桂 珊，潘 峰，梁 波，鄭傳勝，楊 煉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是一種傳染性高的新型傳染?。?］，多為輕型及普通型，少數(shù)危重型患者病情進(jìn)展快，致死率高，一般難以配合CT 檢查且存在風(fēng)險(xiǎn)，因此，床邊DR 可作為一種安全的替代影像評(píng)估方法［2］。目前，有關(guān)DR 在新冠肺炎特別是危重型患者中的應(yīng)用報(bào)道非常少。本研究旨在探討不同時(shí)間段新冠肺炎床邊胸部DR 的特點(diǎn)，以幫助影像及臨床醫(yī)師評(píng)估危重型患者的病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年2 月1 日至3月18 日我院診斷的87 例危重型新冠肺炎的臨床及影像資料，其中男64 例，女23 例；年齡37～89 歲，中位年齡66 歲。臨床起病以發(fā)熱（75/87，86.2%）、咳嗽（58/87，66.7%）為主；合并基礎(chǔ)疾病56 例，其中高血壓44 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病19 例，糖尿病14 例。均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6 版）》［3］中危重型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未行床邊DR者排除。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、肝功能等。

1.2 儀器與方法 使用GE Optima XR220，攝影源像距100 cm，95 kV，2 mAs，患者取仰臥前后位。

1.3 圖像分析 由2 名高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，經(jīng)討論達(dá)成一致意見，若無法達(dá)成一致，由第3名醫(yī)師討論后達(dá)成一致意見。所有圖像評(píng)價(jià)均在PACS 上獨(dú)立進(jìn)行。

DR 圖像按時(shí)間段分為住院后1～3、4～6、7～9、10～12、＞12 d，描述各個(gè)時(shí)間段的影像特征。肺部影像表現(xiàn)包括磨玻璃影、實(shí)變影、纖維網(wǎng)格影等，其余包括合并氣胸或縱隔氣腫、胸腔積液等情況。磨玻璃影定義為胸片上的不透明淡薄模糊影，其內(nèi)可見血管影；實(shí)變影定義為不透明實(shí)性密度影，其內(nèi)不可見血管影；肋膈角模糊、消失認(rèn)定為胸腔積液。采用視覺半定量DR 評(píng)分，將雙肺分為上、中、下3 個(gè)區(qū)域，最終得到6 個(gè)肺野，每個(gè)肺野評(píng)估受累面積，評(píng)為0～4 分：0 分，未受累；1 分，≤25%受累；2 分，＞25%～50%受累；3 分，＞50%～75%受累；4 分，＞75%受累。評(píng)分為所有肺野評(píng)分之和（0～24 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)表示，定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 87 例中，69 例（79.3%）治療后死亡，2 例出院，其余仍住院治療，死亡患者中位住院時(shí)間15 d。實(shí)驗(yàn)室檢查：C 反應(yīng)蛋白升高（86/87，98.9%）、淋巴細(xì)胞減少（68/87，78.2%）、白細(xì)胞（38/87，43.7%）及中性粒細(xì)胞升高（52/87，59.8%）。全身各器官損傷最常見為肝功能異常（60/87，69.0%），其他還包括心肌損傷（37/87，42.5%）、腎功能損傷（41/87，47.1%）。

2.2 床邊DR 結(jié)果 87 例共行床邊胸部DR 457次，復(fù)查間隔1～5 d。所有患者均為雙肺受累，且范圍較大，影像表現(xiàn)以實(shí)變影和實(shí)變混合纖維網(wǎng)格影為主（圖1），其中住院1～3 d 多表現(xiàn)為實(shí)變，實(shí)變混合纖維網(wǎng)格影次之，磨玻璃影所占比例為各時(shí)間段最高；4～6 d 以實(shí)變影與纖維網(wǎng)格影混合為主，單純實(shí)變影次之，磨玻璃影所占比例降至最低；7～9 d實(shí)變影和實(shí)變與纖維網(wǎng)格影混合比例相近，磨玻璃影占比回升；10～12 d 與7～9 d 除磨玻璃影占比再次降低外變化不大；＞12 d 磨玻璃影及纖維網(wǎng)格影占比上升，仍以實(shí)變影及實(shí)變與纖維網(wǎng)格影混合為主。合并氣胸或縱隔氣腫14 例（16.1%）（圖2），合并胸腔積液35 例（40.2%）（圖3）。各時(shí)間段DR 評(píng)分均＞21分且隨治療時(shí)間變化不大（圖4，5）。

3 討論

新型冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒及SARS 病毒高度相似［1，4-5］，可引起一系列下呼吸道感染癥狀。床邊DR 相較于CT 更經(jīng)濟(jì)，單次輻射劑量更小，且無轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，更適用于需動(dòng)態(tài)頻繁復(fù)查的ICU 患者［6-7］。目前已有許多研究對(duì)新冠肺炎的臨床及影像表現(xiàn)進(jìn)行了討論，但危重型患者床邊DR 的相關(guān)研究十分有限。

本研究均為危重型患者，年齡較大（中位數(shù)為66 歲），且多合并慢性疾病，其中以高血壓最常見；男性患者明顯多于女性患者，起病以發(fā)熱、咳嗽為主，實(shí)驗(yàn)室檢查以C 反應(yīng)蛋白升高及淋巴細(xì)胞減少多見，且多合并全身其他系統(tǒng)損傷，以肝損傷最常見，與文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道相符。文獻(xiàn)［10］報(bào)道輕型或普通型新冠肺炎患者白細(xì)胞多正?；蚪档?，而本組中43.7%（38/87）的患者白細(xì)胞升高，可能與危重型患者易合并細(xì)菌感染或敗血癥有關(guān)。

本研究87 例，在住院各時(shí)間段DR 評(píng)分均大于21 分，提示危重型患者肺部損傷重、累及范圍廣；經(jīng)治療后，各時(shí)間段的DR 評(píng)分變化不大，提示冠狀病毒危重型患者造成的肺部損傷難以修復(fù)，病情難以好轉(zhuǎn)，治療難度大，本組死亡率高達(dá)79.3%（69/83）。同時(shí)，DR 評(píng)分居高不下可能是預(yù)后不良的一項(xiàng)指標(biāo)。

圖1 住院各時(shí)間段主要影像表現(xiàn)模式比例的堆積條形圖 圖2 男，42 歲，住院15 d 床邊DR 示雙肺大量實(shí)變影合并雙側(cè)氣胸（箭頭），左肺壓縮20%～25%，右肺壓縮30%～35% 圖3 男，69 歲，住院12 d 床邊DR 示雙肺散在斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影合并雙側(cè)胸腔積液 圖4 住院各時(shí)間段DR 評(píng)分圖5 男，69 歲，住院后動(dòng)態(tài)床邊DR 示病變范圍廣泛且持續(xù)，DR 評(píng)分為23～24 分圖5a 住院當(dāng)天床邊DR 示雙肺彌漫磨玻璃影 圖5b 住院3 d，床邊DR 示雙肺彌漫條片狀、斑片狀磨玻璃影，密度較前稍減低圖5c 住院8 d，床邊DR 示雙肺彌漫條片狀磨玻璃影及少許實(shí)變影 圖5d，5e 住院13、15 d，床邊DR 示雙肺彌漫斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影、雙側(cè)少量胸腔積液 圖5f 住院17 d，床邊DR 示雙肺彌漫斑片狀實(shí)變影、纖維網(wǎng)格影，呈白肺改變，雙側(cè)少量胸腔積液

在早期報(bào)道［11-13］中，新冠肺炎的典型影像表現(xiàn)為磨玻璃影，輕型及普通型的影像表現(xiàn)也以磨玻璃影為主。本研究中，危重型新冠肺炎患者的肺部主要表現(xiàn)以實(shí)變影或?qū)嵶兓旌侠w維網(wǎng)格影為主，研究［14］表明，實(shí)變影是疾病進(jìn)展的標(biāo)志，實(shí)變影越多，磨玻璃影越少，提示病情加重。本組實(shí)變影與磨玻璃影的增減與病情反復(fù)有關(guān)，住院1～3 d 以實(shí)變影為主，但磨玻璃影在所有時(shí)間段內(nèi)占比最高；其后病情進(jìn)展，肺部損傷加重，住院4～6 d 磨玻璃影進(jìn)展為實(shí)變影，經(jīng)治療后磨玻璃影有所波動(dòng)，但整體降低；住院7～9、10～12、＞12 d 均以實(shí)變、實(shí)變與纖維網(wǎng)格影混合為主，再次說明危重型患者病情嚴(yán)重且治療難度大。新型冠狀病毒所致的異常免疫反應(yīng)尤其是非特異性免疫，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴［15-16］，肺上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，因缺血缺氧導(dǎo)致的組織細(xì)胞損傷［17］，加之機(jī)械通氣這一主要治療手段可加重肺損傷，這些持續(xù)的肺損傷最終將導(dǎo)致肺纖維化［18］。肺部纖維化可能是影響新冠肺炎患者預(yù)后生存質(zhì)量的重要并發(fā)癥［19］。床邊DR 可觀察纖維化的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)患者病情變化及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

氣胸及縱隔氣腫是危重型患者治療過程中易出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，本研究中合并氣胸或縱隔氣腫14例，與氣管插管后正壓通氣有關(guān)。另外，合并胸腔積液35 例，此前新冠肺炎的相關(guān)研究中胸腔積液較少見，但本組均為危重型患者，合并肝功能損傷的比例較高，很多患者合并低蛋白血癥，因此胸腔積液發(fā)生率上升。

綜上所述，床邊DR 可有效地用于危重型新冠肺炎患者的動(dòng)態(tài)復(fù)查。