蘇布德格日樂(lè), 劉偉民, 斯琴格日勒, 吉木斯古楞, 寶高娃, 吳春霞

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是由肺炎支原體(mycoplasma pneumonia,MP)引起的一種常見(jiàn)的兒童呼吸道疾病[1]。MP多通過(guò)呼吸道飛沫傳播,全年散發(fā)感染[2]。近年來(lái),MPP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),有數(shù)據(jù)顯示MPP在兒童社區(qū)獲得性肺炎中占10%～40%,高峰發(fā)病年齡為4～6歲[3]。MPP起病緩慢,潛伏期通常為2～3周,在潛伏期內(nèi)多數(shù)患兒無(wú)癥狀,隨著潛伏期的結(jié)束,患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、頭痛等癥狀,并可能伴隨陣發(fā)性刺激性咳嗽、胸骨下疼痛、濃痰等癥狀[4]。然而,MPP的臨床表現(xiàn)并不典型,因此誤診和漏診的可能性較大。如果診治不及時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、心肌炎、腦膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重危害患兒的生命健康[5]。近年來(lái)的研究顯示,高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)在MPP診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值[4]。本研究進(jìn)一步分析了MPP患兒HRCT特征與血清炎癥因子水平、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性,以期基于影像學(xué)思路為疾病的早期診治提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

選取2020年6月至2021年6月于我院就診及治療的130例急性期MPP患兒作為研究對(duì)象,其中男78例,女52例,平均年齡(7.24±1.43)周歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為MPP,即具有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難肺部啰音等臨床表現(xiàn),影像學(xué)有間質(zhì)性肺炎、肺實(shí)變等改變,MP 特異性IgM抗體陽(yáng)性;②年齡不超過(guò)12周歲;③在本院接受HRCT檢查,且圖像質(zhì)量良好;④未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、干擾素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及含有免疫增強(qiáng)劑的藥物進(jìn)行治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全;②患有其他感染性疾病;③具有免疫系統(tǒng)疾病或其他肺部疾病及病史;④有胸部手術(shù)史。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):NM-LL-2022-04-05-16),所有患兒家屬均自愿參與研究,并簽署了知情同意書。

2.研究方法

采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT對(duì)所有MPP患兒進(jìn)行HRCT檢查,掃描范圍為患兒橫膈至肺尖區(qū)域,掃描參數(shù):電壓120 kV,電流80～140 mA,厚層5 mm。由2位副主任醫(yī)師及以上職稱影像醫(yī)師對(duì)患兒的肺部病變形態(tài)及分布、胸膜、胸腔積液、淋巴結(jié)等情況采用雙盲法進(jìn)行分析,經(jīng)商討后確定最終結(jié)果。

于所有患兒入院當(dāng)天采集3 mL外周靜脈血,置于EDTA抗凝管中,經(jīng)離心后分離得到血清,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)對(duì)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)和白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)的水平進(jìn)行測(cè)定,采用免疫比濁法對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)水平進(jìn)行測(cè)定。

根據(jù)臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)對(duì)MPP患兒的病情進(jìn)行評(píng)估,若CPIS評(píng)分>6分,則被評(píng)級(jí)為重癥,如CPIS評(píng)分≤6分,則納入輕癥組。所有患兒好轉(zhuǎn)出院后進(jìn)行為期1年的定期門診隨訪,隨訪時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查,評(píng)估有無(wú)肺部后遺癥發(fā)生。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較,采用方差分析進(jìn)行多組間比較,方差齊時(shí)采用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行多組間的兩兩比較,方差不齊時(shí)采用“塔姆黑泥T2”檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析多因素對(duì)MPP患兒預(yù)后的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.MPP患兒的HRCT特征

本組MPP患兒的HRCT特征(圖1～3)見(jiàn)表1,主要表現(xiàn)為不均勻性肺實(shí)變影(82.31%)、支氣管壁增厚(70.77%)、支氣管充氣征(51.54%)、淋巴結(jié)腫大(22.31%)和胸腔積液(20.00%)。

表1 MPP患兒的HRCT特征

圖1 MPP患兒,男,7歲,HRCT顯示肺部實(shí)變(長(zhǎng)箭)及支氣管充氣征(短箭)。 圖2 MPP患兒,男,10歲,HRCT顯示縱隔淋巴結(jié)腫大(箭)。 圖3 MPP患兒,男,10歲,HRCT顯示胸腔積液(箭)。

2.不同實(shí)變影MPP患兒的血清炎癥因子水平比較

不同實(shí)變影MPP患兒的血清CRP、TNF-α和IL-10水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);大葉性實(shí)變影患兒的血清CRP、TNF-α和IL-10水平顯著高于節(jié)段性實(shí)變影和小葉性實(shí)變影患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);節(jié)段性實(shí)變影患兒的血清CRP、TNF-α和IL-10水平顯著高于小葉性實(shí)變影患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05,表2)。

表2 不同實(shí)變影MPP患兒的血清炎癥因子水平比較

3.MPP患兒不同實(shí)變影與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系

MPP患兒不同實(shí)變影與病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)(P<0.05),重癥組中大葉性實(shí)變影的比例顯著高于節(jié)段性實(shí)變影和小葉性實(shí)變影患兒所占比例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 MPP患兒不同實(shí)變影與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 (例)

4.MPP患兒HRCT影像特征與預(yù)后的關(guān)系130例患兒中,有18例失訪或退出研究,最終共112例完成全程隨訪,其中17例存在肺部后遺癥,主要表現(xiàn)為閉塞性細(xì)支氣管炎、局限性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等癥狀。對(duì)有肺部后遺癥組與無(wú)后遺癥組的HRCT影像特征進(jìn)行比較,結(jié)果顯示有無(wú)淋巴結(jié)腫大、有無(wú)支氣管充氣征及肺實(shí)變影類型在兩組間分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表4 MPP患兒HRCT影像特征與預(yù)后的關(guān)系 (例)

5.MPP患兒HRCT影像特征預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的Logistic回歸分析

對(duì)MPP患兒的HRCT影像特征進(jìn)行賦值(表5)。以MPP患兒預(yù)后情況作為因變量(無(wú)后遺癥=0;有后遺癥=1),將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,出現(xiàn)支氣管充氣征和實(shí)變影范圍增大是MPP患兒有肺部后遺癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表6)。

表5 HRCT影像特征賦值表

表6 MPP患兒HRCT影像特征預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

相關(guān)研究顯示,MPP占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎病例的10%～40%,且多發(fā)生在5歲以上兒童中[6]。近年來(lái),越來(lái)越多的肺炎支原體感染病例表現(xiàn)為難治性肺炎支原體肺炎,隨之而來(lái)的是肺栓塞、塑型性支氣管炎、壞死性肺炎、肺膿腫等肺外并發(fā)癥,造成不良預(yù)后,嚴(yán)重影響患兒的生命健康和生活質(zhì)量[7]。多項(xiàng)研究表明在MPP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,炎癥反應(yīng)扮演著重要角色[8,9],病原菌感染導(dǎo)致患兒炎癥水平升高,炎癥因子的過(guò)度表達(dá)也進(jìn)一步促進(jìn)了疾病的發(fā)生和發(fā)展。HRCT可清楚顯示肺組織的病理解剖結(jié)構(gòu),重建圖象清晰,定位準(zhǔn)確,空間分辨率較高,可直接評(píng)估小氣道病變、管壁增厚等情況,已被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展的評(píng)估中[10]。本研究旨在探討MPP患兒HRCT特征與血清炎癥因子水平、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性,以期為疾病的早期診治提供參考依據(jù)。

MP最早累及氣道纖毛呼吸上皮,引起支氣管壁水腫、潰瘍形成,炎癥浸潤(rùn),表現(xiàn)為氣管-支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎;之后再引起小葉、肺泡間隔間質(zhì)浸潤(rùn),進(jìn)一步累及肺泡時(shí)導(dǎo)致肺泡內(nèi)滲出,表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎甚至大葉性肺炎[10]。本研究結(jié)果顯示,MPP患兒的肺部實(shí)變影范圍與血清炎癥因子水平和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。不同實(shí)變影患兒的血清CRP、TNF-α和IL-10水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨著實(shí)變影范圍的增加,患兒的血清炎癥因子水平逐漸增高,且病情也逐漸加重。CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo),已被證實(shí)檢測(cè)其水平對(duì)于評(píng)估小兒MPP病情有重要價(jià)值[11]。TNF-α是一種與MPP 發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的促炎因子,可以介導(dǎo)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的病理和生理過(guò)程[12]。IL-10是一種抑炎因子,具有抑制炎癥因子分泌和釋放的作用,隨著CRP、TNF-α等炎癥因子水平的增加,為平衡體內(nèi)炎癥反應(yīng),IL-10等抑炎因子的水平也隨之增加[13]。之前的研究表明,肺實(shí)變影范圍與MPP患兒的病情嚴(yán)重程度有關(guān)[4],當(dāng)病情較輕時(shí),實(shí)變影多表現(xiàn)為小葉受累,若病變嚴(yán)重則將引發(fā)肺間質(zhì)、實(shí)質(zhì)廣泛受累,并表現(xiàn)為節(jié)段性或大葉性實(shí)變影。本研究結(jié)果提示,隨著MPP患兒肺部實(shí)變影的范圍增大,病情逐漸進(jìn)展,炎癥因子釋放水平升高。此外,筆者還探究了HRCT特征與MPP患兒預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果顯示,有肺部后遺癥組與無(wú)后遺癥組在淋巴結(jié)腫大、支氣管充氣征及肺實(shí)變影分布等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,出現(xiàn)支氣管充氣征和實(shí)變影范圍增大是MPP患兒有肺部后遺癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。支氣管充氣征的形成是由于炎性物質(zhì)在肺泡內(nèi)大量的滲出、充血、水腫,肺泡內(nèi)的氣體減少,密度增高,導(dǎo)致病變肺組織含有大量的氣體而形成的征象。之前的研究表明,高危細(xì)菌性肺炎患兒的支氣管充氣征發(fā)生率顯著高于中低危患兒[14]。張巨才等[15]的研究也表明HRCT特征表現(xiàn)為大葉性肺炎的患兒病情惡化,炎癥反應(yīng)程度高,預(yù)后較差。

綜上所述,MPP患兒的HRCT特征與血清炎癥因子水平、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有一定相關(guān)性,可為臨床診治提供參考依據(jù)。