李 莉，柳嬌嬌，金榮華，李宏軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院影像中心（北京 100069）

武漢不明原因性肺炎正式定為新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎[1]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會2020年第1號文件[2]：①將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施；②將其納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。國家衛(wèi)生健康委員會報(bào)告[3]：截至2020年1月20日24時(shí)，境內(nèi)累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例291例（湖北省270例，北京市5例，廣東省14例，上海市2例），疑似病例54例（湖北省11例，廣東省7例，四川省3例，云南省1例，上海市7例，廣西壯族自治區(qū)1例，山東省1例，吉林省1例，安徽省1例，浙江省16例，江西省2例，海南省1例，貴州省1例，寧夏回族自治區(qū)1例）。在國際上，國家衛(wèi)生健康委員會收到日本通報(bào)確診病例1例、泰國通報(bào)確診病例2例、韓國通報(bào)確診病例1例。

針對武漢市華南海鮮市場出現(xiàn)的2019-nCoV肺炎疫情，武漢市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布最新通告：截至1月19日24時(shí)，累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染的肺炎病例198例，已治愈出院25例、死亡4例、目前仍在院治療169例，其中重癥35例、危重癥9例，均在武漢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受隔離治療[4]；累計(jì)追蹤密切接觸者817人、已解除醫(yī)學(xué)觀察727人、尚在接受醫(yī)學(xué)觀察90人[5]。此外，已有15名醫(yī)務(wù)人員確診感染、1例疑似、1例重癥。

研究表明，2019-nCoV與從蝙蝠身上收集的一些已發(fā)表的病毒相似。但它既不是非典型 肺 炎（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS），也不是中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）。這種病毒看起來像是從蝙蝠身上分離出來的病毒，但它是如何從蝙蝠身上傳播給人類的仍然是個(gè)問題。2003年發(fā)生的SARS疫情，果子貍一度被認(rèn)為是產(chǎn)生病毒的源頭，直到2017年中國科學(xué)院武漢病毒研究所的石正麗研究員團(tuán)隊(duì)經(jīng)過十幾年的努力，才終于發(fā)現(xiàn)SARS病毒的真正來源其實(shí)是蝙蝠，果子貍只是把病毒傳播到人類的中間宿主[6]。本次疫情發(fā)生以來，曾被懷疑是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus，SARS-CoV）的再現(xiàn)。據(jù)中央電視臺門戶網(wǎng)站（央視網(wǎng)）報(bào)道：截至2020年1月7日21時(shí)，中國科學(xué)家對2019-nCoV進(jìn)行了全基因組測序、并使用核酸檢測方法共檢出14例陽性結(jié)果；因此，專家組認(rèn)為本次不明原因的病毒性肺炎病例的病原體初步判定為2019-nCoV[7]。那么，不明原因肺炎到底指向哪類病原體感染？不明原因肺炎是否可以和SARS同屬于一類疾?。勘疚膶ζ溥M(jìn)行綜述。

1 什么是“不明原因的病毒性肺炎”

“不明原因肺炎”這一概念的由來和2002年至2003年我國SARS-CoV疫情有關(guān)，其定義是：不明病原體或臨床及實(shí)驗(yàn)室不能做出病原體診斷或明確鑒定的呼吸道感染所導(dǎo)致的肺炎。本團(tuán)隊(duì)通過“pneumonia of unknown origin(PUO)”、“pneumonia of unknown cause”和“unexplained pneumonia”等關(guān)鍵詞在PubMed等國際數(shù)據(jù)庫檢索后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)目標(biāo)文獻(xiàn)并不多。2004年，時(shí)中國衛(wèi)生部出臺《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案（試行）》，最早提出了不明原因肺炎的概念并建立了預(yù)警監(jiān)測體系[8]。其后，于2007年進(jìn)一步完善修訂后印發(fā)《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》，根據(jù)不明原因肺炎病例定義，同時(shí)滿足以下條件的情況下多考慮不明原因的肺炎：①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎的影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重[8]。

“聚集性不明原因肺炎”的定義則是：兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。其中，“有流行病學(xué)相關(guān)性”是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需有臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。

從定義及臨床診斷依據(jù)中，可認(rèn)為不明原因肺炎主要用于監(jiān)測和排查可能發(fā)生的突發(fā)性或聚集性急性傳染性呼吸道疾病，包括但不僅僅限于由于冠狀病毒所導(dǎo)致的SARS[9-10]。

2 冠狀病毒等常見引起不明原因肺炎的呼吸道病毒

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約2/3至3/4的急性呼吸道感染由病毒引起[11]，包括冠狀病毒、鼻病毒、甲型/乙型流感病毒和人呼吸道合胞病毒等；兒童則以人呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒常見。其中，冠狀病毒包括6種亞新型病毒，致人類疾病的病毒只有2種。但隨著檢測技術(shù)的不斷發(fā)展和對疾病認(rèn)識的不斷加深，未來可能會有越來越多的新病毒或已知病毒的變異陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

2.1 冠狀病毒

2.1.1 人冠狀病毒感染與SARS的關(guān)系

冠狀病毒遍布全球，可導(dǎo)致包括從普通感冒到SARS等一系列疾病，也可引起許多動物疾病。冠狀病毒基因組呈單股正鏈，是目前發(fā)現(xiàn)的基因組最長的RNA病毒。電鏡下，冠狀病毒因包膜上存在棘突而形似王冠或日冕而得名。感染人的冠狀病毒（Human coronavirus，HCoV）主要有α屬的HCoV-229E和HCoV-NL63，以及β屬的HCoVOC43和HCoV-HKU1。HCoV早在SARS暴發(fā)的50余年前就已被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直接接觸或以氣溶膠的形式傳播，在健康人群中主要引起局部的上呼吸道癥狀[12]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，感染HCoV并不等同于罹患SARS（在當(dāng)時(shí)也被稱為傳染性非典型性肺炎）。多數(shù)目前已知的HCoV感染健康成年人后所致癥狀較輕，SARS-CoV只是HCoV家族中目前發(fā)現(xiàn)的致病力較強(qiáng)的一種，且在2004年后未再有新病例的報(bào)道。

2.1.2 HCoV感染的診斷現(xiàn)狀

HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoVOC43和HCoV-HKU1感染機(jī)體后大多呈自限性過程，以鼻塞、流涕、打噴嚏等“普通感冒”癥狀為主，在健康人群中對上述四種常見HCoV引起的“感冒”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷和分型并非是必須的[12-13]。SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome coronavirus，MERSCoV）均具有較高的致病性，臨床特征相似，可以有明顯的發(fā)熱、頭痛和肌痛、乏力等全身癥狀；部分病例也可以腹瀉等消化道癥狀起病，可快速進(jìn)展至呼吸急促、進(jìn)行性呼吸困難等呼吸衰竭表現(xiàn)，也可伴有急性腎損傷等其他器官功能損害。血清學(xué)檢測及RTPCR是不具備核酸檢測條件的場所和回顧性流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)檢測的重要手段，且可以用于區(qū)分不同HCoV屬種。感染HCoV后尚無有效的抗病毒治療藥物，在重癥病例中對肺和其他器官功能支持仍為主要治療手段。

2.1.3 冠狀病毒疫情警惕風(fēng)險(xiǎn)存在

總體而言，SARS-CoV的傳播能力仍然被認(rèn)為相對有限，多數(shù)通過直接接觸被感染者傳播，以家庭內(nèi)部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為主，且在2004年以后未再有新發(fā)病例報(bào)道。雖然理論上預(yù)測MERS-CoV大流行的風(fēng)險(xiǎn)低于SARS-CoV，然而就在2019年10月7日，阿拉伯聯(lián)合酋長國仍向世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO） 通 報(bào) 了 一 起MERS-CoV感染實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)病例[14]，對14日之內(nèi)曾到過中東等疫區(qū)且滿足不明原因肺炎標(biāo)準(zhǔn)的病例仍需引起警惕。

武漢不明原因肺炎的首位死亡患者為男性，61歲，因呼吸衰竭、重癥肺炎入院，同時(shí)患有腹部腫瘤及慢性肝病。該患者常年在武漢市華南海鮮市場采購貨物。入院后給予對癥支持、抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)體外膜肺氧合技術(shù)（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）體外生命支持等治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)，于2020年1月9日晚心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。病原學(xué)檢測結(jié)果提示2019-nCoV核酸陽性。死亡診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（重度）、膿毒性休克、多器官功能衰竭、嚴(yán)重酸堿代謝紊亂和肝硬化。直接死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭。

2.2 其他可能導(dǎo)致不明原因肺炎的呼吸道病毒

其他相關(guān)的常見病毒還包括鼻病毒、人呼吸道合胞病毒、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等（表1）[12,17-18]。

3 SARS的病理學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 SARS的病理學(xué)表現(xiàn)

表1. 常見呼吸道病毒及其臨床特征Table 1. The clinical characteristics of common respiratory viruses

SARS突出的病理變化在肺部[15-16]。早期的主要病變?yōu)榉嗡[和透明膜形成；晚期見肺泡損傷、細(xì)胞和纖維性滲出物、間質(zhì)中缺乏淋巴細(xì)胞的炎細(xì)胞浸潤。鏡下觀察，肺部呈彌漫性滲出性及急性出血性炎癥，可見彌漫性肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡毛細(xì)血管高度擴(kuò)張充血，肺泡壁因水腫、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤而明顯增生，多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見纖維素、紅細(xì)胞、巨細(xì)胞及上皮細(xì)胞，部分肺泡腔內(nèi)透明膜形成。晚期見肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞。淋巴結(jié)內(nèi)生發(fā)中心消失，淋巴細(xì)胞減少。

3.2 SARS的影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 早期影像學(xué)表現(xiàn)

早期單發(fā)小片狀病灶大致可分為3種形態(tài)[15-16]：第一，類圓形磨玻璃樣陰影：邊緣模糊，大小為1.0～3.0cm。病灶中可見血管影明顯增粗，病變中心可有部分實(shí)變呈較高密度，病變部位鄰近的支氣管血管束增粗（圖1）。第二，肺小葉及小葉融合磨玻璃樣陰影：X線胸片表現(xiàn)為小片狀或一個(gè)肺段模糊影；CT顯示病變邊界清楚，相當(dāng)于肺小葉及小葉融合的范圍，具有肺小葉或肺段的形態(tài)。病灶為磨玻璃密度，部分病變周邊的小葉間隔增厚（圖2）。第三，小片狀實(shí)變：X線胸片表現(xiàn)為片狀模糊影；CT顯示病灶的密度較高，邊緣模糊，病變周圍合并磨玻璃密度病變，實(shí)變中可見空氣支氣管征。

早期多發(fā)性病灶的影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性小片狀磨玻璃樣陰影，兩肺內(nèi)可見多個(gè)類圓形磨玻璃樣陰影（圖3）。X線胸片表現(xiàn)為小片狀模糊影，而較小的病灶多不能顯示。

早期大片狀病灶的影像學(xué)表現(xiàn)大片狀或肺段磨玻璃樣陰影，X線胸片表現(xiàn)為片狀模糊影，但合并的磨玻璃密度影像不能顯示，病變大小相當(dāng)肺段的范圍；CT可清楚顯示病變部位，如圖4所示，CT示左肺下葉外基底段片狀磨玻璃樣陰影。

3.2.2 進(jìn)展期影像學(xué)表現(xiàn)

進(jìn)展期X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀、由單發(fā)病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變；病變可由一個(gè)肺葉擴(kuò)散到多個(gè)肺葉、由一側(cè)肺的一個(gè)肺葉發(fā)展到另一側(cè)或雙側(cè)。病變初期的磨玻璃樣陰影密度逐漸增高至肺實(shí)變，或不同密度磨玻璃樣陰影與實(shí)變影合并存在，病變處肺血管影像增多、增粗（圖5）；部分SARS患者影像以肺間質(zhì)滲出為主，表現(xiàn)為類似肺間質(zhì)纖維化的蜂窩肺改變，肺泡內(nèi)滲出較輕（圖6）。

3.2.3 重癥期影像學(xué)表現(xiàn)

重癥期X線表現(xiàn)為：雙肺單發(fā)或多發(fā)大片狀影快速進(jìn)展為廣泛或彌漫肺實(shí)變，呈“白肺”，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征，少部分患者經(jīng)治療后病變可完全吸收。病變部位以兩肺下葉和胸膜下明顯多見。

重癥期CT表現(xiàn)為：①大范圍或彌漫磨玻璃樣陰影或肺實(shí)變；②病變進(jìn)展快；③伴急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）（圖7）；④繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。

4 2019-nCoV感染的肺炎的處置原則

參照WHO對MERS-CoV感染可能或確診病例治療期間的防控指導(dǎo)性文件，對于一定程度上呈現(xiàn)時(shí)間、空間聚集性的呼吸道傳染性疾病，醫(yī)療管理方面要強(qiáng)化臨床分診以快速發(fā)現(xiàn)和報(bào)告不明原因肺炎病例，對疑似或確診病例進(jìn)行隔離觀察和治療；完善感染防控基礎(chǔ)設(shè)施，應(yīng)采取相應(yīng)級別的防護(hù)措施以進(jìn)一步降低傳播及交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

WHO發(fā)布了針對2019-nCoV造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南，作為WHO發(fā)布的2019年版MERS冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇。本指南的要點(diǎn)主要包括[19]：①預(yù)檢分診：識別并分類嚴(yán)重急性呼吸道感染（Severe acute respiratory infection，SARI）患者；②立即實(shí)施正確的感染預(yù)防與控制措施（Infection prevention and control，IPC）；③早期支持治療與監(jiān)控；④采集臨床標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室診斷；⑤處理低氧性呼吸衰竭及ARDS；⑥膿毒性休克的管理；⑦并發(fā)癥的預(yù)防；⑧特異性的抗2019-nCoV治療；⑨妊娠患者的特別注意事項(xiàng)。

按照我國國家防治條例及規(guī)范路徑進(jìn)行處置的原則如圖8所示。

5 結(jié)語

武漢市衛(wèi)生健康委員會防控會議通報(bào)新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重程度超過了我們的想象，感染后重癥率達(dá)到14%、致死率4%，與SARS有相似之處；并且明確有人傳人的機(jī)會，也已發(fā)生了聚集性家庭感染[20]。我們認(rèn)為，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防農(nóng)貿(mào)市場，其中野生動物、禽畜類等是重要源頭之一。其次，一旦出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道感染相關(guān)癥狀，尤其是兒童、老年、有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下人群，應(yīng)及早就診并采取必要的治療措施。再者，對于不明原因肺炎應(yīng)按照“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療”原則進(jìn)行規(guī)范治療。

由于傳染病患者死亡的重要原因是重癥肺炎及并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展對于重癥肺炎及并發(fā)癥的精確診斷及療效評估提供重要的臨床循證依據(jù)并扮演重要的角色，在不明原因肺炎的診療環(huán)節(jié)中將發(fā)揮重要作用。