孫良權(quán) 曹坤 綜述 左石 審校

(貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004)

肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌，本文所指肝癌為原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌(PLC)主要為肝細(xì)胞肝癌(HCC)和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)。目前對肝癌的治療主要有肝切除、肝移植、介入治療、局部消融等，肝切除仍是目前肝癌的主要治療手段[1]。肝臟外科經(jīng)過百余年的發(fā)展，在醫(yī)療技術(shù)越來越精準(zhǔn)化的推動下，進(jìn)入以“精準(zhǔn)”為特征的新時代，形成以旨在追求最小的創(chuàng)傷侵襲、最大的臟器保護(hù)、獲得最佳的康復(fù)效果為目標(biāo)的精準(zhǔn)肝切除外科理念[2]。要做到精準(zhǔn)肝切除，就必須做到精確術(shù)前評估及精密手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中精工手術(shù)操作及術(shù)后精良的管理[3]。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)清除試驗長期以來被用于肝功能定量檢測，可以在術(shù)前對肝臟儲備功能進(jìn)行精確的評估。ICG近紅外熒光特性的成像技術(shù)能夠?qū)Ω文[瘤、肝段、膽道系統(tǒng)進(jìn)行熒光顯像，可在肝臟手術(shù)中影像導(dǎo)航，指導(dǎo)肝臟的精準(zhǔn)切除。

1 ICG的特性

ICG是一種紅外感光深藍(lán)綠色的三碳菁碘化物染料，無毒，可在pH 6.5的水溶液中重構(gòu)，用于靜脈注射；是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的體內(nèi)應(yīng)用染料，靜脈注射入人體后，在血管內(nèi)ICG與血漿白蛋白及脂蛋白等蛋白結(jié)合并局限在血管內(nèi)，直到肝臟攝取并直接以游離的形式排泄到膽汁中，隨膽汁排泄至腸，以糞便的形式排出體外。ICG在體內(nèi)15 min后即有97%自血液排出，既不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)，也無腸肝循環(huán)、無淋巴逆流、不從腎等其他肝外臟器排泄[4]。ICG注入體內(nèi)迅速與血清蛋白結(jié)合后可被波長750～810 nm的外來光所激發(fā)，發(fā)射出波長840 nm左右的近紅外光，這種紅外光線能透過5～10 mm的結(jié)締組織，被ICG熒光顯像系統(tǒng)接收后，可在顯像設(shè)備中顯示[5]。

2 ICG在精準(zhǔn)肝切除術(shù)前評估肝臟儲備功能的應(yīng)用

目前肝癌手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的主要原因還是術(shù)后肝功能衰竭，尤其是在HCC患者大多合并有肝硬化，肝臟的創(chuàng)傷修復(fù)及再生能力較差，術(shù)后更容易出現(xiàn)肝臟功能不全或衰竭。在術(shù)前進(jìn)行精確的肝臟儲備功能評估，以指導(dǎo)患者可否耐受手術(shù)，能耐受何種類型的手術(shù)，以最小化手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要[6]。臨床上常用肝功能檢查指標(biāo)有，靜態(tài)檢驗的血膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間等生化檢查；另外還有child-Pugh評分、終末期肝病模型評分(MELD)、99mTc-半乳糖基人血清白蛋白(99mTc-GSA)試驗、ICG清除試驗等[7]。但上述肝功能靜態(tài)指標(biāo)雖有助于評估術(shù)前肝臟功能，但不具有特異性。99mTc-GSA試驗雖然能定量的評估肝臟組織的功能，但尚未用于臨床[8]。在其它檢測方法中ICG清除試驗在預(yù)測肝臟儲備功能上比Child-Pugh評分及MELD更精確[9]，且罕見有病例出現(xiàn)ICG不明原因清除異常[10]，因此ICG清除試驗作為一種對肝臟儲備功能進(jìn)行精確量化的可靠檢驗指標(biāo)廣泛用于臨床。通過ICG代謝情況可知，在肝臟血流通暢及膽道無梗阻的情況下，ICG的清除取決于功能性肝細(xì)胞數(shù)量，通過測定血流中ICG的代謝情況，即可反應(yīng)正常功能的肝細(xì)胞數(shù)量即肝臟儲備功能。目前多采用脈動式ICG分光光度儀分析法測定，在術(shù)前以ICG按0.5 mg/kg用注射用水配成10 mL經(jīng)外周靜脈注射，以注射后 15 min血液中ICG滯留率(ICG R15)為指標(biāo)來量化肝臟儲備功能。

2.1ICG清除試驗指導(dǎo)肝切除的實踐 S.T.Fan報道[11]，當(dāng)ICG R15<14%時，可安全的施行兩個以上肝段切除；當(dāng)ICG R15在14%～22%時，可安全施行兩個及兩個以下肝段切除；當(dāng)ICG R15在22%～40%時，則只能行限制性肝切除。L.T.Hoekstra等[7]評估肝臟功能時，ICG清除試驗在高膽紅素病人、存在肝內(nèi)膽管分流及肝血竇阻塞時測定結(jié)果不可靠，另外術(shù)前ICG清除實驗包括擬切除部分肝實質(zhì)的功能。故為了更準(zhǔn)確的反映肝臟功能，常采用ICG清除實驗結(jié)合血生化、術(shù)前影像等指標(biāo)組成的決策系統(tǒng)，以指導(dǎo)手術(shù)的開展。

我國臨床推薦的是董家鴻等人將“ICG R15、Child評分、肝實質(zhì)及脈管病變的影像學(xué)評估與肝臟體積測量相結(jié)合”建立肝臟切除安全限量的評估決策系統(tǒng)[12]。推薦對于Child A級肝硬化患者，若ICG R15<10%，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(SLV)的40%；若ICG R15為10%～20%，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于SLV的60%；若ICG R15為21～30%，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于SLV的80%；若ICG R15為3l%～40%，只能行限量肝切除；若ICG R15>40%，只能行腫瘤剜除術(shù)。在其所在臨床中心曾報道[13]，符合該決策系統(tǒng)的629例肝癌肝切除后20例出現(xiàn)術(shù)后肝衰，不符合該決策系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的21例肝癌肝切中4例出現(xiàn)肝衰，兩者有顯著的差異。

國際上常用的有日本的 “makuuchi標(biāo)準(zhǔn)”[14]，將“腹水、總膽紅素、ICG R15”作為決策樹，當(dāng)沒有腹水或者腹水可以控、總膽紅素水平正常，若ICG R15<10%，可行三葉肝切除或半肝切除；若ICG R15為10%～19%，可行左半肝切除或右半肝部分切除；若ICG R15為20%～29%，可行肝段切除術(shù)；若ICG R15為30%～39%，只能行限制性肝切除；若ICG R15≥40%，只能行腫瘤剜除術(shù)。

3 ICG熒光特性在肝臟手術(shù)中的導(dǎo)航應(yīng)用

按照精準(zhǔn)肝切除的觀念，應(yīng)個性化的規(guī)劃手術(shù)方案。對于肝癌患者病變局限，肝臟儲備功能良好的條件下，精準(zhǔn)解剖性肝段切除應(yīng)作為外科治療的首選。因為精準(zhǔn)解剖性肝切除遵從解剖結(jié)構(gòu)，可以避免將剩余肝臟的血管、膽管等損傷，保持殘余肝臟的解剖結(jié)構(gòu)完整，保護(hù)殘余肝臟的功能，減少術(shù)后肝衰、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[15]；也有報道[16]肝癌行精準(zhǔn)解剖性肝切除能提高肝癌術(shù)后的總體生存率及無瘤生存率。但要做到精準(zhǔn)的肝切除，就必須對病灶范圍、肝段間分界、以及有無膽管的損傷做到科學(xué)精準(zhǔn)的識別。

目前在術(shù)前對肝臟病灶的評估，主要依賴于影像資料，如超聲、CT、MRI及基于CT的三維可視化技術(shù)等，但超聲、CT、MRI等只能幫助術(shù)者在術(shù)前基本掌握肝臟病灶范圍與受累血管，不能精準(zhǔn)、立體地把握肝內(nèi)管道的走形及其與病灶的解剖關(guān)系[17]。三維可視化技術(shù)可以在術(shù)前精準(zhǔn)的、立體地把握肝內(nèi)管道的走形及其與病灶的解剖關(guān)系，但由于肝臟在手術(shù)過程中可以自由移動并改變其形狀，使得手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)前靜態(tài)的三維可視化技術(shù)去精確定位腫瘤部位或肝臟內(nèi)部的血管解剖結(jié)構(gòu)還是很困難。也有報道[18]在術(shù)中采用注射靛藍(lán)或者亞甲基藍(lán)染色，但由于術(shù)中成功染色困難及很快被洗脫，在實際手術(shù)時無法通過染色有效的區(qū)分相鄰肝端的界限。術(shù)中缺血線的應(yīng)用也是比較普遍的方法，但在肝硬化及嚴(yán)重黏連的病人，術(shù)中肉眼并不能很好的識別缺血線，且由于肝段或肝葉相互間的分界線是呈凹凸不平的界面，因此術(shù)中缺血線在指導(dǎo)深部肝切除時，并不能做到真正意義上的精準(zhǔn)解剖性肝切除術(shù)。ICG 經(jīng)門靜脈入肝后可快速被肝細(xì)胞攝取，在激發(fā)光的照射下肝臟顯示熒光，隨著 ICG排泄入膽道，膽道也可顯示熒光。膽汁內(nèi)含有與 ICG 結(jié)合的蛋白質(zhì)如白蛋白和脂蛋白，通過膽道內(nèi)注射ICG也能獲得膽道的熒光影像。成像技術(shù)的改進(jìn)使得ICG熒光影像可以實時可視化肝段，從而能夠精準(zhǔn)地指導(dǎo)解剖性肝切除[19]。

3.1術(shù)中熒光影像定位腫瘤 術(shù)前將ICG經(jīng)外周靜脈注射，術(shù)中熒光影像能較好定位近肝臟表面的原發(fā)性肝癌灶，使其呈現(xiàn)熒光，對于肝臟深部腫瘤灶的識別存在欠缺。目前關(guān)于腫瘤熒光形成的具體機(jī)制尚不清楚，可能是因為肝癌組織的膽管損害以及肝癌進(jìn)展造成微環(huán)境變化引起，使得肝癌組織的ICG攝取功能被保留，而排泄功能被破壞，腫瘤組織ICG殘留從而顯示熒光，而正常組織由于ICG排泄正常，不顯示熒光[20]。

3.2術(shù)中熒光影像實時標(biāo)記肝段分界 成功實施解剖性肝切除的基礎(chǔ)是對目標(biāo)肝段的精確辨認(rèn)，當(dāng)在術(shù)中注射ICG后，熒光影像能持續(xù)6 h左右，清晰地顯示擬切除或擬保留的肝段,其肝段熒光影像分界不僅在肝臟表面的存在，在肝實質(zhì)離斷的過程中，也能清晰的識別肝段邊界熒光影像，真正實現(xiàn)肝段的實時引導(dǎo)和精準(zhǔn)切除。肝段染色需術(shù)中進(jìn)行，分為“正染”和“反染”兩種方法。“正染”是指通過擬切除目標(biāo)肝段門脈穿刺注射ICG后對擬切除的肝段進(jìn)行熒光染色；“反染”是指阻斷擬切除目標(biāo)肝段流入血流后，外周靜脈注射ICG對擬保留的肝段進(jìn)行染色。王宏光等[21]推薦單一肝段或者亞肝段切除，盡量采用正染色法；聯(lián)合肝段、肝區(qū)或半肝切除時應(yīng)選用鞘外染色的反染色法。

3.3術(shù)中檢查有無膽漏 膽漏是肝切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽漏是降低術(shù)后膽漏發(fā)生率的關(guān)鍵。利用ICG經(jīng)膽道排泄這一特性，在肝切除中，ICG可以高敏感性地檢測膽漏。對于肝外膽管成像，術(shù)中通過外周靜脈注射ICG，靠經(jīng)膽道自然排泄的ICG即可清晰顯示肝外膽管。如需使用ICG對肝臟斷面進(jìn)行膽漏檢測，可在術(shù)中夾閉膽總管遠(yuǎn)端后向肝內(nèi)膽道注射。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肝外膽管存在明顯綠色熒光滲漏，往往提示肝外膽道損傷；肝臟斷面處明顯的斑點(diǎn)狀強(qiáng)熒光往往提示膽道斷端，需要重點(diǎn)檢查；如較大范圍肝切除，可以嘗試夾閉膽總管遠(yuǎn)端后向膽總管注射ICG，仔細(xì)檢查斷面有無膽漏[22]。M.V.Marino等[23]報道ICG熒光影像引導(dǎo)下機(jī)器人肝切除，其應(yīng)用可以提高機(jī)器人肝臟手術(shù)的腫瘤完整切除率、降低術(shù)后膽漏發(fā)生率。

4 結(jié) 語

ICG清除試驗?zāi)茌^好的反映肝臟儲備功能，聯(lián)合影像檢查、生化檢查組成決策系統(tǒng)時，可較好的指導(dǎo)肝癌手術(shù)方式制定及預(yù)測肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。ICG熒光影像在肝膽外科中的使用，能夠在術(shù)中精準(zhǔn)的熒光標(biāo)記目標(biāo)腫瘤、很好的對肝段進(jìn)行染色分界及檢測有無膽漏，指導(dǎo)術(shù)中徹底的去除病灶及精準(zhǔn)肝切除。但由于ICG熒光影像技術(shù)開展時間比較短，熒光影像系統(tǒng)的使用不夠完善，ICG的注射時間、途徑、劑量在各醫(yī)學(xué)中心存在差異，因此ICG熒光影像尚未常規(guī)在臨床應(yīng)用。