黃麗金，朱美蘭

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 康復(fù)科，江西 贛州 341000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 康復(fù)科，江西 南昌 330000)

術(shù)后尿潴留指術(shù)后15天以上仍不能自主排尿或雖能自主排尿, 但殘余尿≥100 mL[1]。宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一, 是我國婦科腫瘤的第一位癌癥[2]。腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)因具有切口小、出血少、有效縮短患者術(shù)后各功能恢復(fù)時間等優(yōu)點[3-4]，越來越廣泛應(yīng)用于臨床；但因手術(shù)范圍廣等原因，術(shù)后膀胱功能紊亂而引起尿潴留，其發(fā)生率為17.6%～47.5%[5]，影響患者的日常活動及情緒，所以如何防治宮頸癌根治術(shù)后尿潴留成為臨床 醫(yī)護人員關(guān)注的并發(fā)癥之一。本文就宮頸癌根治術(shù)后尿潴留治療方法新進展進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 廣泛子宮切除術(shù)后尿潴留的原因

1.1手術(shù)創(chuàng)傷子宮各韌帶中含有豐富的交感和副交感神經(jīng)纖維及神經(jīng)節(jié)。廣泛子宮切除術(shù)需要切除較多子宮韌帶及血管，神經(jīng)及血管的離斷導(dǎo)致膀胱供血減少及生理反射減弱，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙；手術(shù)大范圍的切除了宮體及宮旁組織，膀胱頸因失去支撐而過度后屈,使得膀胱底部與尿道后段夾角變小，尿液流出阻力增加[6]。

1.2麻醉因素腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)需在全麻下進行，麻醉藥對神經(jīng)突觸有抑制作用，神經(jīng)遞質(zhì)不能正常釋放，減弱細胞間的信號傳導(dǎo)。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，加強了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，進一步降低了神經(jīng)反射能力，從而增加了尿潴留的發(fā)生率[7]。

1.3年齡因素患者年齡越大，身體各項機能也隨之下降。腹肌及盆底組織松弛，收縮乏力；肝臟對麻醉藥物代謝能力降低，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)減慢，容易出現(xiàn)尿潴留[8]。年齡≥ 60 歲是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生的單獨危險因素之一[9]。

1.4心理因素因術(shù)后患者短期內(nèi)不能自主排出小便，故需留置導(dǎo)尿管，對患者的日?；顒釉斐刹槐悖械幕颊邠?dān)心拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，容易產(chǎn)生焦躁不安的情緒，會使得膀胱括約肌反射性發(fā)生痙攣，從而造成尿潴留[9]。

1.5留置導(dǎo)尿時間過長長時間留置尿管會降低膀胱張力及逼尿肌收縮力，增加尿潴留發(fā)生率，尿路感染的風(fēng)險也就越高，感染與排尿障礙相互影響，從而形成惡性循環(huán)[10]。

2 廣泛子宮切除術(shù)后尿潴留的治療現(xiàn)狀

2.1物理治療

2.1.1神經(jīng)肌肉電刺激治療杜薇娜等[11]將宮頸癌根治術(shù)的患者分為傳統(tǒng)護理組及電腦低頻電刺激治療組，治療組患者的尿潴留發(fā)生率和重置導(dǎo)尿管率分別為11.0%和6.0%，均顯著低于傳統(tǒng)護理組的50.0%和19.0%。趙靜[12]給術(shù)后尿潴留患者采用電腦中頻電刺激治療，結(jié)果治療組尿潴留發(fā)生率14.3%，導(dǎo)尿管留置時間(7.0±2.5) d，導(dǎo)尿管專項護理組尿潴留發(fā)生率56.8%，導(dǎo)尿管留置時間(14.0±5.7) d，兩組差異明顯。

神經(jīng)肌肉電刺激通過電刺激膀胱、輸尿管及盆底周圍支配膀胱括約肌收縮的神經(jīng)、膀胱或尿道括約肌收縮，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，從而使排尿功能恢復(fù)，該方法是目前唯一可以直接刺激受損神經(jīng)肌肉的治療方法，臨床療效確切，但治療實際操作過程中，因中低頻電流通過皮膚后，到達組織深度較淺，因而實際需要刺激到相關(guān)的受損神經(jīng)時，需要使用肛門或陰道電極，臨床操作要求較高，過程較為繁瑣。

2.1.2生物反饋療法羅毅玲[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，對宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)后發(fā)生尿潴留的患者進行常規(guī)護理聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練，患者臨床治療總有效率達87.88%，明顯高于常規(guī)護理組，殘余尿量、留置尿管時間均明顯少于常規(guī)護理組。生物反饋的運用過程，需要患者在訓(xùn)練過程中，比較明顯的集中注意力，并有良好的運動控制、運動感覺和配合能力，由于個體不同，患者的神經(jīng)肌肉功能和對運動感知及控制的能力參差不齊，所以臨床療效會出現(xiàn)較大差異。

2.1.3功能訓(xùn)練石延芳等[14]為接受根治術(shù)的宮頸癌患者進行膀胱功能訓(xùn)練，觀察組術(shù)后尿潴留發(fā)生率為8.7%，對照組為28.26%，觀察組膀胱功能恢復(fù)時間(13.84±3.12) d較對照組(20.69±4.83) d短，首次排尿殘余量(67.79±12.13) mL較對照組(83.06±13.24) mL少。代云萍等[15]對宮頸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期進行盆底肌訓(xùn)練，觀察組患者尿管留置時間、術(shù)后首次殘余尿量、尿管再次置入后留置時間顯著少于對照組。

盆底肌及膀胱功能鍛煉通過收縮和舒張圍繞尿道、陰道和肛門周圍的肌肉，增強盆底肌及腹肌的力量、膀胱括約肌、逼尿肌舒縮力，增大盆底肌力和膀胱壓力的目的，以促進術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)，該方法需要特別警惕膀胱壓力增高的患者，避免返流導(dǎo)致上尿路損害。

2.1.4膀胱管理袁媛等[16]將150例宮頸癌術(shù)后尿潴留患者分為對照組常規(guī)留置導(dǎo)尿，觀察組間歇性自我清潔導(dǎo)尿，治療后，觀察組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率、膀胱殘余尿量明顯少于對照組。莊秋英等[17]將96例宮頸癌術(shù)后患者隨機分為試驗組進行個體化放尿與定時開放相結(jié)合，對照組只進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果試驗組尿潴留發(fā)生率為12.5%，較對照組減低18.75%。

膀胱管理是較為綜合性的小便功能管理體系，在系統(tǒng)評估的基礎(chǔ)上，使用包括飲水計劃、尿流動力學(xué)監(jiān)測、個體化放尿、間歇導(dǎo)尿、排尿訓(xùn)練、盆底肌恢復(fù)等系列方法，促進小便功能恢復(fù)，在大量臨床實踐中被證實具有良好的效果。

臨床實際工作中，此類方法主要由護理人員實施，對小便功能的尿流動力學(xué)檢測、訓(xùn)練與治療中，常常存在設(shè)備、方法不夠統(tǒng)一，人員操作隨意性較大的情況，因此，全面系統(tǒng)的操作指南和規(guī)范化培訓(xùn)，特別關(guān)鍵。

2.2中醫(yī)療法

2.2.1針灸①頭體針療法：頭部足運感區(qū)是大腦皮層旁中央小葉的頭皮投射部位，針刺該部位可提高腦皮質(zhì)中樞對排尿的調(diào)節(jié)作用。姚文平等[18]采用足運感區(qū)為主穴，配合體針取穴行溫針灸治療宮頸癌術(shù)后尿潴留15 例，經(jīng)治療10次后，治愈率達93.3%。丁曉紅等[19]將80例患者在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，給予針刺足運感區(qū)及背腧穴，聯(lián)合治脊床調(diào)理脊柱治療，觀察組比對照組尿潴留發(fā)生率低12.55%、重置尿管率低10%，觀察組殘余尿量、平均住院日均少于對照組。

②電針療法：董艷[20]給宮頸癌根治術(shù)患者于術(shù)后第5 d開始使用電針治療，負極接膀胱俞、中極、關(guān)元、曲骨等穴位，正極接三陰交、足三里等穴，結(jié)果治療組的導(dǎo)尿管滯留時間、殘余尿量、尿路感染率和尿潴留發(fā)生率均低于對照組。孫思凡等[21]給宮頸癌術(shù)后尿潴留的患者電療八髎穴，結(jié)果電針組治療有效率達92.86%，較對照組治療有效率高16.67%。

③灸法：陳坤支等[22]將38例婦科手術(shù)患者采取麥粒灸的方法進行治療，治療組總有效率達94.74%，明顯高于常規(guī)導(dǎo)尿組總有效率85%。劉麗秀等[23]將97例進行宮頸癌根治術(shù)的患者隨機分為觀察組41例，對照組51例。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上選取氣海、關(guān)元、中極穴位給予艾箱灸治療，兩組患者拔除尿管后，觀察組尿潴留情況低于對照組，觀察組滿意率(91.3%) 明顯優(yōu)于對照組(58.8%)。

④其它穴位刺激法：王慧芳[24]給宮頸癌根治術(shù)后的患者進行不同的穴位按壓。陰性穴位組選取用于調(diào)節(jié)胃腸道功能的穴位進行按壓，陽性穴位組主要取利尿穴、氣海穴，同時輔以辨證選穴點按。結(jié)果表明，陽性穴位組留尿管的時間、殘余尿路均比其它兩組明顯減少。梁凱雯[25]于患者術(shù)后24 h取腎俞、膀胱俞、陰陵泉、足三里和三陰交進行穴位埋線治療。試驗組術(shù)后尿潴留發(fā)生率為20.0%，明顯低于術(shù)后常規(guī)治療組的50.0%；留置尿管天數(shù)、泌尿系感染發(fā)生率、膀胱殘余尿量均明顯少于對照組。楊治等[26]將300例進行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，隨機分為對照組(足三里穴位注射新斯的明)及觀察組(子午流注擇時穴位注射新斯的明)。結(jié)果觀察組患者首次排尿時間(0.68±0.40) d短于對照組(0.80±0.56) d；觀察組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率4%明顯低于對照組12%。

近年來，中醫(yī)針灸治療宮頸癌術(shù)后尿潴留臨床報道較多，臨床上采用了普通針刺、電針、灸法、穴位埋線、穴位注射等各項針灸治療技術(shù)，來激發(fā)腧穴的治療作用，均可顯著改善患者臨床體征，縮短留置尿管時間。針灸治療操作簡便，安全性強，成本低廉，患者依從性較高，是值得特別關(guān)注的技術(shù)。

2.2.2中藥治法①中藥外治法：林振原[27]將79例行宮頸癌根治術(shù)的患者采用生物陶瓷隔藥灸治療。自擬活血溫經(jīng)方,將藥物研粉，以溫水調(diào)成糊狀，外敷于關(guān)元、中極、雙側(cè)水道共4個穴，用敷貼粘牢固定，然后用加熱好的生物陶瓷溫灸球置于各穴敷貼上，每日1次。對照組采用低頻脈沖電治療。結(jié)果治療組殘余尿量、治愈率、有效率效優(yōu)于對照組。陳杏[28]將30例神經(jīng)源性尿潴留患者采用無菌間歇導(dǎo)尿配合中藥熱奄包治療，對照組采用常規(guī)尿路護理。結(jié)果治療組尿路感染發(fā)生率顯著低于對照組，治療組總有效率高于對照組。

②中藥內(nèi)服治療：術(shù)后尿潴留屬于中醫(yī)學(xué)癃閉病癥，黃健玲[29]認為，癃閉的形成與腎、脾、肺相關(guān)，以補氣益腎、利尿通淋為治法，擬成經(jīng)驗方益氣解窿湯，處方：黃芪、茯苓各30 g，白術(shù)、炒黨參、桑寄生、山藥、牡丹皮、澤瀉、黃柏、烏藥各10 g，車前草、熟地黃、大腹皮各15 g，桑白皮、半枝蓮各20 g。上述諸藥寒溫并用，攻補兼施，標(biāo)本兼顧，正氣充實則膀胱氣化順利，故小便自通。周小芹[30]認為癃閉的形成主要是因為脾腎陽虛，血瘀血虛所致，以金匱腎氣丸合通關(guān)丸加活血化瘀藥組成益腎通癃湯，有補腎氣、除濕熱、化瘀血、通利水道之功。其研究發(fā)現(xiàn)服用益腎通癃湯組患者的治療總有效率94.1%明顯高于對照組79.4%，平均殘余尿量明顯低于對照組。

宮頸癌術(shù)后尿潴留，屬中醫(yī)學(xué)癃閉范疇，病位在腎與膀胱，與脾、肺功能，血虛血瘀有關(guān)，通過中醫(yī)辨證論治，選用中藥配伍，內(nèi)服通經(jīng)活絡(luò)、溫通腎陽，補腎利水，或局部外用，通過灸、熱等方法，加強藥物對穴位的通透和刺激作用，達到調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、通利下焦之功效。

2.3西藥療法

2.3.1西藥內(nèi)服法蘇坤華[31]采用溴吡斯的明片聯(lián)合甲磺酸多沙唑嗪片，史黎麗[32]采用溴吡斯的明片聯(lián)合鹽酸坦索羅膠囊治療宮頸癌術(shù)后尿潴留。結(jié)果，均可明顯改善尿流動力學(xué)指標(biāo)，提高治療有效率。

溴吡斯的明屬于M膽堿阻斷劑，可促進膀胱平滑肌的收縮，甲磺酸多沙唑嗪及鹽酸坦索羅辛屬于α1受體阻滯劑,可松弛尿道括約肌，兩類藥物聯(lián)合使用，可促使尿液排出。

2.3.2西藥外治法侯保梅[33]將宮頸癌根治術(shù)患者34例隨機分為對照組與治療組，對照組給予常規(guī)護理，治療組給予常規(guī)護理聯(lián)合卡前列甲酯栓經(jīng)直腸納入治療。治療組在患者留置尿管時間、殘余尿量及發(fā)生尿潴留情況明顯優(yōu)于對照組。

卡前列甲酯是前列腺素F2а衍生物，其主要作用是興奮子宮平滑肌，用于防止產(chǎn)后出血、終止妊娠的治療，其治療術(shù)后尿潴留的機理尚未明確。有的學(xué)者認為是其能興奮膀胱肌肉和血管平滑肌，使逼尿肌和膀胱黏膜充血的血管收縮, 減輕膀胱粘膜充血水腫，促使尿液的排出[33]；有的學(xué)者認為是卡前列甲酯直腸置入吸收后，收縮胃腸的平滑肌，促進肛門排氣，并引起排便排尿反射，從而排出小便[34]。

3 小 結(jié)

綜上所述，目前臨床上治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的方法繁多，各種方法都取得了一定的療效，但缺乏公認的、統(tǒng)一的臨床相關(guān)指南，臨床如何選用不同的治療方法，快速有效改善患者尿潴留癥狀，是非常重要的問題。

筆者分析各類治療方案，發(fā)現(xiàn)中藥、西藥內(nèi)服外用，圍手術(shù)期即可常規(guī)在婦科執(zhí)行，各地醫(yī)院均不存在實施困難，因而建議作為基層臨床的首選方案；具備條件的地方，建議使用針灸類方法作為床邊治療，可以為第二類臨床處理方案；具備康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院，建議由康復(fù)科專業(yè)治療師采用物理治療類方法，如神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋治療、盆底肌功能訓(xùn)練等，更有針對性地提高臨床處置能力，可以作為第三類臨床處置方案；康復(fù)專科護理能力較強的醫(yī)院，建議配合全面使用膀胱管理技術(shù)，系統(tǒng)性的解決患者問題，可以作為全面處置的第四類方案。

國內(nèi)有關(guān)宮頸癌術(shù)后尿潴留治療的文獻報道分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)是臨床經(jīng)驗、病例報道與對照研究，隊列研究和嚴格的隨機對照試驗較少，系統(tǒng)性綜述和Meta分析幾乎沒有，難以形成一級證據(jù)，而且大多數(shù)研究樣本較少，缺乏統(tǒng)一的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，因此，目前特別需要相關(guān)專業(yè)人員進一步進行深入的臨床科研，以便能夠在足夠證據(jù)支持的條件下，制定宮頸癌術(shù)后尿潴留的國內(nèi)治療規(guī)范，以及對治療效果進行統(tǒng)一客觀評價。