麥日耶木姑麗·艾山，龔玉婷，孫萌，齊健，陳惠芳2，陳志芬

(1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430071；2. 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教學(xué)辦公室，湖北 武漢 430071)

醫(yī)學(xué)是實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，課程內(nèi)容復(fù)雜而繁多，目前的醫(yī)學(xué)教育按照“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)—臨床醫(yī)學(xué)—臨床實習(xí)”模式進(jìn)行階段性教學(xué)，但在此過程中基礎(chǔ)與臨床的部分課程知識重疊且理論與實踐銜接不夠緊密，導(dǎo)致未能充分優(yōu)化教育資源，增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，不僅影響對知識的掌握度還消耗學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，因此對傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行改革，培養(yǎng)臨床理論與實踐技能牢固掌握的臨床型醫(yī)學(xué)人才，已成為醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的熱點[1]。20世紀(jì)80年代開始，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提倡將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程按系統(tǒng)疾病分類進(jìn)行整合，代替原來從基礎(chǔ)到臨床醫(yī)學(xué)的十幾門課程，同時理論課程教學(xué)與臨床實踐按系統(tǒng)疾病分類同步進(jìn)行，從而避免課程內(nèi)容重復(fù)，提高各學(xué)科知識間的銜接程度和學(xué)生對疾病的深入認(rèn)識[2-3]。

臨床病理生理及治療(clinical pathophysiology and therapy，CPPT)課程是芝加哥大學(xué)在醫(yī)學(xué)教育改革中首創(chuàng)的按系統(tǒng)疾病分類的一門課程，教材內(nèi)容整合，刪除重復(fù)的內(nèi)容，采取理論課(大課)+實踐課的形式(比例為1∶1)，將基礎(chǔ)知識和臨床知識一同講授，從而使各個系統(tǒng)的授課更加緊湊，增強(qiáng)學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解以及提高自學(xué)分析能力和溝通合作能力。為了適應(yīng)新世紀(jì)對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的更高要求，我校經(jīng)過派遣多名教師進(jìn)行學(xué)習(xí)后，于2009年引入并創(chuàng)建適合本校的CPPT課程[2]。消化系統(tǒng)疾病內(nèi)容繁多，為提高教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生充分掌握該內(nèi)容，我校教研室開展CPPT教學(xué)模式，初步探索了CPPT教學(xué)模式在消化系統(tǒng)疾病教學(xué)中應(yīng)用情況與教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取本校2011級全日制臨床五年制學(xué)生為研究對象，從中隨機(jī)抽取50名學(xué)生設(shè)為觀察組，其余105名學(xué)生為對照組，其中男74例，女81例，年齡(22.04±0.67)歲，觀察組和對照組在性別、年齡以及參與本研究之前的平時成績無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2教學(xué)方法 兩組教學(xué)內(nèi)容均為教學(xué)大綱要求的內(nèi)科消化系統(tǒng)內(nèi)容，授課教師相同。對照組：仍然按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行授課，即以教師和教材為中心，代課教師講解理論知識并在臨床實踐中進(jìn)行臨床技能示范操作，而學(xué)生以單純聽課為主，即被動接受相關(guān)知識。觀察組：采取CPPT教學(xué)模式，即授課前消化內(nèi)科臨床教師與病理生理學(xué)教師共同備課，按照以往大班授課教學(xué)反饋意見，對于教學(xué)難點進(jìn)行改進(jìn)并共同改進(jìn)教案。首先臨床教師講授消化系統(tǒng)總論部分，使學(xué)生對整個消化系統(tǒng)有一個初步的認(rèn)識，講解具體疾病時請同學(xué)們提前預(yù)習(xí)，大課上由病理老師首先講解疾病的發(fā)病機(jī)制、病理變化及臨床病理聯(lián)系，而后臨床教師講解此種疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)防，對疾病進(jìn)行基礎(chǔ)到臨床的全面講解。課堂上老師與學(xué)生進(jìn)行互動，學(xué)生可以隨時提問，先讓其他同學(xué)進(jìn)行解答，老師進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)充，從而在課堂上達(dá)到對疾病的掌握。實踐課主要在臨床科室進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)，每次實踐課25人，實踐課分幾個部分：①住院患者問診體檢與病歷書寫：臨床老師選取住院中的不同疾病的典型病例，如消化道出血、消化道潰瘍、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等，征得患者同意后，學(xué)生每5人一組對不同患者進(jìn)行病史詢問，每小組完成一份完整的住院大病歷，組內(nèi)討論后得出診斷，闡述診斷依據(jù)，鑒別診斷及治療方案，并對疾病的病理生理知識進(jìn)行相關(guān)解釋。組內(nèi)整理好后在小班實踐討論課時以PPT形式與其他同學(xué)進(jìn)行分享，討論中對疾病有更加直觀深刻的認(rèn)識，同時逐漸培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的能力。②典型病例病理分析：臨床帶教老師選取既往典型病例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)提問，與病理科醫(yī)生合作提供相關(guān)病理圖片，并讓學(xué)生們在實驗室顯微鏡下自己觀察病理切片，描述鏡下所見并提出問題，病理科醫(yī)生協(xié)助回答并準(zhǔn)備典型切片隨機(jī)檢測同學(xué)們對病理切片的掌握情況，老師當(dāng)場對照病理切片將病理學(xué)生理學(xué)知識概括講解以加深印象。③用藥方案講解: 實踐課上同學(xué)可針對具體病人的藥用方案詢問管床醫(yī)生，使同學(xué)們深入直觀地了解到具體藥物的具體作用以及不同用藥方案對應(yīng)不同的病程階段的原因，結(jié)合具體病例的治療方案與治療效果，講解各種治療方案的利弊與優(yōu)化選擇。學(xué)完消化系統(tǒng)疾病后兩組學(xué)生在統(tǒng)一時間安排階段考試(消化系統(tǒng)部分)，統(tǒng)一試卷，統(tǒng)一閱卷，將成績進(jìn)行比較，其中理論考試成績滿分100分(其中病例分析占30分)，臨床實踐滿分100分(討論課、技能操作各占50分)。同時通過調(diào)查問卷獲得觀察組學(xué)生對CPPT課程的反饋意見，評估教學(xué)質(zhì)量，總結(jié)CPPT課程的可行性和優(yōu)越性。

2 結(jié)果

2.1考試成績分析 在課程結(jié)束之后，觀察組和對照組階段考試成績進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組的平均理論成績高于對照組，臨床實踐成績亦高于對照組(P<0.05)，提示觀察組學(xué)生能夠更好地掌握理論知識，從臨床實踐成績可看出，觀察組學(xué)生擁有更好的臨床思維能力及運用理論知識分析和解決問題的能力，結(jié)果見表1。

表1 觀察組與對照組考試成績比較

2.2觀察組對CPPT教學(xué)模式的評價 觀察組總?cè)藬?shù)50人，調(diào)查問卷回收率為100%，同意度=(非常同意人數(shù)+同意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%，學(xué)生問卷調(diào)查的反饋結(jié)果顯示，學(xué)生對CPPT課程的整體評價很高，在加深學(xué)生對理論知識的理解和掌握以及鍛煉臨床思維方面同意度高達(dá)90.00%以上，調(diào)查的其它內(nèi)容包括增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性，提高溝通及團(tuán)隊協(xié)作能力等方面的同意度都在85.00%以上。90.00%的學(xué)生認(rèn)為CPPT教學(xué)模式對以后的實習(xí)及工作都有幫助。而略顯不足的還是在教材選擇上，部分學(xué)生反映因為目前沒有配套的CPPT教材，在一定程度上增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的時間和難度(同意度為82.00%)，并且因為課程目前累積經(jīng)驗不是很充足，學(xué)生覺得有些地方各個學(xué)科的銜接仍需加強(qiáng)，課程講授內(nèi)容安排可以由淺入深合理優(yōu)化。實踐課上學(xué)生建議臨床科室可每個小組安排一個帶教研究生，全程帶領(lǐng)學(xué)生完成實驗課，方便同學(xué)在實踐過程遇到的問題更快得到解決。見表2。

表2 觀察組對CPPT課程的滿意度評價

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)以[n(%)]表示

3 討論

近年來隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和人民生活水平的提高，對于高素質(zhì)、高能力醫(yī)生的需求也越來越大，隨之而來的便是對醫(yī)學(xué)教育的要求越來越高，這就意味著醫(yī)學(xué)教育改革勢在必行，需要做好基礎(chǔ)和臨床知識的緊密結(jié)合，提高教學(xué)效率，增強(qiáng)學(xué)生對專業(yè)知識和臨床技能的掌握[4-5]，于是出現(xiàn)了CPPT等教學(xué)課程模式[3]，此類課程有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立“終身學(xué)習(xí)”“自主學(xué)習(xí)”的觀念，然而我國高等醫(yī)學(xué)院仍采取“灌輸式”大課堂授課的被動教學(xué)模式，過于側(cè)重對知識和技能的傳授，忽視了學(xué)生主動性和個性，學(xué)生主要以單純聽課為主，師生之間互動較少，使學(xué)生處在機(jī)械式被動學(xué)習(xí)地位，而且因為學(xué)生在課前對相關(guān)疾病的知識沒有系統(tǒng)的掌握，從而降低了學(xué)生積極性，難以對疾病有深刻的認(rèn)識及了解，因此醫(yī)學(xué)教育改革就顯得尤為重要[6-8]。

CPPT教學(xué)模式在國外興起多年，該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，通過整合基礎(chǔ)課程和臨床課程，不僅促進(jìn)理論知識在臨床實踐中運用，還能有效地激發(fā)學(xué)生的綜合能力和學(xué)習(xí)興趣[9-11]。近幾年來，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院以及蚌埠醫(yī)學(xué)院等高等學(xué)校在本科教學(xué)中貫穿CPPT教學(xué)模式，總結(jié)實踐經(jīng)驗，肯定了該教學(xué)模式的可行性、優(yōu)越性及推廣性[12-15]，本研究結(jié)果亦提示，在CPPT教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生可以更好地掌握消化系統(tǒng)疾病的理論知識，提高考試成績，同時更早地接觸臨床，各種互動討論環(huán)節(jié)有助于激發(fā)學(xué)生的批判性思維和創(chuàng)造性思維，提高團(tuán)隊合作能力，臨床思維能力以及綜合分析。

消化內(nèi)科作為三大內(nèi)科之一，消化系統(tǒng)疾病內(nèi)容繁多，其與消化系統(tǒng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)聯(lián)系密切，而CPPT課程的設(shè)立可改變傳統(tǒng)教學(xué)思維，增加更多的師生互動及學(xué)生與學(xué)生相互合作交流的機(jī)會，在探討交流中發(fā)現(xiàn)問題拓展思維，將理論知識與臨床病例充分結(jié)合，可增強(qiáng)學(xué)生對知識的理解與應(yīng)用能力，同時在對病例的分析與觀察中加深對理論知識的記憶，更有助于掌握消化系統(tǒng)疾病相關(guān)知識。當(dāng)然適合國情的CPPT教材以及教師們教學(xué)水平的標(biāo)準(zhǔn)化等都是需要進(jìn)一步完善的。

總之，經(jīng)過幾年的教學(xué)實踐，在其它教學(xué)內(nèi)容上驗證了CPPT教學(xué)模式的可行性和有效性[12-17]。本研究在消化系統(tǒng)疾病教學(xué)中取得了良好的效果，存在的一些問題也在不斷解決和改善。通過不斷的累積經(jīng)驗，希望能夠在中國探索出一條符合中國國情又能適應(yīng)時代變化需要的醫(yī)學(xué)教育改革之路。