陳長金，鄒曉峰，張國璽

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2017級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC)指發(fā)生于腎盂及輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，約占尿路上皮癌的5%～10%[1]，而高危UTUC是指瘤體>2 cm、腫瘤多發(fā)、合并有腎積水、尿脫落細(xì)胞學(xué)或輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)高級別腫瘤、CTU顯示為侵襲性腫瘤或者病理類型存在變異的上尿路腫瘤。根據(jù)歐洲泌尿外科指南及上尿路尿路上皮癌外科治療中國專家共識：外科治療是上尿路尿路上皮癌的主要治療方式，根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(radical nephrouretectomy，RNU)是高危上尿路尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，手術(shù)切除范圍包括：腎輸尿管全長切除、膀胱輸尿管開口袖狀切除[2-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科醫(yī)生就根治性腎輸尿管全長切除術(shù)的具體方式進(jìn)行了許多改進(jìn)[5-9]。

1 開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)

開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(radical nephrouretectomy， RNU)最早應(yīng)用于上尿路尿路上皮癌的規(guī)范外科治療，該術(shù)式一直被認(rèn)為是高危上尿路尿路上皮癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，無論腫瘤的位置如何，均建議行根治性腎輸尿管全長切除術(shù)[10]。

一般手術(shù)流程為：患者取健側(cè)斜臥位，于患側(cè)12肋緣下沿輸尿管走行區(qū)縱向切開皮膚約14 cm進(jìn)入腹腔，將患側(cè)腹腔內(nèi)容物推向健側(cè)，向上游離出腎臟及腎動(dòng)靜脈后予以離斷，向下游離輸尿管至膀胱連接處，距離輸尿管開口約1 cm處切除部分膀胱壁及輸尿管膀胱壁內(nèi)段，之后縫合膀胱。RNU必須嚴(yán)格遵循無瘤原則，即在手術(shù)過程中應(yīng)避免進(jìn)入泌尿腔道內(nèi)，防止腫瘤向它處種植播散。研究表明，73%的輸尿管腫瘤發(fā)生在輸尿管遠(yuǎn)端[11]，此處有較大的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此在行根治性腎輸尿管全長切除術(shù)時(shí)，切除遠(yuǎn)端輸尿管及患側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段至關(guān)重要。

輸尿管膀胱壁內(nèi)段的處理方式主要包括拔除術(shù)、剝離術(shù)、經(jīng)尿道切除輸尿管壁內(nèi)段以及套疊內(nèi)翻術(shù)。開放腎輸尿管全長切除術(shù)需作長切口進(jìn)行操作，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時(shí)間長，術(shù)后恢復(fù)慢，美容效果差等缺點(diǎn)[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，開放腎輸尿管全長切除術(shù)的應(yīng)用變得相對較少，有逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代的趨勢。已有研究顯示腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)治療UTUC效果與開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)效果相當(dāng)[13-16]。

2 常規(guī)腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)

2.1經(jīng)腹途徑腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)于1991年由CLAYMAN等[5]首次報(bào)道，隨后開始逐漸應(yīng)用于臨床。主要步驟包括：患者健側(cè)斜臥位，于患側(cè)腹直肌臍上3 cm、臍下3 cm及髂前上棘內(nèi)上方3 cm分別置入10 mm、10 mm及5 mm套管針進(jìn)行操作，進(jìn)入腹腔，向上游離腎動(dòng)、靜脈予以Hem-o-lock夾閉后離斷；輸尿管末端的處理需在下腹部正中建立另一10 mm操作孔，在此操作孔的協(xié)助下完成輸尿管膀胱袖狀切除,整個(gè)手術(shù)過程均在密閉的腹腔鏡下完成。目前，該術(shù)式日趨完善，應(yīng)用廣泛。

2000年SHALHAV等[17]對開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)與腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)進(jìn)行了比較，研究證實(shí)腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(laparoscopic radica nephroureterectomy， LNU)與開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(radical nephrouretectomy， RNU)兩種手術(shù)方式的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率相當(dāng)。WALTON等[16]統(tǒng)計(jì)分析了多中心773例UTUC病例資料，其中703例行開放手術(shù)，70例行腹腔鏡手術(shù)，研究結(jié)果顯示，ONU與LNU組的5年無復(fù)發(fā)生存率(RFS)分別為73.7%和63.4%，P=0.124；5年腫瘤特異生存率(CSS)分別為75.4%和75.2%，P=0.897；兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該分析表明，腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)能達(dá)到與開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[18-23]。因此，腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)在上尿路尿路上皮癌治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，有望取代開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)，成為高危上尿路尿路上皮癌外科治療新標(biāo)準(zhǔn)。

2.2后腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)后腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)與完全經(jīng)腹腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)的區(qū)別在于其手術(shù)入路及標(biāo)本取出上?；颊呓?cè)臥位，取腰部切口進(jìn)入后腹腔，先在腹腔鏡下游離腎及中上段輸尿管，然后改平臥位于下腹取小切口行輸尿管末端及膀胱袖狀切除，通過腹部小切口游離輸尿管末端，同時(shí)行膀胱袖狀切除，最后將標(biāo)本完整取出。此法既便于膀胱的縫合，又降低了因漏尿而出現(xiàn)腫瘤種植的可能。此方法的優(yōu)點(diǎn)是嚴(yán)格遵守了無瘤原則，降低了腫瘤播散的可能性，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，損傷到膀胱周圍組織臟器及對側(cè)輸尿管開口的可能性較大。

周俊等[8]對39例實(shí)施了后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口根治性腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌病例進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3年無瘤生存率可達(dá)90%。余謙等[24]對后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口根治性腎輸尿管全長切除術(shù)和開放手術(shù)治療腎盂癌的臨床療效進(jìn)行了比較，在圍術(shù)期出血量、并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腹腔鏡手術(shù)在不增加手術(shù)耗時(shí)的基礎(chǔ)上大大縮減了手術(shù)創(chuàng)傷。此種方法在整個(gè)手術(shù)過程中無需離斷肌肉，只沿腹直肌外側(cè)緣行腹部小切口，術(shù)后腹壁疝的發(fā)生率低，與腹腔鏡相比沒有增加創(chuàng)傷，且腸道功能恢復(fù)更快[25]，是一種安全、可行的微創(chuàng)方法[26-27]，但缺乏較大樣本的前瞻性臨床分析加以證實(shí)。

后腹腔鏡途徑也可聯(lián)合尿道電切鏡處理輸尿管末端，最后標(biāo)本裝袋從腰部擴(kuò)大切口取出。相較于聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)方式，該術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小，創(chuàng)傷輕；該術(shù)式避免了腹肌的切開，術(shù)后恢復(fù)較快。但在術(shù)中失血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間和首次排氣時(shí)間等方面與聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)方式并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[28]。

3 單孔腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)通常需要在體表建立3～5個(gè)操作通道，術(shù)中常需改變體位及重新消毒鋪巾，且須擴(kuò)大腹部或腰部切口以便完整取出標(biāo)本，術(shù)后會在體表留下較大的手術(shù)瘢痕，影響美容效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)理念日漸深入人心，以單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery， LESS)為代表的新型腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，相較于傳統(tǒng)常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，具有創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快以及術(shù)后美容效果更佳的優(yōu)勢[29-30]。

但是常規(guī)LESS存在腹腔鏡與操作器械相互干擾現(xiàn)象，即“筷子效應(yīng)”，影響術(shù)者操作手感，延長了手術(shù)時(shí)間，一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且在標(biāo)本取出時(shí)，需于腹部切開長約10 cm切口，術(shù)后腹壁疤痕明顯，美容效果差。2012年，鄒曉峰[6]團(tuán)隊(duì)率先開展了恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site nephroureterectomy， SA-LESS NU)。該術(shù)式克服了常規(guī)LESS手術(shù)“筷子效應(yīng)”，于恥骨上陰毛覆蓋區(qū)橫行延長切口取出標(biāo)本，術(shù)后切口疼痛輕微，且由于陰毛覆蓋，疤痕不明顯，取得了良好的美容效果。該手術(shù)主要步驟：患者取健側(cè)70°臥位，于臍緣內(nèi)側(cè)置入兩個(gè) Trocar，患側(cè)恥骨上陰毛覆蓋區(qū)置入一個(gè)Trocar，分別置入腹腔鏡及操作器械。腹腔內(nèi)操作與常規(guī)腹腔鏡相似，標(biāo)本裝袋后延長恥骨上切口取出。對于女性患者，較大標(biāo)本經(jīng)陰道后穹窿切口取出，即標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出術(shù)(natural orifice specimen extraction， NOSE)。初步研究表明，SA-LESS NU安全、可行。而且SA-LESS NU適應(yīng)證與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并無明顯區(qū)別，腎盂、輸尿管腫瘤，泌尿系結(jié)核，重復(fù)腎等均可行SA-LESS技術(shù)完成[31]。

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，SA-LESS NU優(yōu)勢明顯。首先手術(shù)嚴(yán)格遵循了無瘤原則，前期即阻斷輸尿管下段，減少了后續(xù)操作腫瘤細(xì)胞種植的機(jī)會[32]。SA-LESS NU在術(shù)中無需改變手術(shù)體位、更換手術(shù)器械行經(jīng)尿道電切操作下即可完成輸尿管末端的袖套狀切除及膀胱縫合，減少了膀胱切緣出血及尿外滲，術(shù)畢可即刻行膀胱灌注治療；同時(shí)也減少了術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間，減少了住院時(shí)間；而且術(shù)后護(hù)理與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相似，不增加護(hù)理難度[33]。再者，術(shù)中可靈活變換腹腔鏡和操作器械的角度，有效避免了腹腔鏡與操作器械之間的相互干擾和碰撞，同時(shí)能兼顧腹腔、盆腔兩個(gè)區(qū)域的手術(shù)操作，既降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，又提升了術(shù)者操作感受。最后，手術(shù)完全在腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷小，術(shù)后美容效果良好。但目前該術(shù)式只在單中心開展，其優(yōu)越性有待于多中心大樣本量的前瞻性隨機(jī)研究加以證實(shí)。

4 經(jīng)陰道輔助腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，是指經(jīng)口、陰道、結(jié)腸以及膀胱等人體自然腔道，置入內(nèi)鏡到達(dá)腹腔，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，被譽(yù)為繼常規(guī)腹腔鏡手術(shù)后的“第三代”手術(shù)。2009年KAOUK等[34-35]成功開展了首例經(jīng)陰道純NOTES腎切除術(shù)。2012年鄒曉峰等[7]率先在國內(nèi)成功實(shí)施經(jīng)陰道混合NOTES根治性腎輸尿管全長切除術(shù)，該術(shù)式患者取健側(cè)30°斜臥截石位，分別于臍內(nèi)側(cè)緣建立5 mm、10 mm Trocar，置入操作器械，自陰道后穹窿置入5 mm Trocar，并由此置入4.8 mm遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡；游離患側(cè)輸尿管，并予以Hem-o-lock阻斷腫瘤下段的輸尿管，向上游離患側(cè)輸尿管上段及腎臟，結(jié)扎腎蒂后切除腎臟，再向下行輸尿管末端及膀胱袖套狀切除后縫合膀胱。將切除的標(biāo)本裝袋，經(jīng)擴(kuò)大陰道后穹窿切口取出。該術(shù)式在遵循無瘤原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，術(shù)中無需改變體位。且標(biāo)本從陰道取出，穿刺通道在臍內(nèi)側(cè)緣，體表幾無疤痕，術(shù)后疼痛輕，美容效果佳。本研究中心還嘗試將LESS和NOTES結(jié)合，開展了標(biāo)本經(jīng)陰道取出的恥骨上輔助單孔腹腔鏡上尿路全切術(shù)(SA-LESS+ TV-NOSE NU)，手術(shù)效果良好[9]?？偟脕碚f，相較于常規(guī)腹腔鏡，NOTES技術(shù)可以在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上較好地提升手術(shù)的美容效果，值得臨床推廣，局限是該手術(shù)方式僅適用于女性患者。

5 機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)

對于上尿路尿路上皮癌行根治性腎輸尿管全長切除，其最具挑戰(zhàn)性的部分是輸尿管遠(yuǎn)端的處理，尤其是殘端膀胱縫合。腹腔鏡由于其靈活性有限，缺乏三維操作視覺，使得術(shù)者在輸尿管遠(yuǎn)端的處理及膀胱縫合上較為困難。而近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人逐漸開始興起。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2000年正式投入臨床應(yīng)用以來，已經(jīng)在普外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、婦科等眾多領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用[36-37]。機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)也逐漸得到廣泛應(yīng)用。

2006年，ROSE等[38]首次報(bào)道了2例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后根治性腎輸尿管全長切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為182.5 min(分別為180 min、185 min)，平均失血量為75 mL(50～100 mL)，2名患者均于術(shù)后第2天下床活動(dòng)，初步證實(shí)了機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后根治性腎輸尿管全長切除術(shù)的可行性及優(yōu)越性。國內(nèi)于2008年由解放軍總醫(yī)院率先引入達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，并結(jié)合我國泌尿外科手術(shù)特點(diǎn)，將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)探索與有機(jī)結(jié)合，形成了我國泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)特色。

研究證實(shí)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠較輕易的處理傳統(tǒng)腹腔鏡處理困難的手術(shù)，如能在狹小空間完成重建手術(shù)；同時(shí)在縱深范圍復(fù)雜、多維多角度縫合、復(fù)雜腎腫瘤、巨大腹膜后腫瘤分離以及腔靜脈癌栓類等手術(shù)中操作更加便捷；尤其對于腹膜后淋巴清掃及重要大血管周邊的精細(xì)手術(shù)有著常規(guī)腹腔鏡難以比擬的優(yōu)勢[39]。近期我們也已開始嘗試將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與經(jīng)陰道NOTES及LESS技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，成功實(shí)施了機(jī)器人輔助經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)，并取得了良好的手術(shù)效果。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與NOTES及LESS技術(shù)的結(jié)合也將為高危上尿路尿路上皮癌的外科治療提供新的選擇。

綜上所述，上尿路尿路上皮癌在外科治療理念上變得越來越微創(chuàng)化、多元化、個(gè)性化。目前，盡管開放根治性腎輸尿管全長切除術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)；但是隨著單孔腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，更加微創(chuàng)、更加符合患者及術(shù)者感受的手術(shù)方式也正在快速發(fā)展，NOTES及LESS技術(shù)與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)合擁有較好的應(yīng)用前景，然而其具體術(shù)式的優(yōu)劣尚缺乏進(jìn)一步的前瞻性研究。