陳藝尹 劉俊圻 李承浩

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科 成都 610041

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形。除先天裂隙外，唇腭裂患者多存在上頜骨橫向發(fā)育不足。牙槽突植骨術(shù)可以為唇腭裂牙槽骨缺損患者建立一個(gè)連續(xù)而穩(wěn)定的牙槽嵴，是修補(bǔ)上頜骨裂隙和矯正上頜橫向發(fā)育不足的有效手段。自1972年Boyne和Sands[1]首次描述牙槽突植骨術(shù)這項(xiàng)技術(shù)后，便因其較高的成功率在唇腭裂伴牙槽突裂患者的康復(fù)方案中占據(jù)了重要地位[2]。影響牙槽突植骨成功的因素很多，其首要影響因素是植骨時(shí)尖牙的位置和萌出情況[3]。目前常用的牙槽突裂標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)方法是在混合牙列期尖牙萌出前，利用自體髂骨移植修復(fù)上頜骨缺損，也稱為繼發(fā)性牙槽突植骨術(shù)[4-5]。植骨后尖牙可自發(fā)在植骨區(qū)域萌出，為局部組織帶來功能性刺激從而減少植骨區(qū)域的骨吸收[6]。除此之外，植骨效果還受到其他多種因素的影響。本文就牙槽突裂的裂隙特點(diǎn)與正畸治療對(duì)牙槽突植骨術(shù)成功率及預(yù)后的影響作一綜述，以期為唇腭裂患者臨床治療方案的選擇及實(shí)驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

1 牙槽突裂的裂隙特點(diǎn)與牙槽突植骨術(shù)成功率及預(yù)后的關(guān)系

牙槽突裂是指上頜牙列在切牙孔前的部分之間的間隙，在牙弓上表現(xiàn)為不連續(xù)的牙槽嵴，可單側(cè)發(fā)生，也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。從形態(tài)上來看，牙槽突裂是一個(gè)形似棱錐形的三維缺損，底部為鼻底，頂部為牙槽突下端。牙槽突裂的治療目標(biāo)是穩(wěn)定上頜牙弓，保持骨連續(xù)性，支持牙齒萌出，消除口鼻瘺管，改善美觀效果，提高語言能力等[7]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，牙槽突裂在三維方向上缺損程度的不同，往往可能影響牙槽突植骨術(shù)的成功率及預(yù)后。近年來不斷有研究探討不同裂隙特點(diǎn)對(duì)植骨效果的影響，其中裂隙類型及裂隙大小尤為受到關(guān)注，本文主要從這兩方面進(jìn)行論述。

1.1 裂隙類型與植骨成功率及預(yù)后的關(guān)系

牙槽突裂根據(jù)裂隙的程度可分為完全性裂、不完全性裂以及隱形牙槽突裂。臨床上牙槽突裂多與完全性唇腭裂伴發(fā)，少部分與唇裂伴發(fā)。也因?yàn)槿绱?，單?cè)或雙側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂，成為分析裂隙類型對(duì)牙槽突植骨術(shù)效果影響的研究中最常探討的兩種類型。

不同裂隙類型的牙槽突植骨成功率已有較多研究[6,8-15]，雖然其中部分研究認(rèn)為雙側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂相比單側(cè)裂者，牙槽突植骨成功率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較為一致的結(jié)果認(rèn)為，雙側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂相比單側(cè)裂者，牙槽突植骨術(shù)成功率較低。關(guān)于雙側(cè)完全性唇腭裂患者植骨成功率較低的原因，Jia等[12]認(rèn)為，雙側(cè)完全性唇腭裂伴牙槽突裂患者中的瘺道較為常見，而鼻腔分泌物經(jīng)由瘺道常引起唇腭裂區(qū)牙齦的炎癥，從而影響植骨效果。在一些較早期的研究[16-17]中，學(xué)者們認(rèn)為，雙側(cè)完全性唇腭裂患者的上頜穩(wěn)定性較差，軟組織相對(duì)缺乏，都可以影響骨移植成功率。

關(guān)于裂隙類型對(duì)牙槽突植骨術(shù)預(yù)后的影響，Borba等[18]的研究表明，雙側(cè)完全性唇腭裂患者牙槽突植骨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，Borba等[18]和Gaujac等[8]還提出，與不伴腭裂的牙槽突裂患者相比，伴腭裂的牙槽突裂患者的植骨成功率更低，并發(fā)癥發(fā)生率更高，預(yù)后更差，原因可能與裂隙的復(fù)雜性有關(guān)。對(duì)于雙側(cè)裂隙植骨效果不如單側(cè)裂隙的原因，有學(xué)者[11,19]認(rèn)為，相比于單側(cè)裂隙，雙側(cè)裂隙中血流量和流速似乎更低，繼而影響術(shù)后移植中心的再血管化，從而影響牙槽突植骨術(shù)的預(yù)后。另外，Goudy等[20]對(duì)103例完全性唇腭裂患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與單側(cè)裂患者相比，雙側(cè)裂患者有再次植骨需要的可能更多，即復(fù)發(fā)率更高；但Toscano等[3]通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)裂隙類型與移植骨的長(zhǎng)期穩(wěn)定性無明顯相關(guān)性。此外，還有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)，牙槽突植骨術(shù)會(huì)給上頜骨的矢狀向生長(zhǎng)帶來負(fù)面影響。相比于單側(cè)裂患者，雙側(cè)裂患者在術(shù)后經(jīng)歷了更多的Ⅲ類模式的骨骼重建，出現(xiàn)更大程度的上頜后縮，即雙側(cè)裂患者術(shù)后上頜骨可能呈現(xiàn)較差的矢狀向生長(zhǎng)[21]。也有學(xué)者的研究得出不同的觀點(diǎn)。Enemark等[22]和Ross[23]認(rèn)為，牙槽突植骨術(shù)并不會(huì)影響上頜骨的矢狀向生長(zhǎng)。筆者分析，由于樣本的異質(zhì)性、實(shí)驗(yàn)方法的差異可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生不同的影響，因此該結(jié)論尚待進(jìn)一步確認(rèn)。

由此可見，裂隙類型可能并非影響牙槽突植骨術(shù)成功率的因素，但可能與牙槽突植骨術(shù)的預(yù)后及移植骨的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有關(guān)。

1.2 裂隙大小與植骨成功率及預(yù)后的關(guān)系

關(guān)于裂隙大小的測(cè)定，早期多用二維影像進(jìn)行測(cè)量，準(zhǔn)確性較差；隨著三維影像技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，對(duì)裂隙缺損體積的測(cè)量及植骨效果的判定更加精準(zhǔn)，為研究裂隙大小與植骨效果關(guān)系的研究提供了較為可靠的方法。

牙槽突裂寬度的測(cè)量方法，是通過牙槽突裂中心沿切線方向，測(cè)量裂隙兩側(cè)節(jié)段之間最狹窄處的距離。學(xué)者們[24-26]通過二維和三維影像技術(shù)研究裂隙寬度對(duì)牙槽突植骨術(shù)成功率及預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，裂隙寬度與植骨成功率有一定的相關(guān)性，裂隙寬度越寬，植骨術(shù)后骨質(zhì)的丟失越多。這可能與在較寬的裂隙中，移植骨的血運(yùn)重建更容易失敗有關(guān)[26]。這個(gè)觀點(diǎn)普遍被學(xué)術(shù)界所接受，也在臨床實(shí)踐中得到了證實(shí)。然而，也有部分研究得出了與之相反的結(jié)論。Toscano等[3]通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度的初始裂隙具有相同的植骨后長(zhǎng)期穩(wěn)定性，且裂隙寬度與植骨成功率的相關(guān)性較低。另外兩項(xiàng)研究也與Toscano等[3]的結(jié)果不謀而合。Jabbari等[27]通過對(duì)67例單側(cè)完全性唇腭裂患者隨訪10年，發(fā)現(xiàn)初始裂隙寬度與牙槽骨高度降低之間并無相關(guān)性，即初始裂隙寬度與繼發(fā)性牙槽骨移植術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后無關(guān)。雖然如此，初始裂隙寬度的嚴(yán)重程度與患者牙齒畸形的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，因此裂隙寬度將來可能作為指導(dǎo)唇腭裂患者正畸治療的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。同樣，Wiedel等[28]通過對(duì)39例進(jìn)行繼發(fā)性牙槽骨移植的單側(cè)完全性唇腭裂患者的分析也發(fā)現(xiàn)，雖然植骨失敗組的平均裂隙寬度略大于植骨成功組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究結(jié)論與早前部分研究[3,24,29]的發(fā)現(xiàn)一致，即植骨前裂隙寬度對(duì)植骨效果影響不大。但Wiedel等[28]發(fā)現(xiàn)，植骨術(shù)后2周創(chuàng)面裂開與術(shù)前裂隙寬度有明顯相關(guān)性，這一發(fā)現(xiàn)反映了更寬的裂隙可能會(huì)給黏骨膜瓣閉合手術(shù)切口而非牙槽突植骨術(shù)帶來一定的困難。在Wiedel看來，牙槽突植骨術(shù)的成功或失敗更可能與釉質(zhì)暴露、術(shù)后感染、依從性差等因素有關(guān)。

關(guān)于裂隙缺損體積對(duì)植骨的影響，有學(xué)者[30]發(fā)現(xiàn)，裂隙缺損體積與植骨成功率成負(fù)相關(guān)，裂隙缺損的體積越大，植骨術(shù)后骨質(zhì)的丟失越多。2014年，Nagashima等[31]通過對(duì)29例接受牙槽突植骨術(shù)的單側(cè)牙槽突裂患者的研究也得到了同樣的結(jié)論。然而，Oberoi等[29]和Feichtinger等[32]使用三維CT進(jìn)行評(píng)估，卻發(fā)現(xiàn)植骨術(shù)前裂隙缺損體積大小對(duì)植骨效果無明顯影響。2018年，Trujillo等[33]通過回顧性研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)前牙槽突裂缺損體積大小并不影響植骨的臨床成功率，初始裂隙缺損體積與新生骨形成率僅呈微弱的正相關(guān)，而術(shù)后殘余裂隙缺損體積與新生骨形成率呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)。這些研究的結(jié)論雖有一定的參考價(jià)值，但研究的樣本容量過小，其結(jié)論可靠性下降，仍需進(jìn)一步探討。

綜合上述研究可以看出，盡管目前普遍接受初始裂隙寬度及裂隙缺損體積的增加會(huì)使牙槽突植骨術(shù)的成功率降低的觀點(diǎn)，但一些得出陰性結(jié)論的實(shí)驗(yàn)仍應(yīng)引起重視。雖然這些研究的研究對(duì)象、隨訪時(shí)間、有關(guān)成功的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等有所不同，但這些結(jié)果提示著未來可能需要更加可靠和標(biāo)準(zhǔn)的大樣本研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，裂隙寬度過大帶來的牙體嚴(yán)重畸形及手術(shù)軟組織閉合難度加大等因素對(duì)牙槽突植骨術(shù)的影響不可忽視。

2 正畸治療與牙槽突植骨術(shù)成功率及預(yù)后的關(guān)系

牙槽突植骨術(shù)前正畸及植骨術(shù)后正畸都是臨床上針對(duì)唇腭裂患者常用的正畸治療手段。唇腭裂患者上頜牙弓的狹窄常較為嚴(yán)重，為了獲得良好的牙弓間關(guān)系和建立良好的咬合，正畸擴(kuò)弓便成為唇腭裂患者正畸治療中十分關(guān)鍵的一步。許多有關(guān)正畸治療與牙槽突植骨術(shù)效果之間聯(lián)系的研究提示，正畸治療的時(shí)機(jī)選擇與牙槽突植骨術(shù)的效果有著密切的關(guān)系。

2.1 植骨前正畸治療對(duì)手術(shù)成功率及預(yù)后的影響

牙槽突植骨術(shù)前正畸的目的在于解決牙齒排列紊亂及頜間關(guān)系的不調(diào)，恢復(fù)口頜系統(tǒng)的功能，以獲得理想的顱頜面結(jié)構(gòu)和良好的咬合關(guān)系，為植骨手術(shù)創(chuàng)造良好的條件[34]。植骨前正畸治療的重點(diǎn)在于擴(kuò)大上頜牙弓。目前植骨術(shù)前正畸擴(kuò)弓的標(biāo)準(zhǔn)是在替牙期、發(fā)育高峰期前或發(fā)育高峰期進(jìn)行擴(kuò)弓，以獲得良好的擴(kuò)弓效果[35]。已有大量研究[10,36-42]表明，植骨術(shù)前正畸擴(kuò)弓可以提高植骨成功率，獲得更高的植骨后骨體積。原因是術(shù)前擴(kuò)弓可以改善手術(shù)入路，使得修復(fù)鼻底和進(jìn)行植骨的操作更為容易。在未行術(shù)前擴(kuò)弓的病例中，由于手術(shù)通路限制了對(duì)鼻底的修復(fù)，一方面造成植骨后骨質(zhì)丟失增加，另一方面可移植骨的體積也受到限制，這兩種因素可能是此類病例成功率相對(duì)較低的主要原因。

盡管術(shù)前擴(kuò)弓可以帶來很多益處，也有學(xué)者[38]認(rèn)為植骨術(shù)前的擴(kuò)弓可能會(huì)帶來一定的負(fù)面影響。因?yàn)榱严兜臄U(kuò)大意味著需要更多的骨移植材料來修復(fù)，在一定程度上可能會(huì)降低植骨后上頜的穩(wěn)定性。更重要的是，植骨術(shù)前擴(kuò)弓會(huì)增加裂隙寬度，從而對(duì)植骨效果產(chǎn)生負(fù)面影響，這已在一些研究[25-26]中得到驗(yàn)證。雖然有研究[40,43]認(rèn)為，植骨術(shù)前行正畸擴(kuò)弓者需要行再次修復(fù)的比例更低，但同時(shí)不少研究[1,44-45]也證實(shí)，唇腭裂患者擴(kuò)弓后的復(fù)發(fā)程度與軟組織的瘢痕張力成正比，即與擴(kuò)弓量成正比。因此在利用術(shù)前正畸擴(kuò)弓技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)擴(kuò)弓量的精確控制，盡量避免過度擴(kuò)弓帶來的不利影響。

總體而言，目前有關(guān)植骨前擴(kuò)弓的確切療效及其長(zhǎng)期穩(wěn)定性尚存爭(zhēng)議。李巍然[46]認(rèn)為，盡管存在復(fù)發(fā)，總體而言正畸治療所獲得的上頜寬度增加量在保持期結(jié)束后仍有70%左右的療效得以保留。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療，避免過度擴(kuò)弓，以便更好地達(dá)到利用術(shù)前正畸擴(kuò)弓優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)減小上頜擴(kuò)弓后不穩(wěn)定性的目標(biāo)。

2.2 植骨后正畸治療對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響

研究[47-49]發(fā)現(xiàn)，牙槽突植骨術(shù)后擴(kuò)弓可以打開腭中縫而不會(huì)對(duì)植骨區(qū)產(chǎn)生不良影響。Uzel等[50]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)的單側(cè)完全性唇腭裂患者而言，在恒牙列牙槽骨植骨術(shù)后行上頜骨緩慢擴(kuò)張，與植骨前擴(kuò)張相比，第6個(gè)月時(shí)前者移植骨的平均體積損失較低而平均骨密度較高，第12個(gè)月時(shí)兩組植骨平均體積和平均骨密度的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，植骨后擴(kuò)弓可能是錯(cuò)失恰當(dāng)治療時(shí)機(jī)的單側(cè)完全性唇腭裂患者可選擇的治療方法之一。這與Lee等[51]的研究結(jié)論基本一致。Lee等[51]認(rèn)為，對(duì)于錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)的單側(cè)完全性唇腭裂患者，在恒牙列進(jìn)行植骨后6～8周進(jìn)行緩慢上頜擴(kuò)弓，也能為植骨提供適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激，可以促進(jìn)骨再生并減少植骨的體積損失。目前這些關(guān)于植骨后擴(kuò)弓的研究多為小樣本研究且隨訪時(shí)間較短，其可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Toscano等[3]和Shirani等[40]的研究則認(rèn)為，植骨后進(jìn)行擴(kuò)弓，雖然可以打開腭中縫，但其結(jié)果具有不可預(yù)測(cè)性，且出現(xiàn)瘺管的可能性增加。

綜合以上研究結(jié)論可以看出，植骨后擴(kuò)弓可能是一些錯(cuò)失恰當(dāng)治療時(shí)機(jī)的單側(cè)完全性唇腭裂患者的治療選擇，而有關(guān)植骨后擴(kuò)弓的長(zhǎng)期穩(wěn)定性則有待進(jìn)一步的大樣本長(zhǎng)期隨訪研究。

3 小結(jié)

本文總結(jié)了牙槽突裂的裂隙特點(diǎn)與正畸治療時(shí)機(jī)對(duì)牙槽突植骨術(shù)成功率及預(yù)后的影響。對(duì)于裂隙特點(diǎn)而言，裂隙類型可能并非影響牙槽突植骨術(shù)成功率的因素，但可能與牙槽突植骨術(shù)后的預(yù)后及移植骨的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有關(guān)。初始裂隙的大小對(duì)植骨術(shù)效果的影響尚無定論，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。關(guān)于正畸治療，植骨前擴(kuò)弓可以為植骨創(chuàng)造良好的條件，提高植骨效果，但擴(kuò)弓對(duì)植骨是否會(huì)造成不利影響目前尚無明確的結(jié)論，因此臨床醫(yī)生應(yīng)通過控制擴(kuò)弓程度來減少擴(kuò)弓后的上頜不穩(wěn)定性。植骨術(shù)后擴(kuò)弓可能是一些錯(cuò)失恰當(dāng)治療時(shí)機(jī)的單側(cè)完全性唇腭裂患者可選擇的治療方法，但其長(zhǎng)期穩(wěn)定性還有待考證?？傮w而言，目前對(duì)于牙槽突裂治療效果的研究雖然較多，但仍存在爭(zhēng)議。不同研究關(guān)于植骨效果的測(cè)量評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)不同，使用的移植材料不同，研究對(duì)象之間年齡、病情等差異較大，隨訪時(shí)間參差不齊，要獲取準(zhǔn)確的結(jié)論尚需更多大樣本、長(zhǎng)期隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化研究及循證證據(jù)的支持。