符祖豐，熊 萍，鐘一鳴

(贛南醫(yī)學院 1.2018級碩士研究生;2.第一附屬醫(yī)院心內科,江西 贛州 314000)

由于社會節(jié)奏加快及我國逐漸步入老齡化社會，越來越多的人暴露在心血管病危險因素之下，導致心血管病的發(fā)病人數持續(xù)增加，盡管對心血管疾病進行了越來越多規(guī)范化治療，但我國冠心病的患病率及病死率仍處于上升趨勢。2019年公布的《中國心血管報告2018》推算心血管病現患人數約2.9億，其中冠心病人數約1 100萬[1]。由于社會-心理壓力日益增大，全球患有各種心理問題的患者至少有5億人，約為人口總數的10%，我國也有相似的發(fā)病率。近年來冠心病并發(fā)心理問題逐漸受到人們的關注。目前發(fā)現二者可能互為因果，相互作用，使越來越多冠心病合并心理問題的患者病情加重。因此，臨床醫(yī)師應給予二病并發(fā)患者更加規(guī)范的診療，以期提高患者的預后及生活質量。本文主要綜述二病并發(fā)患者精神心理疾病診療研究進展。

1 冠心病患者心理問題的常見類型

冠心病患者心理問題的常見類型有抑郁、焦慮、軀體化癥狀、失眠等。在歐洲進行的一項橫斷面研究顯示冠心病患者合并焦慮、抑郁的患病率分別為26.3%，22.4%[2]，而在中國進行的一項對1 083例經冠狀動脈造影診斷為冠心病的住院患者調查顯示合并焦慮、抑郁的患病率分別為28.3%，7.9%[3]。Mastsuda進行的一項橫斷面研究顯示心血管疾病患者失眠現象普遍，患病率約為43%，且失眠可增加患焦慮、抑郁的風險[4]。

目前研究較多的是焦慮和抑郁，2004年一項meta分析發(fā)現，普通人群中患有抑郁癥的人發(fā)生冠心病的概率是正常人的1.5～2.0倍，而在冠心病患者中，合并抑郁癥的患者遠期發(fā)生心血管事件的危險度是未合并者的2.0～2.5倍[5]。許多研究均已證實抑郁是冠心病發(fā)病及死亡的獨立危險因素，但對于焦慮卻有不同的看法，首先已明確焦慮可增加患冠心病的風險[6]，但對于焦慮對冠心病患者預后卻存在爭議，有研究顯示焦慮可增加冠心病患者的死亡率[7]，另一研究認為由于焦慮患者有更好依從性及更健康的生活習慣，從而對無抑郁的冠心病患者的預后有保護作用[8]。

2 冠心病并發(fā)心理問題的可能機制

冠心病易并發(fā)心理問題，有心理問題的患者也易患冠心病，目前傾向于二者有共同的發(fā)病機制，但其機制是復雜的，目前研究發(fā)現二者的發(fā)生發(fā)展受下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)、自主神經、炎癥、血小板激活、遺傳等多方面因素的影響；且有心理問題的人更易有不健康的生活習慣，如吸煙、喝酒、久坐不動、高脂飲食，而這些已是公認的冠心病的危險因素[9]；現有研究發(fā)現D型人格可導致發(fā)生焦慮、抑郁的風險增加[10]，還可導致內皮受損，進而導致冠狀動脈疾病的發(fā)生發(fā)展[11]；2017年進行的一篇meta分析發(fā)現心理問題和心臟代謝疾病可能共享了20多種多效性基因[12]。總結起來，目前發(fā)現的可能機制有生物學機制、行為學機制、心理學機制和遺傳學機制[13]。

3 冠心病患者心理問題的診斷

心血管科醫(yī)師由于接受傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式，常忽視患者的心理狀況，未接受專業(yè)的心理知識培訓，缺乏識別心理問題的技能，故難以對患者的心理問題確診，但可進行簡單的篩查。2008年美國心臟協(xié)會建議對所有冠心病患者進行常規(guī)抑郁篩查[14]，考慮到抑郁對個人及社會的巨大危害，2016年美國預防服務工作者甚至建議對所有成人進行抑郁篩查[15]。Bernd進行的一項研究結果發(fā)現對患者進行抑郁癥篩查且告知患者篩查結果即可改善患者抑郁癥狀，并可減輕患者軀體癥狀[16]。

3.1三問法在《心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》推薦采用簡短的三問法：①是否有睡眠不好，已經明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？②是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？ ③是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現能夠解釋的原因。3 個問題中如果有 2 個回答“是”，符合精神障礙的可能性在80%左右[17]。

3.2患者自評量表《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》推薦廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)、焦慮自評量表(SAS)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、 PHQ-2、 PHQ-9、PHQ-15等用來篩查患者焦慮、抑郁及軀體化癥狀等精神心理問題[18]。

需要注意，不論是問題篩查還是自評量表，都不能對患者的精神心理問題給予明確診斷。只是提醒醫(yī)生患者可能存在精神心理問題，需要根據量表提供的嚴重程度考慮是否需進一步明確診斷及給予不同的治療方案。

3.3生物標志物的檢測生物標志物在疾病診斷、治療效果評價、預后判斷等方面具有重要作用，因此有較多學者研究焦慮、抑郁等疾病的生物標志物，但由于發(fā)病機制復雜、檢測手段不一，故研究成果甚微，kuhlmann的一項研究發(fā)現低水平的腦源性神經營養(yǎng)因子可作為有持續(xù)抑郁的冠心病患者的生物標志物[19]。Chan等制定的含10種磷脂的模型可識別冠心病合并嚴重抑郁的患者[20]。

4 冠心病患者心理問題的治療

4.1心理干預在冠心病合并心理障礙的患者的心理治療中，認知行為治療和人際心理治療是有研究證據支持的[21-22]。認知行為治療是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。人際心理治療是以改善患者的人際關系為重點的短程心理治療。其他治療方法還有心理動力學療法、壓力管理等[23]。研究發(fā)現，對冠心病患者實施積極合理的心理干預可改善大多數患者的情緒障礙，消除焦慮、抑郁癥狀，但對是否能改善冠心病預后卻有不同的看法[24-25]。雖然抑郁治療有效的患者預后不一定改善，但治療效果差的患者發(fā)生心血管事件及死亡的風險一定會升高[26]，研究發(fā)現抑郁治療效果差的患者治療前均有較高的夜間心率及較低的全天心率變異性，這些發(fā)現可能有助于解釋為什么對治療效果差的冠心病患者死亡風險較高，且有助于盡早發(fā)現治療效果差的患者，及時對該類患者進行更強的抗抑郁治療[27]。

隨著患有心理問題人數的增加及互聯(lián)網的飛速發(fā)展，進行心理治療的方式也在發(fā)生轉變，在網絡上進行心理干預的項目正在被開發(fā)，并可能在未來成為人們進行心理治療的主要手段[28]。

4.2運動療法大量研究證明運動治療不僅能改善患者焦慮、抑郁等癥狀，還可改善患者的心血管預后，2016年更新的cochrane綜述表示基于運動的心臟康復可降低心血管死亡率、住院率及提高患者生活質量[29]。且Leanna進行的研究發(fā)現有氧間歇訓練比中等強度連續(xù)運動能更好的改善患者的心血管預后及抑郁癥狀[30]。由于冠脈造影等侵入性操作等血管的損傷，Andrea發(fā)表的一篇綜述建議在侵入性操作后2～4周再開始進行運動訓練[31]。常見的運動方式有行走、慢跑、游泳、騎自行車等，運動方案的選擇需依據患者喜好、身體狀況進行個體化選擇，逐漸增加運動時間及運動強度。

Blumenthal進行的一項研究發(fā)現增加心理治療的心臟康復較單純基于運動的心臟康復可更好的改善患者的預后[32]，但集常規(guī)藥物治療、心理治療、運動治療為一體的綜合性心臟康復治療，因其昂貴的醫(yī)療費用及各國風俗、觀念的差異，在大多數國家難以推廣。目前印度學者正在進行一項以本土瑜伽為主體的心臟康復項目[33]，若證實有效，亦可給我們帶來更多的選擇與啟發(fā)。

4.3藥物治療常用抗焦慮抑郁的藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)等?！缎难芸凭驮\患者的心理處方中國專家共識》推薦有安全性證據的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為一線抗抑郁焦慮藥物[9]，SSRIs的代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酚普蘭。Grace進行的一項回顧性研究發(fā)現抗抑郁藥的使用可減輕患者的抑郁癥狀，但除了SNRIs外，均會增加患者心血管事件發(fā)生的風險[34]。但又有研究顯示SSRIs類藥物可改善冠心病患者抑郁癥狀，并可降低患者死亡率[35]，且Kim研究發(fā)現艾司西酚普蘭與安慰劑相比可降低患者心血管事件發(fā)生的比例，改善患者的預后[36]。究其原因在于可能有些藥物對患者預后有利，有些甚至有害，故今后的研究可針對某種藥物進行。

對患者治療方案的選擇應在對冠心病進行規(guī)范用藥的前提下，依據患者的喜好及病情的嚴重程度等多方面因素進行選擇，可單用某種治療方法或聯(lián)合運用。Jha發(fā)表的一篇綜述顯示對抑郁患者進行階梯治療或聯(lián)合治療可更好的改善患者的抑郁癥狀及減少心血管事件的發(fā)生[37]。

4.4新的治療方向有學者認為真正有效的治療是內在機制的干預，而非抑郁本身[38]，Khandaker進行的一項研究發(fā)現抑郁與冠心病的共病更多的源于二者共同的環(huán)境因素，且發(fā)現冠心病的某些危險因素：IL-6、CRP、甘油三酯炎癥，也可增加抑郁的風險，故對它們進行干預即可預防及治療抑郁[39]。已有研究發(fā)現抑制IL-6或TNF-α通路可改善慢性炎癥患者的抑郁癥狀[40]，目前正在進行更深層次的研究。Robert的一項研究顯示即使對抑郁患者進行有效的治療，并評估治療有效時，但疲乏感、無活力現象在患者中仍普遍存在，這些癥狀可能會增加患者抑郁復發(fā)及死亡的風險，未來應開發(fā)出針對這些持續(xù)存在癥狀的有效干預措施[41]。Stella進行的一項研究發(fā)現BNP有抗焦慮的作用，并可能對患者的抑郁也有幫助，可改善患者的心理狀況，未來也可進行這方面的研究[42]。

5 展 望

綜上所訴，冠心病患者合并有心理問題的比例較高，且心理問題嚴重影響冠心病患者預后，今后臨床醫(yī)師需重視患者的心理狀況，對臨床醫(yī)師進行心理問題診療方面的技能培訓，積極開展心理健康篩查，對有心理問題的患者進行規(guī)范化治療是未來臨床醫(yī)師的發(fā)展及努力的方向。