新出現(xiàn)實(shí)變、伴有一側(cè)或兩側(cè)胸腔積液；④原肺部多態(tài)性病變?nèi)魏我环N范圍擴(kuò)大或數(shù)量増多，或出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)少量胸腔積液。

影像學(xué)診斷病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者[2]可列為影像學(xué)確診病例：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序顯示與2019-nCoV高度同源。

總之，診治COVID-19過程中，肺部HRCT能充分顯示肺部早期病變及小病灶，不僅可起到早期篩查作用，還能清晰顯示病變各個(gè)時(shí)期的分布、形態(tài)及密度變化，有助于指導(dǎo)臨床早診斷、早隔離、早治療，并可作為評價(jià)臨床綜合治療效果的依據(jù)。