李莎莎1，藍凰齊1，唐漢慶1，黃小珊1，林起慶，王寧莉

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，同時伴有可變的氣流受限。哮喘作為常見疾病之一，患病率逐年上升[1]。同時，哮喘具有慢性、反復(fù)發(fā)作的特點，哮喘患者因疾病反復(fù)發(fā)作不能正?；貧w社會，醫(yī)療支出加重從而導(dǎo)致經(jīng)濟壓力增加。雖然哮喘目前不能根治，但是長期規(guī)范化治療，能使大多數(shù)哮喘患者獲得良好或完全臨床控制，減少發(fā)作或者是不發(fā)作。哮喘的治療目標是控制癥狀、預(yù)防未來發(fā)作的風(fēng)險，即在使用最小有效劑量藥物治療的基礎(chǔ)上或不用藥物，能使哮喘患者與正常人一樣生活、學(xué)習(xí)和工作。因此，從這個意義上來看，院內(nèi)治療和院外患者自我管理—社區(qū)管理同樣重要。

1 方法

1.1哮喘患者自我管理方法 大部分哮喘患者是在急性發(fā)作時才尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助，在無癥狀或癥狀輕微期時往往忽略了疾病的自我管理，從而造成了病情的進一步惡化[2]。我國哮喘的病死率在為1.6/10萬～36.7/10萬，已成為全球哮喘病死率最高的國家之一，這多與哮喘長期控制不佳有關(guān)，其中大部分是可預(yù)防的[3]。然而，大部分研究表明哮喘患者的控制率尚未達到理想狀態(tài)[4]。要達到哮喘控制的目標，提高患者的自我管理水平是非常重要的一環(huán)[5]。

自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助指導(dǎo)下，通過患者的行為來保持和增進自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。目前，哮喘患者自我管理狀況并不佳，有研究表明大多數(shù)哮喘患者的自我管理水平較低，未能達到良好的臨床控制水平[6]，除了與哮喘發(fā)病機制的復(fù)雜性有關(guān)外，也與哮喘患者自我管理能力有限有關(guān)。因此，著眼于提高哮喘患者自我管理能力也是哮喘治療的緊迫任務(wù)。盡管許多醫(yī)院開展了一系列的自我管理健康教育，取得了一些進步，但在對哮喘患者的健康教育上存在時間短的問題，導(dǎo)致哮喘患者及其家屬缺乏哮喘知識[7-8]，從而導(dǎo)致哮喘患者存在不定期進行復(fù)診、認為病情不需要而不進行病情監(jiān)控，降低了自我管理能力，影響哮喘的控制目標。為了提高哮喘患者自我管理能力，制訂簡單明了的量表實屬必要，作者參考近年來的文獻[9]有關(guān)哮喘患者自我管理能力研究內(nèi)容，現(xiàn)提供以下比較簡單的、容易讓患者理解自我管理含義的量化表以供討論。見表1。該表將哮喘患者自我管理能力簡化為15個條目，賦予不同回答及分值：完全不同意(1分)、不同意(2分)、不確定(3分)、同意(4分)、 完全同意(5分)。分值越高表明患者自我管理意識和能力越高。

表1 哮喘患者自我管理能力量化表

1.2哮喘患者社區(qū)管理方法 社區(qū)管理是自我管理的延伸，目的是為了方便對哮喘患者的追蹤管理，從而形成患者自我管理—社區(qū)管理的有機結(jié)合，實踐已經(jīng)證明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是治療慢性病的有效基層保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對哮喘進行病情監(jiān)控有一定的優(yōu)勢，方便工作人員與哮喘患者及其家屬建立聯(lián)系，更容易了解哮喘患者的起居環(huán)境、生活習(xí)慣等。有報道[10]利用社區(qū)平臺對支氣管哮喘進行社區(qū)管理，在社區(qū)建立檔案、哮喘熱線，開展一系列哮喘知識的培訓(xùn)、宣講，發(fā)放宣傳冊等活動，取得一定成效，但偏向于健康知識宣講。

2 結(jié)果

2.1對哮喘管理的評價量表

2.1.1肺功能指標評價 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要解決如何提高對哮喘管理的水平以及對哮喘患者的社區(qū)管理進行評價的問題，制訂路徑式的評價量表可以提供參考。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)對哮喘患者肺功能作出評價，評價采用能全面反映大、小氣道功能的指標。見表2。

表2 哮喘患者社區(qū)管理肺功能指標評價表

注：FVC：用力肺活量；FEV1：一秒鐘用力呼氣量；PEF：最大呼氣流量；FEF25：用力呼氣初期瞬間流速值；FEF50：用力呼氣中期瞬間流速值；FEF75：用力呼氣后期瞬間流速值

2.1.2癥狀積分控制評價 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對哮喘患者癥狀控制作出評價，記錄相應(yīng)癥狀積分。癥狀包括喘息、氣急、胸悶、咳嗽、咯痰，按癥狀分為無、輕、中、重4 級，分別記為0、2、4、6 分。見表3。

表3 哮喘患者社區(qū)管理癥狀積分評價表

2.1.3哮喘復(fù)發(fā)社區(qū)管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對哮喘患者發(fā)作的因素進行調(diào)查總結(jié)，便于社區(qū)管理進行健康宣講，降低哮喘的再發(fā)生率、提高哮喘康復(fù)效果。見表4 。

表4 哮喘患者再發(fā)因素社區(qū)管理調(diào)查表

2.1.4哮喘癥狀控制測試 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對哮喘患者癥狀控制進行測試，使用哮喘患者控制測試(ACT)量表，ACT量表與患者治療和癥狀評價結(jié)果相符程度較高[11-12]。每項目最高得分相加就是ACT得分。25分為完全控制，20～24分為部分控制，19分及以下為控制。本量表對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)監(jiān)測哮喘患者病情變化有一定積極作用。見表5。

表5 哮喘患者控制測試問卷(ACT)量表

2.2哮喘患者自我管理—社區(qū)管理模式的建立 以往對哮喘的治療管理很大程度上注重院內(nèi)治療，一定程度上忽略了治療后的康復(fù)和癥狀控制，近期療效明顯但長期康復(fù)效果卻不盡如人意。為此，探索哮喘患者居家自我管理、社區(qū)管理、醫(yī)院治療綜合管理模式對于哮喘控制具有重要作用。

哮喘患者主動地對病情進行治療、監(jiān)測、管理，對其提高治療依從性和提高自我管理能力有重要意義。哮喘患者在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的幫助下，制定符合自己的治療方案，通過醫(yī)護人員的健康教育，了解疾病的形成、特點等哮喘相關(guān)知識，在有效治療基礎(chǔ)上加大健康教育可達到對疾病的更優(yōu)控制效果[13]，個性化健康教育增強患者對哮喘的認知水平，提高患者治療依從性[14]。在離院后，需要在社區(qū)醫(yī)院的社區(qū)管理下，進行規(guī)范化的治療、監(jiān)測，完成自我管理，從而達到哮喘總體控制目標。由此可見，哮喘患者自我管理是一個長期、持續(xù)的過程，需要多學(xué)科、多部門的共同配合，需要在政府部門、醫(yī)院、社區(qū)和患者的共同努力下，實現(xiàn)哮喘患者良好的自我管理，達到哮喘總體控制目標[15-16]。

3 討論

哮喘是一種慢性氣道炎癥，雖目前尚無特效的治療方法，但長期規(guī)范化治療能使癥狀得到良好控制。哮喘患者主動地實施有效的自我管理，可提高治療依從性，哮喘控制水平得到提高，同時提高生活質(zhì)量?；颊咄ㄟ^回答《哮喘患者自我管理能力量化表》可以認識到自我管理的具體內(nèi)容并由此得到指導(dǎo)而提高自我管理能力，同時根據(jù)評分醫(yī)務(wù)人員可了解患者的自我管理水平并由此提供個性化的康復(fù)指導(dǎo)，減少患者哮喘發(fā)作率和再入院率。

社區(qū)管理模式則通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由基層衛(wèi)生服務(wù)人員對哮喘患者提供及時的醫(yī)療或健康信息服務(wù)，延續(xù)和鞏固院內(nèi)治療的成效。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)采取措施提高對哮喘管理的水平以及對哮喘患者的社區(qū)管理進行評價，本文中涉及的量表從哮喘患者肺功能、癥狀積分、再發(fā)因素及哮喘患者控制測試問卷四個方面進行評價，對哮喘患者病情監(jiān)測有一定的積極作用，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行健康宣傳。在本研究中制訂的量表，可能存在著量表指標覆蓋面不夠全面、量表指標設(shè)定不夠精準等缺點，這些需要在實踐中通過使用檢驗其實用性，從而得到不斷的更新和完善。在對哮喘患者肺功能作出評價時，評價采用能全面反映大、小氣道功能的指標。包括：用力肺活量(FVC)；一秒鐘用力呼氣量(FEV1)；一秒鐘用力呼氣量/用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)；最大呼氣流量(PEF)；用力呼氣初期瞬間流速值(FEF25)；用力呼氣中期瞬間流速值(FEF50)；用力呼氣后期瞬間流速值(FEF75)。但是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療條件有限，能配置質(zhì)量較好肺功能儀的醫(yī)療機構(gòu)并不多，參考相關(guān)報道，在對哮喘患者肺功能作出評價時應(yīng)與三甲醫(yī)院或醫(yī)療條件較好的醫(yī)療單位協(xié)作，或從專項研究經(jīng)費中考慮配置簡易的肺功能儀器，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)選派出相應(yīng)的工作人員到三甲醫(yī)院進行為期三個月的學(xué)習(xí)，規(guī)范哮喘患者的治療和監(jiān)測，其中包括門診、病房、肺功能儀器室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，從而充分發(fā)揮醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理模式的優(yōu)點[17]。

哮喘患者自我管理—社區(qū)管理模式需要解決以下問題，首先，對患者來說，如何方便患者本人認識并提高自我管理能力；其次，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員來說，如何評價院外對哮喘患者管理效果，因此，需要制訂符合自我管理—社區(qū)管理模式的簡單、規(guī)范的量表用于指導(dǎo)工作，本研究為此目的提供了相關(guān)的量表或指標，以便為提高院外對哮喘患者的管理水平和長期康復(fù)效果提供參考。