靳英輝，蔡 林，程真順，程 虹，鄧 通,，范逸品，方 程，黃 笛，黃璐琦，黃 橋，韓 勇，胡 波，胡 芬，李柄輝,，李一榮，梁 科0，林麗開，羅麗莎，馬 晶0，馬琳璐，彭志勇，潘運(yùn)寶，潘振宇，任學(xué)群，孫慧敏，王 瑩，王云云，翁 鴻，韋超潔，吳東方，夏 劍，熊 勇0，徐海波，姚曉梅6，袁玉峰，葉太生7,張笑春，張瑩雯7，張銀高，張華敏，趙 剡，趙明娟，訾 豪,，曾憲濤,*，王永炎*，王行環(huán),*，武漢大學(xué)中南醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎防治課題組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心(武漢 430071)

2. 武漢大學(xué)醫(yī)院管理研究所(武漢 430071)

3. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(武漢 430071)

4. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院藥學(xué)部(武漢 430071)

5. 河南大學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化研究院(河南開封 475000)

6. 中國中醫(yī)科學(xué)院(北京 100700)

7. 中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心(北京 100700)

8. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(武漢 430071)

9. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科(武漢 430071)

10. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染科(武漢 430071)

11. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(武漢 430071)

12. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院護(hù)理部(武漢 430071)

13. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院院內(nèi)感染辦公室(武漢 430071)

14. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心(武漢 430071)

15. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(武漢 430071)

16. 麥克馬斯特大學(xué)衛(wèi)生研究方法證據(jù)及影響系（加拿大安大略省哈密爾頓市L8S 4L8）

17. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院中醫(yī)科(武漢 430071)

18. 武漢大學(xué)全球健康研究中心(武漢 430072)

2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV） 感 染 的 肺 炎，因2019年12月發(fā)生在武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）命名。在之后的一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，2019-nCoV在湖北省內(nèi)外甚至其他國家傳播造成了數(shù)以千計(jì)的病例出現(xiàn)，同時(shí)也引起了民眾一定程度的恐慌。

本指南的制訂希望能夠從疾病流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)院感染控制等方面給臨床醫(yī)生、社區(qū)居民等提供醫(yī)療護(hù)理及居家照護(hù)相關(guān)指導(dǎo)。

1 指南制訂方法學(xué)

本指南制訂過程主要依照WHO針對(duì)緊急公共衛(wèi)生事件的快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)提供的快速建議指南（Rapid Advice Guideline）方法學(xué)[1-2]進(jìn)行。

1.1 組建指南制訂小組

本快速建議指南由一線診治醫(yī)生和護(hù)師、行政管理協(xié)調(diào)安排人員、指南制定方法學(xué)專家、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及文獻(xiàn)檢索專業(yè)人員共同組成。

1.2 指南的目標(biāo)用戶

發(fā)熱門診、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等診治與護(hù)理2019-nCoV感染肺炎患者的醫(yī)生及護(hù)士、社區(qū)居民、公共衛(wèi)生人員及研究者。

1.3 指南的目標(biāo)人群

2019-nCoV疑似病例、確診病例、聚集性病例、密切接觸者及可疑暴露者。

1.4 快速評(píng)估利益沖突

首次會(huì)議口頭詢問利益沖突情況，共識(shí)會(huì)議進(jìn)行所有參與者的利益沖突調(diào)查，均表明不存在利益沖突。

1.5 指南結(jié)構(gòu)的確定

本指南屬于應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染性疾病的快速指南，由于時(shí)間所限，并未進(jìn)行指南PICOS（Patient，Intervention，Control，Outcomes，Study design）問題的調(diào)研，而是由本院多位一線臨床醫(yī)生進(jìn)行討論確定指南結(jié)構(gòu)及涵蓋的范圍與主題。

1.6 證據(jù)來源與評(píng)價(jià)

1.6.1 一般性說明

考慮到新爆發(fā)的疫情沒有直接證據(jù)，故參考學(xué)習(xí)SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome）、MERS（The Middle East Respiratory Syndrome）和流感相關(guān)指南及相應(yīng)高級(jí)別證據(jù)，并同時(shí)參考國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2019-nCoV感染的肺炎診療方案及WHO的2019-nCoV感染肺炎指南。另外，本指南制定也進(jìn)行了指南外高質(zhì)量證據(jù)的查找。高級(jí)別證據(jù)：治療性相關(guān)問題查找高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）；診斷性研究查找高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、診斷準(zhǔn)確性研究。如果沒有發(fā)現(xiàn)可用的RCT，則可以依次查找高質(zhì)量的觀察性研究。因SARS的研究發(fā)表較集中在疫情發(fā)生后的幾年，近期研究數(shù)量不足，故本次指南制定暫不限制起始檢索年份，檢索截止至2020年2月2日。

1.6.2 檢索資源

本指南檢索的數(shù)據(jù)庫為：PubMed、Embase和Cochrane library。本指南檢索的網(wǎng)站有：WHO（https://www.who.int/）、CDC（Centers for Disease Control and Prevention；https://www.cdc.gov/）、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence；https://www.nice.org.uk/）、中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（http://www.nhc.gov.cn/）和國家中醫(yī)藥管理局（http://www.satcm.gov.cn/）。

1.6.3 本次疫情一手資料收集與匯總

我院在本次新型冠狀病毒感染的肺炎診療過程中共篩查11500人，疑似276人，明確診斷170人（其中危重患者33人）（截止到2020年1月29日24:00）。此過程中積累了一定的診療經(jīng)驗(yàn)，整理病例170份，可以以專家證據(jù)（Expert Evidence）的形式成為指南重要證據(jù)資料。呈現(xiàn)形式：醫(yī)生共識(shí)過程參與及典型案例報(bào)告（本指南附件）。此過程中嚴(yán)格區(qū)分專家證據(jù)及專家意見（Expert Opinion）?；趯＜易C據(jù)仍然可以制訂循證指南[3]。

1.7 證據(jù)及推薦意見分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

本指南參考GRADE系統(tǒng)[4]的一般原則并結(jié)合本次指南的特殊性綜合確定證據(jù)體等級(jí)與推薦意見的確定方法。當(dāng)臨床問題并沒有高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析支持時(shí)，依次選用高質(zhì)量的RCT，觀察性研究或系列病例報(bào)告，同時(shí)參考本院專家證據(jù)及已有SARS等指南證據(jù)，此時(shí)原始研究不進(jìn)行不一致性降級(jí)。

1.8 推薦意見確定

在所有證據(jù)收集并評(píng)估后，本指南制訂通過指南制訂小組面對(duì)面會(huì)議達(dá)成共識(shí)。分歧較大的采用投票的方法最終確定。指南文本用“建議”、“提供”等來反映強(qiáng)推薦，用“考慮”來反映弱推薦[4-5]。強(qiáng)推薦并不意味著有足夠的干預(yù)有效性，推薦意見的制定結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度、患者意愿、安全性、經(jīng)濟(jì)性等因素綜合考慮[6-7]，見表1及表2。參考表2[7]的內(nèi)容，根據(jù)此次指南制訂的實(shí)際情況，進(jìn)行一定的調(diào)整，本次指南制訂過程中高度重視專家證據(jù)，共識(shí)過程中一線診治醫(yī)生對(duì)待推薦意見的一致性超過70%的專家證據(jù)設(shè)定高質(zhì)量證據(jù)。

表1 推薦強(qiáng)度分級(jí)Table 1. Classification and description of recommendation

表2 推薦意見制定基本原則[7]Table 2. Rules for grading recommendations

1.9 指南撰寫和發(fā)布

本指南的標(biāo)準(zhǔn)版已以中、英文同時(shí)發(fā)布，當(dāng)前版本為完整版。中文標(biāo)準(zhǔn)版刊于《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》2020年第30卷第1期[8]；英文標(biāo)準(zhǔn)版刊于Military Medical Research 2020年第7卷（Mil Med Res, 2020, 7: 4）。與標(biāo)準(zhǔn)版相比，完整版呈現(xiàn)了“證據(jù)概述”。

2 流行病學(xué)特征

2.1 爆發(fā)范圍

2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實(shí)為一種2019-nCoV感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的病例，顯示無華南市場暴露史的病例在增加，并出現(xiàn)了聚集性病例[9]和無武漢旅行史的確診病例，而且在境外多個(gè)國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)了來自于武漢的無明確市場暴露史的確診病例。

截至1月26日24時(shí)，國家衛(wèi)生健康委收到30個(gè)省（區(qū)、市）累計(jì)報(bào)告確診病例2744例，現(xiàn)有重癥病例461例，累計(jì)死亡病例80例，累計(jì)治愈出院51例?，F(xiàn)有疑似病例5794例。目前累計(jì)追蹤到密切接觸者32799人，當(dāng)日解除醫(yī)學(xué)觀察583人，現(xiàn)有30453人正在接受醫(yī)學(xué)觀察。累計(jì)收到港澳臺(tái)地區(qū)通報(bào)確診病例：香港特別行政區(qū)8例，澳門特別行政區(qū)5例，臺(tái)灣地區(qū)4例。另外，累計(jì)收到國外通報(bào)確診病例：泰國7例，日本3例，韓國3例，美國3例，越南2例，新加坡4例，馬來西亞3例，尼泊爾1例，法國3例，澳大利亞4例[10]。

2.2 宿主

野生動(dòng)物，可能為蝙蝠[11]。2019-nCoV感染的肺炎是由蝙蝠是直接傳播還是通過中間宿主傳播，需要進(jìn)一步確認(rèn)，它將有助于確定人畜共患傳播模式[12]。

2.3 傳播途徑

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播[12]。雖然病毒來源和人群間傳播能力等許多細(xì)節(jié)仍然未知，但越來越多的病例似乎是由人際傳播引起[9,14]。

2.4 病因?qū)W及發(fā)病機(jī)理

武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒為一種屬于β屬的新型冠狀病毒。2019-nCoV屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜、顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上[13]。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV在96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天[13]。

對(duì)病毒的來源、感染后排毒時(shí)間、發(fā)病機(jī)制等尚不明確[15]。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARSr-CoV和MERS-CoV的研究，其基因特征與SARSr-CoV（SARS related coronavirus）和 MERSr-CoV（MERS related coronavirus）有明顯區(qū)別。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、 75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[13]。

2.5 分子流行病學(xué)

需要獲得盡可能多的時(shí)間和地理上無關(guān)的臨床分離株，以評(píng)估病毒突變的程度，并評(píng)估這些突變是否表明對(duì)人類宿主的適應(yīng)性[11]。尚未發(fā)現(xiàn)病毒變異的證據(jù)[15]。

2.6 潛伏期和感染期

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7天，最長不超過14天[10]。與SARSr-CoV有很大不同，2019-nCoV在潛伏期具有傳染性[16]。

2.7 影響預(yù)后的因素

人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者[13]。

一項(xiàng)納入2019年12月16日至2020年1月2日期間在武漢市入院的首批41例確診感染2019-nCoV的病例，患者出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征（12例）或接受了重癥監(jiān)護(hù)（13例），其中6人死亡[17]。

3 疾病篩查及人群預(yù)防

3.1 病例定義

3.1.1 疑似病例

符合以下臨床表現(xiàn)任意2條，并具有任何一項(xiàng)流行病學(xué)史的患者：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；②流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)[13]。

證據(jù)概述：

WHO發(fā)布的針對(duì)疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南[18]及CDC衛(wèi)生保健專業(yè)人員臨時(shí)指導(dǎo)文件[19]均指出：“疑似病例”應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、下呼吸道疾病癥狀）和流行病學(xué)史（如疫區(qū)旅行史、居住史、感染者接觸史）綜合判斷。

WHO指南[18]認(rèn)為，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕免疫功能抑制患者的臨床表現(xiàn)可能不典型。此外，嚴(yán)重急性呼吸道感染（Severe Acute Respiratory Infections,SARI）患者（有發(fā)熱、咳嗽史），無其它病因可完全解釋其臨床表現(xiàn)時(shí)，若病情進(jìn)展異常，尤其是在合理的治療下病情突然惡化，不論其居住史或旅行史；即使已確定可以解釋其臨床表現(xiàn)的其他病因，也應(yīng)考慮2019-nCoV感染[18]。

針對(duì)其他傳染病，如SARS[20]、MERS[21]疑似病例的判定，也需結(jié)合患者的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，同時(shí)追蹤流行病學(xué)依據(jù)。

3.1.2 確診病例

具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性[22]；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源[13]。

證據(jù)概述：

對(duì)于此類傳染?。ò⊿ARS、MERS），結(jié)合流行病學(xué)依據(jù)、相應(yīng)臨床癥狀和肺部影像改變以及一般實(shí)驗(yàn)室檢查，即可作出相應(yīng)的臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，配合病原學(xué)檢測陽性，則可做出確定診斷。

如SARS相關(guān)指南[20,23,24]認(rèn)為，符合臨床診斷，即滿足以下全部條件：①有發(fā)熱史；②一種或多種下呼吸道疾病癥狀（如咳嗽、呼吸困難、氣短）；③X光片顯示與肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS）相同的肺部浸潤征象，或尸檢結(jié)果與原因不明的肺炎或ARDS的病理特征相一致；④沒有其它診斷能夠充分解釋所患疾病。同時(shí)，滿足以下任一條件：①分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性；②血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性；③血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度升高≥4倍，則可作出SARS確定診斷。

3.1.3 聚集性病例

疑似聚集性病例是指14天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)工地、一個(gè)單位等）發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱或呼吸道感染病例。

在上述情形下，發(fā)現(xiàn)2例及以上確診病例，且病例間可能存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性或因共同暴露而感染的可能性，則判定為聚集性病例[9,25]。

3.1.4 密切接觸者

與病例發(fā)病后有如下接觸情形之一，但未采取有效防護(hù)者[25]：①與病例共同居住、學(xué)習(xí)、工作，或其他有密切接觸的人員，如與病例近距離工作或共用同一教室或與病例在同一所房屋中生活；②診療、護(hù)理、探視病例的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，如直接治療及護(hù)理病例、到病例所在的密閉環(huán)境中探視病人或停留，病例同病室的其他患者及其陪護(hù)人員；③與病例乘坐同一交通工具并有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護(hù)理過病人的人員；該病人的同行人員（家人、同事、朋友等）；經(jīng)調(diào)查評(píng)估后發(fā)現(xiàn)有可能近距離接觸病人的其他乘客和乘務(wù)人員；④現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評(píng)估認(rèn)為符合其他與密切接觸者接觸的人員。

3.1.5 可疑暴露者

可疑暴露者是指暴露于新型冠狀病毒檢測陽性的野生動(dòng)物、物品和環(huán)境，且暴露時(shí)未采取有效防護(hù)的加工、售賣、搬運(yùn)、配送或管理等人員[25]。

3.2 人員預(yù)防

3.2.1 密切接觸者及可疑暴露者

密切接觸者及可疑暴露者均應(yīng)該有14天的健康觀察期。觀察期從和病人接觸或環(huán)境暴露的最后一天算起。一旦出現(xiàn)任何癥狀，特別是發(fā)熱、呼吸道癥狀如咳嗽、呼吸短促或腹瀉，馬上就醫(yī)[26]。對(duì)偶然接觸，低暴露于疑似或確診感染的接觸者，要實(shí)行接觸監(jiān)測，即進(jìn)行日?；顒?dòng)的同時(shí)，檢查伴隨的癥狀情況[27]。詳細(xì)內(nèi)容見表3[28]。

表3 密切接觸者及可疑暴露者建議Table 3. Recommendations for close contacts and suspicious exposures

3.2.2 疑似2019-nCoV感染患者

（1）疑似感染患者應(yīng)盡快進(jìn)行隔離和診療，將患者置于單間，或者將同病種病原學(xué)感染的患者放在同一個(gè)房間；自然通風(fēng)良好，風(fēng)流量需達(dá)160升/秒/人；醫(yī)用設(shè)備（如聽診器、血壓計(jì)和溫度計(jì)）要專人專用，如需共用，則用70%的乙醇進(jìn)行清潔和消毒；應(yīng)避免將患者移出房間，如醫(yī)學(xué)上有必要，需使用專用的運(yùn)輸路線（以減少與他人的接觸），并為患者戴上醫(yī)用口罩；在到達(dá)之前，盡快通知接收區(qū)域采取必要的預(yù)防措施[18]。

（2）醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行判斷，輕微癥狀疑似感染患者可考慮居家隔離14天，每日至少進(jìn)行2次體溫測定，進(jìn)行家庭護(hù)理（弱推薦），癥狀較重的疑似感染者及經(jīng)醫(yī)生判斷后需要留觀的疑似患者按照疑似患者隔離指引要求進(jìn)行在院隔離。

另需注意：（1）決定是否進(jìn)行家中隔離，需要謹(jǐn)慎的臨床判斷，并且需要專業(yè)人員參與評(píng)估病人留在家里的安全性。（2）疑似患者居家隔離期間癥狀未有改善或加重，需前往醫(yī)院就診。（3）在家中隔離期間，病人用藥及臨床癥狀觀察需密切觀察，其照顧家屬需要每天測量體溫進(jìn)行自我觀察。在整個(gè)家庭護(hù)理期間，衛(wèi)生保健人員應(yīng)參與通過電話和（理想情況下，如果可行的話）定期（例如每天）面對(duì)面的訪問，審查癥狀的進(jìn)展情況，必要時(shí)進(jìn)行特定的診斷測試[15,26,28]，詳見表4和表5。

表4 輕微癥狀疑似患者判斷參考標(biāo)準(zhǔn)Table 4. Criteria for judging patients with suspected mild symptoms

表5 輕微癥狀疑似患者居家隔離方案Table 5. Home care guidelines for suspected patients with mild symptoms

證據(jù)概述：

2020年2月2日15:30分，武漢市新型冠狀病毒肺炎指揮部要求武漢市對(duì)確診患者、疑似患者、發(fā)熱患者、密切接觸患者四類人群進(jìn)行集中收治和隔離。尤其是對(duì)疑似患者，為有效防止家庭聚集性傳染，不得進(jìn)行居家隔離。治療場所及隔離場所有效分開。截止到發(fā)稿，此通知僅為武漢市新出臺(tái)的官方防控策略，國家及其他層面未出臺(tái)禁止居家隔離的相關(guān)要求。

來源：武漢將對(duì)“四類人員”集中收治和隔離（http://www.cneb.gov.cn/2020/02/02/ARTI1580628545085381.shtml）

3.2.3 出行人員

（1）日常生活與工作出行，乘坐公共交通工具之前，要佩戴口罩，盡量減少與他人的近距離接觸。個(gè)人獨(dú)處等感染風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，不需要佩戴[29]。

（2）旅行人群的預(yù)防（強(qiáng)推薦）

旅行人群的預(yù)防：國際旅客進(jìn)出受影響地區(qū)時(shí)，采取常規(guī)預(yù)防措施，包括：避免與急性呼吸道感染者產(chǎn)生密切接觸；勤洗手，尤其是與患病者或其周邊環(huán)境接觸后；遵從適當(dāng)?shù)目人远Y節(jié)；避免與活或死的農(nóng)場或蝙蝠和其他野生動(dòng)物產(chǎn)生密切接觸[30-31]。

旅客需避免不必要的旅行，如果在過去14天內(nèi)前往中國湖北省（包括武漢市），并且感到發(fā)燒，咳嗽或呼吸困難，則應(yīng)立即就醫(yī)；生病時(shí)不旅行；咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾或袖子（而不是手）遮住口鼻；經(jīng)常用肥皂和水洗手至少20秒鐘。如果沒有肥皂和水，請(qǐng)使用酒精類洗手液[32]。

從疾病流行地區(qū)返回，應(yīng)盡快到所在社區(qū)居民/村民委員會(huì)進(jìn)行登記并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察期限為離開疾病流行地區(qū)后14 天[29]。

證據(jù)概述：

CDC強(qiáng)調(diào)當(dāng)前是流感和呼吸道疾病的季節(jié)，所有人應(yīng)采取日常預(yù)防措施[33]，以阻止細(xì)菌傳播，并根據(jù)需要服用流感抗病毒藥；護(hù)理2109-nCoV患者的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，推薦遵循感染控制程序的建議[34]；對(duì)于可能患有2019-nCoV感染的人，推薦遵循CDC指南，以減少將疾病傳播給他人[35]；對(duì)于出行者，推薦遵從此次暴發(fā)有關(guān)的旅行健康指導(dǎo)[36]。

3.3 口罩的使用[29]

3.3.1 口罩的類型及使用對(duì)象

一次性使用醫(yī)用口罩，推薦公眾在非人員密集的公共場所使用；醫(yī)用外科口罩：防護(hù)效果優(yōu)于一次性使用醫(yī)用口罩，推薦疑似病例、公共場所服務(wù)人員等在崗期間佩戴；KN95/N95及以上顆粒物防護(hù)口罩：防護(hù)效果優(yōu)于醫(yī)用外科口罩、一次性使用醫(yī)用口罩，推薦現(xiàn)場調(diào)查、采樣和檢測人員使用，公眾在人員高度密集場所或密閉公共場所也可佩戴；醫(yī)用防護(hù)口罩：推薦發(fā)熱門診、隔離病房醫(yī)護(hù)人員及確診患者轉(zhuǎn)移時(shí)佩戴。

3.3.2 使用后口罩處理原則

健康人群使用后的口罩，按照生活垃圾分類的要求處理即可；疑似病例或確診患者佩戴的口罩，不可隨意丟棄，應(yīng)視作醫(yī)療廢棄物，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物有關(guān)流程處理，不得進(jìn)入流通市場。

3.3.3 兒童佩戴口罩的標(biāo)準(zhǔn)

建議兒童選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB2626-2006 KN95，并標(biāo)注兒童或青少年顆粒物防護(hù)口罩的產(chǎn)品。

證據(jù)概述：

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染不同風(fēng)險(xiǎn)人群防護(hù)指南和預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南的通知》中[29]，根據(jù)目前對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，就如何正確使用口罩制定了詳細(xì)的指南說明。

3.4 藥物預(yù)防

3.4.1 疫苗研發(fā)

目前尚無可供使用的特效的疫苗[19]。疫苗是抵抗病毒感染的最重要方法，然而，疫苗的生產(chǎn)和研發(fā)可能需要2-6個(gè)月或更長的時(shí)間[37]，且通常是由經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)的，并且只有在對(duì)大流行性病毒進(jìn)行取樣和鑒定后才能開始生產(chǎn)，且疫苗的數(shù)量也不足以短期覆蓋全球人口。難以確定適合研究的動(dòng)物模型，使疫苗研發(fā)持續(xù)具有挑戰(zhàn)性[38]。

3.4.2 單克隆抗體研發(fā)

使用中和性單克隆抗體的被動(dòng)免疫療法，可以提供針對(duì)新興病毒的預(yù)防和治療保護(hù)。強(qiáng)大的單克隆抗體可以通過多種技術(shù)來實(shí)現(xiàn)，例如雜交瘤技術(shù)，人源化的小鼠，噬菌體或酵母菌展示，以及單B細(xì)胞分離。已經(jīng)有SARS/MERS-CoV單克隆抗體在研制中。目前尚無足夠的時(shí)間和動(dòng)物模型研制針對(duì)2019-nCoV的單克隆抗體[39]。

3.4.3 中醫(yī)中藥預(yù)防

詳見下文5.4。證據(jù)概述：

全球科研機(jī)構(gòu)和制藥公司正加緊相關(guān)疫苗研發(fā)和抗病毒藥物試驗(yàn)。雖然中國疾病預(yù)防控制中心已經(jīng)成功分離到新型冠狀病毒毒株[40]，并且在各方支持下，目前正加快研制進(jìn)度，但是疫苗研制成功仍需時(shí)間。

4 疾病診斷

4.1 臨床表現(xiàn)

有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀[14,17]。盡管報(bào)告的有不典型癥狀[41]，鐘南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時(shí)講，發(fā)熱仍然是2019-nCoV感染的典型癥狀。

證據(jù)概述：

CDC報(bào)道稱[42]，2019-nCoV感染的患者有輕度至重度呼吸道疾病，以發(fā)熱、咳嗽、氣短為主要癥狀。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》[20]和《中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）》[21]分別指出：SARS常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，可伴畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力；呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為干咳、少痰、可有胸悶等；部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。MERS早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭,部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。

另有相關(guān)文獻(xiàn)[43-44]，回顧總結(jié)了SARS患者的臨床表現(xiàn)，顯示最常見的癥狀是發(fā)熱、咳嗽、畏寒、肌肉酸痛、呼吸困難、頭痛；而腹瀉、胸痛、胸膜炎及上呼吸道卡他癥狀較少見。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院在按職工意愿給職工提供的體檢中，發(fā)現(xiàn)了無癥狀、無典型癥狀但肺部CT影像已經(jīng)發(fā)生改變了病例，并對(duì)2019-nCoV感染的肺炎不典型的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)分析[41]。

4.2 體格檢查

輕癥患者可無陽性體征；重癥患者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸覺語顫增強(qiáng)或減弱等。

證據(jù)概述：

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》指出[20]，SARS患者的肺部體征常不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

4.3 影像學(xué)檢查

4.3.1 CT影像學(xué)檢查（強(qiáng)推薦）

因患者年齡、免疫力、掃描時(shí)所處的病程節(jié)段、基礎(chǔ)疾病及藥物干預(yù)而異，其影像學(xué)表現(xiàn)病灶主要分布（胸膜下、沿支氣管血管束為主）、數(shù)量（三個(gè)以上多發(fā)病灶多見、偶有單發(fā)或雙病灶）、形狀（斑片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀、蜂窩樣或網(wǎng)格狀、條索狀等）、密度（多不均勻，呈磨玻璃密度與小葉間隔增厚混雜鋪路石樣改變、實(shí)變及支氣管壁增厚等）及伴發(fā)征象（充氣支氣管征、極少數(shù)病例出現(xiàn)少量胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大等）各異。

證據(jù)概述：

有文獻(xiàn)報(bào)道[41]了14例不典型（早期）2019-nCoV感染的肺炎病例的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有4例胸部CT未發(fā)現(xiàn)病變。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》[20]和《中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）》[21]分別指出：SARS的影像學(xué)檢查方法主要是X線平片和CT，基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實(shí)變影；MERS根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影；部分病例可有不同程度胸腔積液。

另有文獻(xiàn)報(bào)道稱[22]，SARS的影像學(xué)分期可分為：早期、進(jìn)展期和恢復(fù)期，影像學(xué)分型可分為：肺實(shí)質(zhì)局部浸潤型、實(shí)質(zhì)廣泛浸潤型、肺間質(zhì)局部浸潤型、肺間質(zhì)廣泛浸潤型和混合浸潤型。SARS幸存者的長期隨訪結(jié)果顯示[43]，感染7年后，肺部CT 依然異常表現(xiàn)為網(wǎng)狀陰影和小葉間增厚，而非磨玻璃密度影，且肺功能檢查顯示輕度至中度的變化。

4.3.2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線數(shù)據(jù)分享

ⅰ 典型CT/X線影像表現(xiàn)

（1）雙肺多發(fā)、斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃密度影，被細(xì)網(wǎng)格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔成“鋪路石樣”改變，CT掃描層厚越薄，磨玻璃密度影與小葉間隔增厚顯示越清晰；高分辨率CT（High-resolution computed tomography， HRCT）呈現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚內(nèi)稍高密度磨玻璃密度改變、邊緣模糊（圖1：45例，54.2%，共計(jì)83例）。X線分辨較CT差，基本上表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃密度影（圖2：9例，10.8%，共計(jì)83例）。

（2）雙肺多發(fā)、斑片狀或大片狀實(shí)變，并少許網(wǎng)格樣或蜂窩狀小葉間隔增厚，以中下葉為著（圖3：26例，31.3%，共計(jì)83例），老年人或重癥患者多見。

ⅱ 不典型CT/X線影像表現(xiàn)

（1）雙肺單發(fā)、多發(fā)或廣泛胸膜下網(wǎng)格樣或蜂窩樣小葉間隔增厚、支氣管壁增厚、迂曲粗條索影，可見散在數(shù)個(gè)斑片狀實(shí)變、偶爾可伴有少量胸腔積液或縱膈淋巴結(jié)增大（圖4：6例，7.2%，共計(jì)83例），多見于老年人。

（2）單發(fā)或多發(fā)小葉中心實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?、周圍圍繞磨玻璃密度影（圖5：5例，6.02%，共計(jì)83例）。

ⅲ CT影像分期因發(fā)病時(shí)間及機(jī)體對(duì)病毒反應(yīng)而不同可以分為5期

（1）超早期：通常指曾暴露于病毒污染境中（與患者接觸史、家庭、單位或醫(yī)務(wù)人員聚集性發(fā)病環(huán)境內(nèi)）1～2周內(nèi)尚無有任何臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陰性和咽拭子2019-nCoV陰性。主要影像表現(xiàn)為單發(fā)、雙發(fā)或散在數(shù)個(gè)局灶性磨玻璃密度影、小葉中心結(jié)節(jié)及周圍環(huán)繞斑片狀磨玻璃密度影、斑片狀實(shí)變影及其內(nèi)見支氣管充氣征等，以中下葉胸膜下為著（圖6：7例，8.4%，共計(jì)83例）。

（2）早期：指出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、干咳等）后1～3天，此期病理學(xué)機(jī)制為肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫。表現(xiàn)為單發(fā)或散在多發(fā)斑片狀或團(tuán)狀磨玻璃密度影、被蜂窩樣或網(wǎng)格樣增厚小葉間隔分隔（圖7：45例，54.2%，共計(jì)83例）。

（3）快速進(jìn)展期：出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后約第3～7天左右，此期病理學(xué)機(jī)制為肺泡腔內(nèi)聚集大量富細(xì)胞滲出液、間質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張滲出、二者均導(dǎo)致肺泡及間質(zhì)水腫進(jìn)一步加重，纖維素樣滲出經(jīng)肺泡間隔將每個(gè)肺泡聯(lián)通起來形成融合態(tài)勢。CT表現(xiàn)為融合大片較淡的實(shí)變影、其內(nèi)可見充氣支氣管征（圖8：17例，20.5%，共計(jì)83例）。

（4）實(shí)變期：出現(xiàn)臨床表現(xiàn)7～14天左右，此期主要病理機(jī)制應(yīng)該是肺泡腔纖維素性滲出、肺泡壁毛細(xì)血管充血消退。CT影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀實(shí)變密度、范圍較上一期稍縮?。▓D9：26例，31.3%，共計(jì)83例）。

（5）消散期：出現(xiàn)臨床表現(xiàn)2～3周內(nèi)、病變范圍進(jìn)一步縮小。CT表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變或條索影，隨著時(shí)間延長、可見網(wǎng)格狀增厚小葉間隔、支氣管壁增厚扭曲成條索狀及少許散在斑片狀實(shí)變（圖10：17例，20.5%，共計(jì)83例）。

4.4 鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

4.5 實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)

4.5.1 血液學(xué)檢查

發(fā)病初期白細(xì)胞總數(shù)大部分降低或正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，單核細(xì)胞增加或正常。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值如果小于0.8×109/L，或出現(xiàn)CD4+及CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降者需要高度關(guān)注，一般建議3天后復(fù)查血液常規(guī)變化。

證據(jù)概述：

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》[20]和《中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）》[21]分別指出：SARS患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，大多數(shù)SARS患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值＜0.9×109/L可作為診斷SARS的輔助診斷指標(biāo)。絕大多數(shù)SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+亞群明顯減低，其中以CD4+亞群減低尤為顯著；MERS血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少；血生化檢查部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

另有文獻(xiàn)報(bào)道[43-44]，SARS患者常見的實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果有：乳酸脫氫酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，約30%的患者存在血小板降低，且高乳酸脫氫酶與不良結(jié)果相關(guān)。

4.5.2 呼吸道病原學(xué)檢測

（1）流感抗原：目前常規(guī)檢測的流感抗原有甲型、乙型、H7N亞型等，咽拭子采樣，檢測結(jié)果較快，有利于流感早期快速篩查，但是假陰性率偏高。

（2）呼吸道病毒核酸：臨床常用檢測其他常見呼吸道病毒和支原體及衣原體感染的確診，如腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原體、衣原體、甲型、乙型流感病毒等。

（3）2019-nCoV核酸檢測：準(zhǔn)確的2019-nCoV的RNA檢測具有診斷意義（強(qiáng)推薦）。采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法在排除樣本質(zhì)量、樣本收集時(shí)機(jī)、污染和技術(shù)問題的情況下，從咽拭子或其他呼吸道樣本中檢測出2019-nCoV的RNA，尤其多次、多種標(biāo)本和多種檢測試劑盒的2019-nCoV的RNA陽性，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義。

證據(jù)概述：

此類病原學(xué)檢測（包括SARS-CoV、MERS-CoV），以PCR方法檢測相應(yīng)的病毒核酸最常用，且多次采集、多種標(biāo)本和多種檢測試劑盒的陽性結(jié)果，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義。

如SARS相關(guān)指南[20,23]推薦，采用PCR法檢測分泌物中SARS-CoV RNA；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）定性檢測血清或血漿標(biāo)本中SARS-CoV核衣殼(N)抗原，用于SARS-CoV感染的早期輔助診斷。此外，CDC指南[24]認(rèn)為，從臨床標(biāo)本中分離SARS-CoV的細(xì)胞培養(yǎng)，也可作為實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)SARS-CoV的標(biāo)準(zhǔn)。

《中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）》[21]指出，MERS病原學(xué)檢測主要包括病毒分離、病毒核酸檢測，病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸可以用于早期診斷。

（4）其他實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目：其他還有血?dú)夥治觥⒏文I功能、心肌酶、肌紅蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、乳酸、D-二聚體、凝血像、尿液常規(guī)、炎癥因子（IL-6，IL-10，TNF-α）、TB亞群11項(xiàng)、補(bǔ)體、抗酸染色等。其中血?dú)夥治鲇兄袛嘀?、重癥患者的氧合情況，結(jié)合其中乳酸的升高可以篩查高危的氧合障礙患者，部分感染患者出現(xiàn)肝酶、肌酶、血沉和肌紅蛋白增高，CRP和PCT的檢測對(duì)鑒別是否合并肺部的細(xì)菌感染有一定價(jià)值，本次疫情中發(fā)現(xiàn)大部分重癥患者D-二聚體明顯升高，同時(shí)出現(xiàn)凝血功能的障礙，外周血管的微血栓形成，其他的炎癥因子等檢查可以初步評(píng)估患者的免疫功能狀態(tài)。

證據(jù)概述：

除上述早期診斷方法外，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第二版）》[25]和WHO發(fā)布的2019-nCoV實(shí)驗(yàn)室指南[45]均指出：血清學(xué)檢測可能有助于確認(rèn)對(duì)特定病毒組（例如冠狀病毒）病原體的免疫應(yīng)答，血清學(xué)診斷以檢測雙份血清標(biāo)本（急性期和恢復(fù)期）最為可靠；急性期血清標(biāo)本應(yīng)盡早（最好在發(fā)病后7天內(nèi)）采集，恢復(fù)期血清標(biāo)本應(yīng)在發(fā)病后第3～4周采集。

如SARS相關(guān)指南[20,23]推薦ELISA和免疫熒光試驗(yàn)（IFA）作為血清SARS-CoV抗體檢測方法，SARS-CoV抗體中和試驗(yàn)可作為SARS血清學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.5.3 武漢大學(xué)中南醫(yī)院一線數(shù)據(jù)分享

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可見肝酶（轉(zhuǎn)氨酶）、肌酸激酶(CK)和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者CRP、血沉和IL-6升高，PCT正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高。

搜集我院前期38例2019-nCoV患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者WBC平均值為5.45（2.3-13.82）×109/L ，PLT平 均 值 為 164.5（47-317）×109/L，淋巴細(xì)胞平均值為0.87（0.24-2.27×109/L， 單 核 細(xì) 胞 0.38（0.12-0.62）×109/L。ALT平均值為37.6（6-128）U/L，AST為53.3（18-169） U/L。CK平均值為315 （33-3051）U/L，血沉平均值29.3（8-67）mm/h，CRP平均值61.8(3-170.91 )mg/L，IL-6平均值 57（3.1-134.4）pg/mL，D-二聚體平均值400（46-3330）ng/mL。

經(jīng)與120例健康體檢人員相比，發(fā)現(xiàn)2019-nCoV患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（0.87 vs 2.13×109/L和淋巴細(xì)胞百分比（19.5% vs 33.7%），嗜酸細(xì)胞百分比（0.13% vs 2.16%）和絕對(duì)值（0.0061 vs 0.1417）×109/L顯著降低（P＜0.05）。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（4.2 vs 3.7×109/L和百分比（72% vs 57%）升高（P＜0.05），單核細(xì)胞百分比相對(duì)升高（8.1%vs 6.8%），而單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)改變不明顯（0.38 vs 0.44）×109/L。

4.6 其他早期診斷方法

目前常能用的二代測序（Next Generation Sequencing，NGS）技術(shù)、電子顯微鏡技術(shù)能起到早期診斷作用，但隨著特異性核酸檢測技術(shù)的應(yīng)用其診斷價(jià)值已減弱，但NGS檢測技術(shù)能用于病原體是否突變。

5 治療

5.1 治療原則

疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。疑似病例應(yīng)單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

5.2 治療方案

（1）臥床休息，監(jiān)測生命體征（心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率、血壓），加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（強(qiáng)推薦）。

（2）根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT、臟器功能（肝酶、膽紅素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸部影像學(xué)（強(qiáng)推薦）。

（3）有效氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧、經(jīng)鼻高流量氧療（High-flow Nasal Oxygen,HFNO）、無創(chuàng)（Non-invasive Ventilation，NIV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣等（強(qiáng)推薦）。

①嚴(yán)重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血癥或休克患者氧療。起始流速5 L/min，滴定流速以達(dá)到目標(biāo)氧飽和度為準(zhǔn)（成年人：非懷孕患者SpO2≥90%，懷孕患者SpO2≥92%～95%；兒童：存在阻塞性呼吸困難、呼吸暫停、嚴(yán)重呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐患兒SpO2≥94%，其他患兒≥90%）；

②缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥患者呼吸支持。①當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效或患者出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭時(shí)可選擇HFNO或NIV。但當(dāng)患者出現(xiàn)高碳酸血癥（慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水腫）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭、精神狀態(tài)異常時(shí)不常規(guī)采用HFNO氧療。在使用HFNO或NIV短時(shí)間（1h）內(nèi)呼吸衰竭無改善或持續(xù)惡化，應(yīng)立即插管。②有創(chuàng)機(jī)械通氣采用小潮氣量（4～8 ml/kg）和低吸氣壓（平臺(tái)壓＜30 cmH2O）。中重度急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）患者建議使用高呼氣末正壓PEEP，需根據(jù)FiO2滴定PEEP維持SpO2，以改善肺泡不張和減少吸氣末肺泡過度擴(kuò)張和肺血管阻力。嚴(yán)重ARDS患者，建議俯臥位通氣，且時(shí)間大于12 小時(shí)/天。

（4）經(jīng)過肺保護(hù)性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥可考慮體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)（強(qiáng)推薦）。

5.3 藥物治療

5.3.1 抗病毒藥物治療

（1）目前尚無來自RCT的證據(jù)支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例的藥物；

（2）可考慮試用α干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水，2次/天）（弱推薦）；可考慮洛匹那韋/利托那韋口服，2粒/次，2次/天（弱推薦）。

單用洛匹那韋/利托那韋或與抗病毒藥聯(lián)合使用在治療SARS和MERS感染時(shí)有一定的治療優(yōu)勢[46-50]，尤其是在早期使用[46]。

證據(jù)概述：

一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示洛匹那韋/利托那韋抗冠狀病毒效果主要顯現(xiàn)于早期應(yīng)用，可降低患者病死率和減少糖皮質(zhì)激素用量。但若錯(cuò)過了早期治療窗，晚期再應(yīng)用則其并無顯著療效，但仍需開展真實(shí)世界臨床研究，進(jìn)一步探索其早期用于 2019-nCoV 新型肺炎的臨床效應(yīng)[46]。

一項(xiàng)SARS回顧性對(duì)照研究（152例）中按照是否使用洛匹那韋聯(lián)合利托那韋分為歷史對(duì)照組（111例）和聯(lián)合用藥組（41例），研究表明在癥狀發(fā)作后第21天，聯(lián)合治療組的不良臨床結(jié)果（ARDS或死亡）顯著低于歷史對(duì)照組（2.4%vs 28.8%，P＜0.001）。早期使用洛匹那韋/利托那韋治療可減少類固醇的使用、院內(nèi)感染和病毒載量[47]。

一項(xiàng)SARS回顧性隊(duì)列研究（75例）中按照洛匹那韋/利托那韋使用時(shí)間的不同分為初始治療組和搶救治療組，研究表明初始治療組可降低總體死亡率和插管率，還可以降低平均甲基強(qiáng)的松龍的使用率，而洛匹那韋/利托那韋作為搶救治療，顯示與對(duì)照組相比總死亡率，氧飽和度和插管率沒有差異，甲潑尼龍的平均使用劑量更高[48]。

洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利巴韋林治療SARS患者，可降低插管率和不良臨床結(jié)局的發(fā)生率[49]。

對(duì)于MERS-CoV感染的重癥患者病例報(bào)告顯示，洛匹那韋/利托那韋治療可能會(huì)起到積極的作用[50]。

干擾素與抗病毒藥聯(lián)合使用的效果仍有較大爭議[51-54]。

證據(jù)概述：

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，納入了2012年10月23日-2014年5月1日44例嚴(yán)重MERS感染患者，20例采用利巴韋林聯(lián)合α-2a干擾素治療的聯(lián)合治療組，24例對(duì)照組未采用該方案。14天后，聯(lián)合組14例（70%）存活，對(duì)照組7例（29%）存活，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在28天后，聯(lián)合治療中6例（30%）存活，對(duì)照組4例（17%）存活，二者無明顯差異[51]。

一項(xiàng)多中心觀察性研究表明，利巴韋林聯(lián)合重組干擾素治療重癥MERS患者時(shí)不能降低患者90天死亡率，也不能更快的清除MERS-CoV[52]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明干擾素與利巴韋林和/或洛匹那韋的聯(lián)合治療可以減少病毒的復(fù)制，增強(qiáng)宿主的反應(yīng)和改善臨床結(jié)果[53-54]。

5.3.2 抗菌藥物治療

（1）原則：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用適宜的抗菌藥物；

（2）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如不能排除合并細(xì)菌感染，輕癥患者可口服針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹諾酮類；重癥患者經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋所有可能的病原體，病原菌明確后降階梯治療。

5.3.3 激素治療

激素用于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征存在爭議，全身性使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹(jǐn)慎。病情進(jìn)展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可考慮每日給予40～80 mg，每日總劑量不超過2 mg/kg（弱推薦）。

證據(jù)概述：

對(duì)于ARDS患者，2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)的結(jié)果顯示大劑量甲基強(qiáng)的松龍（每隔6小時(shí)，30 mg/kg，持續(xù)1天或2天）不能有效改善預(yù)后[55,56]。而另一項(xiàng)小型RCT顯示，使用較低劑量甲基強(qiáng)的松龍（每天2 mg/kg，持續(xù)32天）可改善頑固性ARDS患者的肺損傷和MODS評(píng)分，并降低死亡率[57]。

國內(nèi)研究采集2003年1～3月的190例典型SARS病人，治療結(jié)果顯示常規(guī)抗感染治療無效，在肺部陰影增多和呼吸困難加重時(shí)，及時(shí)采用無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣和皮質(zhì)激素(甲基潑尼松龍80～160 mg/d,使用2～3天不等)是有效的方案[58]。

激素治療有一定的不良反應(yīng)發(fā)生率（如糖尿病[59]、股骨頭壞死[60-61]和骨質(zhì)疏松[62]及二次感染[63]）。

證據(jù)概述：

國內(nèi)研究采集2003年5～6月間的3個(gè)病區(qū)住院的132例SARS患者，95例(71.9%)應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素治療,其中既往無糖尿病的91例中33例在激素治療期間發(fā)生了糖尿病，SARS患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中糖尿病發(fā)生率很高。劑量過大和療程過長都是重要危險(xiǎn)因素, 但過大的日劑量似乎更為重要。發(fā)生糖尿病的幾率日最大劑量＞160 mg/d者，是≤80 mg/d者的5.0倍;總劑量＞2 g組，為＜1 g組4.4倍；療程≥23 天組，為療程≤13天組的3.6倍；日均劑量≥120 mg組，為＜73 mg組糖尿病發(fā)病率的2.9倍[59]。

一項(xiàng)對(duì)539例SARS患者回顧性的研究，顯示在接受一種糖皮質(zhì)激素的患者中股骨頭壞死的發(fā)生率為（12.5%，21/168），遠(yuǎn)低于接受兩種不同類型的糖皮質(zhì)激素（28.6%，96/336）或三種不同類型的類固醇的患者（37.1%，13/35）[60]。

一項(xiàng)隊(duì)列研究通過對(duì)539例應(yīng)用激素后SARS患者隨訪。結(jié)果檢出骨壞死176例（32.7%），其中累及股骨頭為130例，雙側(cè)股骨頭骨壞死86例[61]。

國內(nèi)研究分析了49例SARS患者的激素使用量、使用時(shí)間與發(fā)生骨壞死及骨質(zhì)疏松的關(guān)系。結(jié)果顯示甲基強(qiáng)的松龍使用總量超過640 mg的患者均發(fā)生骨質(zhì)疏松。5年隨訪中糖皮質(zhì)激素的總使用量越大，股骨頭無菌性壞死的發(fā)生率越高。但壞死的發(fā)生率與激素使用時(shí)間長短無關(guān)[62]。

國內(nèi)研究采集2003年5月7日～6月10日32例重癥SARS患者，均使用糖皮質(zhì)激素，12例長期使用激素患者出現(xiàn)二重感染,經(jīng)痰培養(yǎng)提示均有革蘭陰性（G-)桿菌感染,用舒普深、特治星、泰能等進(jìn)行治療，9例經(jīng)治療感染得到有效控制，3例死亡[63]。

5.3.4 其他藥物治療

（1）發(fā)熱對(duì)癥治療：體溫大于38.5 ℃，退熱可使用布洛芬（口服，每次0.2 g，持續(xù)發(fā)熱可間隔4～6小時(shí)使用，24小時(shí)不超過4次），體溫降到38 ℃以下即可，過低不利于抗病毒；

（2）營養(yǎng)支持治療：住院患者入院時(shí)即根據(jù)NRS2002評(píng)分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者推薦方案如下：①總評(píng)分＜3分，推薦進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物（如雞蛋、魚、瘦肉、奶制品）和含碳水化合物的飲食。攝入目標(biāo)能量為25～30 kcal/(kg·d)和蛋白質(zhì)量為1.5 g/(kg·d)。②總評(píng)分≥3分，盡早給予營養(yǎng)支持。推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充強(qiáng)化蛋白質(zhì)攝入，2～3次/天，≥18 g 蛋白質(zhì)/次。為達(dá)到18 g蛋白質(zhì)/次，在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。當(dāng)患者不能通過口服方式補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)放置腸內(nèi)營養(yǎng)管；

（3）減少應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血發(fā)生率：對(duì)有胃腸道出血危險(xiǎn)因素患者使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。危險(xiǎn)因素包括機(jī)械通氣≥48小時(shí)，凝血功能障礙，腎臟替代治療，肝臟疾病，多種并發(fā)癥，器官衰竭評(píng)分較高；

（4）減少肺部腺體分泌和改善呼吸功能：對(duì)于因呼吸道腺體分泌增加出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、喘息加重，呼吸窘迫綜合征患者，推薦使用選擇性（M1、M3）受體抗膽堿類藥物，減少肺部腺體分泌松弛氣道平滑肌，解除氣道痙攣，改善肺通氣功能；

（5）減少靜脈栓塞發(fā)生率：評(píng)估患者靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)無禁忌癥高危患者預(yù)防使用低分子肝素或肝素;

（6）恢復(fù)期血漿：使用恢復(fù)期血漿可能加速病毒血癥的好轉(zhuǎn)，可能加快患者的康復(fù)時(shí)間。

證據(jù)概述：

一項(xiàng)研究表明使用感染MERS-CoV駱駝血清進(jìn)行預(yù)防或治療，可以降低患者體重減輕的程度和被感染者肺部病理變化的嚴(yán)重程度，且影響了被MERS-CoV EMC/2012感染的小鼠的病毒清除率[64]。

對(duì)SARS感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究[65]和四項(xiàng)前瞻性研究[66-69]，表明患者早期使用恢復(fù)期血漿可以使出院時(shí)間更早，加速病毒血癥的好轉(zhuǎn)并使生存獲益。

來自諾丁漢大學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析包括32項(xiàng)SARS-CoV感染和嚴(yán)重流感的研究，得出的結(jié)論是，與安慰劑治療或不治療相比，盡早使用恢復(fù)性血漿死亡率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低[70]。

（7）Remdesivir（RDV，GS-5734，一種廣譜抗病毒核苷酸類似物）用于治療2019-nCoV患者效果有待進(jìn)一步研究。

證據(jù)概述：

在體外[71]和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[72]表明其可抑制SARS-CoV和MERS-CoV的復(fù)制及改善肺功能，降低肺病毒載量。

最近一項(xiàng)來自美國治療2019-nCoV患者的個(gè)案病例報(bào)告結(jié)果顯示在接受瑞德西韋（remdesivir）抗病毒治療后，癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)[73]。盡管如此，未來仍需要試驗(yàn)性研究以確定其的最終療效。

5.4 中醫(yī)中藥治療

5.4.1 指導(dǎo)原則

辨證施治、三因治宜、防大于治。

5.4.2 預(yù)防

（1）環(huán)境：執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)調(diào)病源隔離，同時(shí)積極消毒環(huán)境，加強(qiáng)衛(wèi)生管理。

（2）個(gè)人：飲食有節(jié)、起居有常、合理膳食、不妄作勞、適度鍛煉。

（3）心理：情志相勝。

（4）藥物：

①室內(nèi)活動(dòng)環(huán)境熏艾，艾葉按1～5 g/平方米，熏30分鐘，1次/日。

②佩戴中藥香囊（丁香、荊芥、紫蘇、蒼術(shù)、肉桂、辛夷、細(xì)辛、白蔻仁各2 g粉碎裝袋外用，10天更換1次）。

③中藥足浴方（艾葉10 g、紅花10 g、干姜6 g）將藥物用熱開水浸泡后，加入涼水至適宜溫度，浸泡20分鐘左右。

④中藥預(yù)防方：黃芪12 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、貫眾10 g、金銀花10 g、陳皮6 g、佩蘭10 g、甘草10 g。正常成人連續(xù)5天為一療程（兒童減半）。

⑤代茶飲：蘇葉6 g、藿香葉6 g、陳皮9 g、煨草果6 g、生姜3片，頻泡服。

⑥中成藥：藿香正氣軟膠囊（水），劑量減半。

5.4.3 治療[12]

（1）醫(yī)學(xué)觀察期

①臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適。

推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。

②臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱。

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）。

（2）臨床治療期

①初期：寒濕犯表

臨床表現(xiàn)：惡寒無汗，頭痛身重，肢體煩疼，胸膈痞滿，渴不欲飲，便溏不爽，溺短而黃。

治法：散寒除濕。

推薦處方：藿香正氣散加減（《全國名醫(yī)驗(yàn)案之類編》之陰濕傷表案）。

組成：紫蘇葉10 g、蒼術(shù)15 g、白芷10 g、陳皮10 g、羌活10 g、藿香10 g（后下）、厚樸10 g、防風(fēng)10 g、茯苓皮15 g、通草10 g。

推薦中成藥：藿香正氣膠囊、藿香正氣水。

②初期：寒濕郁肺

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠無力，胸悶，脘痞或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

治法：散寒解郁。

推薦處方：蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、厚樸10 g、藿香10 g（后下）、草果6 g、生麻黃6 g、羌活10 g、生姜10 g、檳榔10 g（后下）、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、片姜黃10 g。

③中期：疫毒閉肺

臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰熱，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽憋喘，動(dòng)則氣喘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

治法：清熱解毒。

推薦處方：杏仁10 g、生石膏30 g （先煎）、瓜蔞30 g、生大黃6 g（后下）、生炙麻黃各6 g、葶藶子10 g、桃仁10 g、草果6 g、檳榔10 g，蒼術(shù)10 g。

推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液。

④重癥期：熱毒生瘀

臨床表現(xiàn)：身體壯熱，胸悶氣促，面色紫黑，唇色瘀黑焦腫，神識(shí)昏迷。舌絳紫苔黃燥，脈洪大弦數(shù)。

治法：化瘀解毒。

推薦處方：三黃石膏湯合升降散合解毒活血湯。

組成：炙麻黃10 g、杏仁10 g、生石膏20-30 g、蟬衣10 g、僵蠶10 g、姜黃10 g、酒大黃10 g、黃芩10 g、黃連5 g、連翹15 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、赤芍15 g、生地15 g。

推薦中成藥：喜炎平注射劑、血必凈注射劑、清開靈注射液、安宮牛黃丸。

⑤重癥期：內(nèi)閉外脫

臨床表現(xiàn)：呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

治法：回陽救逆。

推薦處方：人參15 g、黑順片10 g（先煎）、山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

⑥恢復(fù)期：肺脾氣虛

臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。

治法：補(bǔ)益脾肺。

推薦處方：法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g（后下）。

推薦中成藥：香砂六君子丸。

⑦恢復(fù)期：氣陰兩傷

表現(xiàn)：身熱多汗，心胸?zé)幔瑲饽嬗麌I，氣短神疲倦，舌紅少苔，脈虛數(shù)

治法：益氣養(yǎng)陰。

推薦處方：竹葉石膏湯加白茅根、蘆根。

組成：竹葉15 g、石膏15 g（先煎）、黨參15 g、麥冬10 g、半夏9 g、白茅根15- 30 g、蘆根20 g、甘草10 g、粳米30 g。

推薦中成藥：生脈飲。

5.5 重癥病人治療

5.5.1 低氧性呼吸衰竭與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的救治

治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持[13]。

（1）識(shí)別ARDS：立即對(duì)呼吸窘迫的患者進(jìn)行補(bǔ)氧治療，密切監(jiān)測是否出現(xiàn)快速進(jìn)行性呼吸衰竭等癥狀惡化的跡象。當(dāng)常規(guī)補(bǔ)氧治療無效時(shí)，應(yīng)識(shí)別是否出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧性呼吸衰竭。通過面罩和儲(chǔ)氧氧氣袋吸氧（流速 為 10～15 L/min，F(xiàn)iO2為 0.60～0.95）， 患者仍出現(xiàn)持續(xù)呼吸頻率增加（＞30次/分）和低血氧狀態(tài)（SpO2＜90%或血氧分壓＜60 mmHg），應(yīng)考慮為低氧性呼吸衰竭。

證據(jù)概述：

WHO指南[18]推薦初始氧療的氣流速為5 L/min并滴定流速以達(dá)到目標(biāo)氧飽和度：未懷孕成年患者SpO2≥90%，懷孕患者SpO2≥92～95%。在復(fù)蘇過程中如果兒童出現(xiàn)危急癥狀（呼吸不暢或呼吸受阻、嚴(yán)重的呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐），應(yīng)保證SpO2≥94%。ARDS中的低氧性呼吸衰竭多數(shù)是由于肺內(nèi)通氣-灌注不匹配或分流所致，通常需要機(jī)械通氣。

ARDS是一種嚴(yán)重的急性低氧性呼吸衰竭，是由于某些誘因?qū)е碌姆蚊?xì)血管通透性增加和肺泡上皮細(xì)胞損傷，引起的滲出性肺泡水腫。根據(jù)ARDS柏林定義標(biāo)準(zhǔn)，可分為輕度，中度，重度[74]（表6）。

表6 急性呼吸窘迫綜合征柏林定義Table 6. The Berlin definition for acute respiratory distress syndrome

（2）高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNO）：在傳統(tǒng)氧療支持下，SpO2仍難以維持在93%以上，呼吸頻率增快，則需考慮啟動(dòng)HFNO。HFNO可提供60 L/min的氣流速和高達(dá)1.0的FiO2，一般初始設(shè)置為30～40 L/min的氣流速，50%～60%的氧濃度，再根據(jù)患者氧合狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有較好的耐受性和協(xié)調(diào)性，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，HFNO可減少氣管插管的需要。但高碳酸血癥（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常患者不應(yīng)接受HFNO[18]。HFNO對(duì)于輕度中度和無惡化高碳酸血癥的患者可能是安全的，但如FiO2需求大于70%，氣流速需求大于50 L/min持續(xù)1小時(shí)，呼吸窘迫仍然存在甚至急劇惡化，則考慮HFNO支持無效，需改變呼吸支持方式。

（3）無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）：NIV可通過密閉面罩形成的正壓達(dá)到一定的正壓通氣的效果。HFNO間斷聯(lián)合短時(shí)NIV（1～2小時(shí)）支持，對(duì)于降低呼吸功耗，改善氧合可能有幫助。但指南并不推薦應(yīng)用于低氧血癥性呼吸衰竭或病毒性疾病大流行時(shí)的呼吸支持治療，有限的數(shù)據(jù)表明MERS患者接受NIV治療失敗率高。如NIV過程中（約1小時(shí)），呼吸窘迫仍然存在甚至急劇惡化，需考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常的患者不應(yīng)接受NIV。

（4）有創(chuàng)機(jī)械通氣：在HFNO（FiO2需求大于70%，氣流速需求大于50 L/min）或NIV支持下，呼吸窘迫仍然存在甚至惡化，則需盡快實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。

實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣需進(jìn)行氣管內(nèi)插管。此時(shí)的氣管內(nèi)插管應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員進(jìn)行，并做好充分防護(hù)，預(yù)防空氣傳播，因?yàn)闅夤懿骞苁强赡墚a(chǎn)生大量氣溶膠的操作。

有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)采取ARDS肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量（4～6 ml/kg）和低平臺(tái)壓力（＜30 cmH2O），恰當(dāng)?shù)腜EEP。對(duì)于中重度ARDS（氧合指數(shù)：PaO2/FiO2＜150）患者，建議使用較高的PEEP，并每天進(jìn)行超過12小時(shí)的俯臥位通氣治療，在機(jī)械通氣最初48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松策略。對(duì)于嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭患者，應(yīng)該在機(jī)械通氣后關(guān)注和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

證據(jù)概述：

WHO及英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（ICS）指南推薦對(duì)ARDS患者使用小潮氣量和低平臺(tái)壓的肺保護(hù)性通氣策略[18,75]。美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)/重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為較高的PEEP、俯臥位均可以改善患者的氧合[76]；一項(xiàng)Meta分析推薦對(duì)中度至重度 ARDS（PaO2/FiO2＜150）患者采用較高的PEEP[77]；多項(xiàng)對(duì)ARDS患者進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)現(xiàn)每天保持至少12小時(shí)的俯臥位可以降低重度ARDS患者的死亡率[78-80]。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識(shí)組指出對(duì)于嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭患者，應(yīng)該在機(jī)械通氣后密切關(guān)注和預(yù)防該并發(fā)癥[81]。

（5）體外生命支持（Extracorporeal Life Support，ECLS）：有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中，尤其在實(shí)施肌松和俯臥位治療后，患者仍處于低氧合狀態(tài)，合并二氧化碳分壓升高（排除通氣功能障礙前提下，PaCO2＞60 mmHg），需考慮實(shí)施ECLS。但建議ECLS治療僅在具有收治足夠案例的專業(yè)中心保證其專業(yè)知識(shí)的情況下進(jìn)行。目前ICU的ECLS可分為僅支持呼吸的VV-ECMO（血泵經(jīng)股靜脈引血，經(jīng)膜氧合器氧合后，血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈回血入右心房）和同時(shí)支持呼吸，循環(huán)的VAECMO（血泵經(jīng)股靜脈引血，經(jīng)膜氧合器氧合后，血液經(jīng)股動(dòng)脈直接進(jìn)入主動(dòng)脈系統(tǒng)）。對(duì)于重度ARDS特定患者（嚴(yán)重的難治性低氧血癥患者），應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑可以改善供氧，尤其是在使用鎮(zhèn)靜藥物后仍有人機(jī)抵抗的情況下，但不應(yīng)對(duì)中重度ARDS患者常規(guī)持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物；在可行的情況下，可考慮采用ECMO聯(lián)合小潮氣量機(jī)械通氣治療常規(guī)療法治療失敗的嚴(yán)重的難治性低氧血癥患者；盡管常規(guī)使用高頻振蕩通氣（High Frequency Oscillatory Ventilation，HFOV）對(duì)中重度ARDS患者可能無益且有害，但仍可考慮將HFOV作為重度ARDS合并難治性低氧血癥患者的挽救治療手段。對(duì)于部分嚴(yán)重ARDS患者（因非代償性高碳酸血癥致肺損傷評(píng)分＞3或pH＜7.20），可ECMO，但不建議對(duì)所有ARDS患者常規(guī)使用。在未來有更多研究證據(jù)支持的情況下，可考慮對(duì)ARDS患者采用體外二氧化碳清除通氣治療。

對(duì)沒有組織灌注不足的ARDS患者使用保守的液體管理策略。應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)。對(duì)疑似潛在感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，但同時(shí)應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)?shù)芈?lián)合使用廣譜抗菌藥物。除非特殊原因，否則應(yīng)避免常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇，可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼松1～2 mg/kg·d。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重癥患者的支持治療，包括防止深靜脈血栓形成及應(yīng)激性消化道出血、控制血糖等?？山o予腸內(nèi)營養(yǎng)，不推薦ω-3脂肪酸和抗氧化劑。不推薦應(yīng)用吸入或靜脈β腎上腺素能受體激動(dòng)劑促進(jìn)肺泡液清除和緩解肺水腫。

證據(jù)概述：

一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重ARDS患者的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物順阿曲庫銨進(jìn)行48小時(shí)神經(jīng)肌肉麻痹可以改善供氧并降低死亡率[82]。但WHO指南不推薦對(duì)中重度ARDS患者常規(guī)持續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物，除非在某些情況（使用鎮(zhèn)靜藥物后仍有人機(jī)抵抗使潮氣量限制無法達(dá)標(biāo)，或難治性低氧血癥或高碳酸血癥）下才可考慮連續(xù)進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯[18]。ICS指南推薦考慮采用ECMO聯(lián)合小潮氣量機(jī)械通氣治療標(biāo)準(zhǔn)療法治療失敗的嚴(yán)重難治性低氧血癥患者[75]。

兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[83-84]顯示高頻振蕩通氣（HFOV）對(duì)中度至重度ARDS患者無效，甚至有研究[85]認(rèn)為有害。但鑒于HFOV通?？梢愿纳蒲鹾希虼吮局改蟽H考慮將其作為中重度ARDS患者的挽救治療手段。

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[86]顯示采用ECMO可以降低60天死亡率，也有研究[87]認(rèn)為與常規(guī)治療相比，ECMO并未明顯降低60天死亡率，ICS指南推薦對(duì)部分嚴(yán)重ARDS患者（因非代償性高碳酸血癥致肺損傷評(píng)分＞3或pH＜7.20）采用肺保護(hù)性通氣的ECMO，并建議在有研究證據(jù)支持的情況下采用體外二氧化碳清除[75]。

WHO及ICS指南均推薦對(duì)沒有組織灌注不足的ARDS患者采用保守的液體管理策略[18,75]?！蛾P(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕77號(hào)）》建議可以應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)[13]。WHO指南[18]建議對(duì)有嚴(yán)重急性呼吸道感染的患者給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療，特別對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)當(dāng)初次評(píng)估后一小時(shí)內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療，但《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕77號(hào)）》[13]同時(shí)指出在進(jìn)行抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铩?/p>

WHO及ICS指南[18,75]不推薦常規(guī)使用全身性皮質(zhì)類固醇激素治療ARDS，《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕77號(hào)）》[13]認(rèn)為可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼松 1～2 mg/kg·d。

一項(xiàng)在急性肺損傷患者中進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示補(bǔ)充ω-3脂肪酸和抗氧化劑并未明顯改善60天死亡率，甚至可能更易引起腹瀉[88]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示霧化吸入β-2受體激動(dòng)劑不能改善臨床指標(biāo)，不推薦對(duì)機(jī)械通氣的患者使用[89]；另一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示靜脈輸入β-2受體激動(dòng)劑對(duì)ARDS患者不僅無益甚至有害[90]，因此本指南不推薦對(duì)ARDS患者給予吸入或靜脈輸入β腎上腺素能受體激動(dòng)劑。

5.5.2 感染性休克處理

（1）識(shí)別感染性休克：懷疑或確認(rèn)感染狀態(tài)，在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，仍需要縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg并且乳酸≥2 mmol/L時(shí)，需考慮感染性休克存在。如不能監(jiān)測乳酸，合并以下三項(xiàng)表現(xiàn)（神志狀態(tài)改變，少尿，末梢灌注差-毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長），也考慮感染合并低灌注表現(xiàn)。

證據(jù)概述：

WHO指南認(rèn)為現(xiàn)實(shí)環(huán)境能監(jiān)測乳酸時(shí)，液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上乳酸≥2 mmol/L且需要升壓藥維持MAP可考慮感染性休克，如不能監(jiān)測乳酸時(shí)，MAP和灌注后的臨床體征可用來確認(rèn)感染性休克的存在。診治手段包括識(shí)別階段和識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)的治療手段，例如抗微生物治療，液體負(fù)荷以及應(yīng)用縮血管藥物[18]。

（2）在成年人膿毒性休克中進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)在前3小時(shí)內(nèi)給成年人至少注入30 ml/kg等滲晶體。對(duì)兒童膿毒性休克中進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，快速推注劑量為20 ml/ kg，在急救時(shí)劑量為40～60 ml / kg。初始復(fù)蘇完成后根據(jù)容量反應(yīng)性評(píng)估調(diào)整液體治療策略。

（3）推薦等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，前1小時(shí)請(qǐng)勿使用低滲晶體，淀粉或明膠進(jìn)行復(fù)蘇。白蛋白可以考慮作為復(fù)蘇液體，但這是基于低質(zhì)量的證據(jù)的一定條件下的推薦。

證據(jù)概述：

WHO指南不推薦在感染性休克的前1小時(shí)使用低滲晶體、淀粉或者明膠，因?yàn)榕c晶體相比，淀粉與死亡和急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，明膠的價(jià)格高于晶體液，低滲溶液增加血管容量的效果差于等滲溶液。如若膿毒性休克患者需要大量晶體液時(shí)，可考慮使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，但這是基于低質(zhì)量證據(jù)的推薦意見[18]。

（4）在液體復(fù)蘇后仍存在休克，應(yīng)使用縮血管藥物，首選為去甲腎上腺素。初始血壓目標(biāo)是MAP成人≥65 mmHg或適合兒童年齡的目標(biāo)。

（5）如果沒條件放置中央靜脈導(dǎo)管，可以通過外周靜脈輸注升壓藥，但要使用大靜脈并緊密監(jiān)測滲出和局部組織壞死的跡象。

（6）如果發(fā)生滲出，停止輸液。血管加壓劑也可以通過骨內(nèi)針給藥。

5.6 階段評(píng)估和治療效果評(píng)估

5.6.1 撤離ECLS標(biāo)準(zhǔn)

（1）撤離VV-ECMO：ECMO空氧混合器氧濃度降至21%，氣流速降為0，呼吸機(jī)支持力度不高，觀察2～3小時(shí)，呼吸頻率在25次/分以內(nèi)，SpO2＞92%，PaCO2正常，可考慮撤離VV-ECMO。

（2）撤離VA-ECMO：血流速從3 L/min開始以每5～6小時(shí)下調(diào)0.2～0.5 L/min的速度下調(diào)，并觀察血流動(dòng)力學(xué)狀況是否平穩(wěn)，在24小時(shí)內(nèi)血流速降至1.5 L/min。如有橋接管，可將動(dòng)靜脈端用橋接管連接，形成ECMO管路自循環(huán)，使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)均由心臟泵血完成，觀察至少6小時(shí)，如血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可考慮撤機(jī)。

5.6.2 撤離有創(chuàng)呼吸標(biāo)準(zhǔn)

患者意識(shí)清楚，吸痰嗆咳反射明顯，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，呼吸機(jī)參數(shù)接近脫機(jī)參數(shù)時(shí)，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（Spontaneous Breathing Trial，SBT），通過后即可考慮停止有創(chuàng)呼吸，拔除氣管插管。

5.6.3 轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)

患者不需要高級(jí)呼吸支持（HFNO，NIV，MV，ECLS等），血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注穩(wěn)定，器官功能無明顯障礙，不需要器官支持治療（CRRT，人工肝等）。可考慮啟動(dòng)轉(zhuǎn)出ICU程序。

5.7 出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸陰性（采樣時(shí)間至少間隔一天），可解除隔離出院。

6 醫(yī)院感染預(yù)防與控制

6.1 病人/疑似病人隔離與限制指引詳見表7（強(qiáng)推薦）。

6.2 個(gè)人防護(hù)指引

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級(jí)防護(hù)的原則，對(duì)全體人員進(jìn)入不同分區(qū)，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行個(gè)人清單表評(píng)估，選擇不同級(jí)別的個(gè)人防護(hù)用品，個(gè)人防護(hù)用品嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行佩戴，一次性使用（表8，強(qiáng)推薦）。

7 疾病護(hù)理

7.1 居家隔離患者的護(hù)理

患者的居家隔離方案見表5。

居家自行監(jiān)測體溫和病情變化，如體溫持續(xù)高于38℃，或呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

家庭照顧者除做好自身防護(hù)外，也應(yīng)密切監(jiān)測體溫。

表7 病人/疑似限制與隔離指引清單（強(qiáng)推薦）Table 7. Restriction and isolation guidelines checklist for patients/suspected cases (strong recommendation)

表8 個(gè)人防護(hù)指引清單（強(qiáng)推薦）Table 8. Personal protection guidelines checklist (strong recommendation)

7.2 普通住院患者的護(hù)理

7.2.1 氧療護(hù)理

輕癥患者一般采取鼻導(dǎo)管給氧和面罩給氧。根據(jù)患者病情和醫(yī)囑調(diào)節(jié)合適的氧流量，密切觀察患者呼吸情況和血氧飽和度，如氧療持續(xù)達(dá)不到既定目標(biāo)應(yīng)引起警惕，全面分析原因，及時(shí)通知醫(yī)生。

7.2.2 用藥護(hù)理

輕癥患者一般使用抗病毒藥物、抗菌藥物（有感染證據(jù)時(shí)）和對(duì)癥治療。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確給藥，觀察用藥效果和不良不應(yīng)。奧司他韋的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛及支氣管炎、咳嗽等，干擾素的不良反應(yīng)主要是發(fā)熱、疲乏、肌痛、頭痛等流感樣癥狀，其次是輕度骨髓抑制。應(yīng)注意鑒別患者的臨床表現(xiàn)是屬病情變化或藥物不良反應(yīng)。

7.2.3 營養(yǎng)支持

根據(jù)病人的需求提供高蛋白、高維生素、含碳水化合物的飲食（如雞蛋、魚、瘦肉、奶類等），補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，提升機(jī)體抵抗力。

7.2.4 心理護(hù)理

關(guān)心重視患者，及時(shí)解答患者的疑問。合理應(yīng)用積極心理學(xué)的手段，鼓勵(lì)患者，減輕患者的焦慮、恐懼心理。

7.3 危重癥患者的護(hù)理

7.3.1 病情監(jiān)測

動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征、水電解質(zhì)、酸堿平衡及各器官功能，監(jiān)測患者的感染指標(biāo)，判斷有無急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

7.3.2 序貫氧療護(hù)理

危重癥患者主要采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣等氧療方式。在序貫使用各種氧療方式時(shí)，應(yīng)保持呼吸道和呼吸管路通暢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測氧療效果，同時(shí)合理使用皮膚護(hù)理產(chǎn)品避免鼻面部、口唇的壓力性損傷。使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)合適的氧流量和溫濕度。使用無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)做好病人的健康教育，教會(huì)患者用鼻吸氣，壓力設(shè)置從低到高，逐漸達(dá)到目標(biāo)值，最大化提高人機(jī)配合度，密切觀察患者的意識(shí)情況及呼吸功能改善情況。建立人工氣道的患者應(yīng)使用密閉式吸痰管吸痰，減少病毒播散，同時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，避免職業(yè)暴露。

7.3.3 特殊治療護(hù)理

如患者出現(xiàn)中重度ARDS，需采取有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位治療，應(yīng)遵循俯臥位標(biāo)準(zhǔn)操作流程，采取軸翻的方式變換體位，同時(shí)要預(yù)防壓瘡、墜床、管路滑脫、眼部受壓等并發(fā)癥。使用ECMO治療的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測氧合器的性能，觀察氧合器的凝血情況，如氧合器顏色變深提示可能存在凝血情況，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，酌情調(diào)節(jié)肝素劑量，必要時(shí)重新更換氧合器。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能，包括凝血象和DIC全套、活化部分凝血活酶時(shí)間等，密切觀察患者有無出血征象，如皮膚黏膜有無青紫、鼻腔、口腔有無出血，是否有血性痰液、是否有尿血、便血，腹部是否有膨隆、移動(dòng)性濁音，雙側(cè)瞳孔是否等大等。應(yīng)確保ECMO管路連接緊密，固定牢靠，預(yù)防空氣栓塞和管路滑脫。

7.3.4 感染預(yù)防

做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、各種留置管路的護(hù)理、大小便護(hù)理等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離規(guī)范，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染及其它繼發(fā)感染等。

7.3.5 營養(yǎng)支持

動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予營養(yǎng)支持。能經(jīng)口進(jìn)食者推薦進(jìn)食高蛋白、含碳水化合物的飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥者盡早開放腸內(nèi)營養(yǎng)。不能開放腸內(nèi)營養(yǎng)者及時(shí)給予腸外營養(yǎng)，力爭盡快達(dá)到目標(biāo)能量。

7.3.6 心理護(hù)理

清醒患者應(yīng)高度重視心理護(hù)理和人文關(guān)懷，可采用積極心理學(xué)如正念減壓等手段，緩解患者焦慮、恐慌的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

8 本指南的局限性

本快速建議指南具有以下局限性：第一，時(shí)間緊迫，不能充分考慮所有臨床問題。第二，所查找獲得的證據(jù)存在較大的間接性。第三，因?yàn)椴糠滞扑]意見基于現(xiàn)有參考指南和專家經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)，故有低質(zhì)量證據(jù)或極低質(zhì)量證據(jù)產(chǎn)生強(qiáng)推薦的情況，因此當(dāng)高質(zhì)量的證據(jù)出現(xiàn)后，相關(guān)推薦意見可能會(huì)改變。

致謝：本指南感謝所有武漢大學(xué)中南醫(yī)院新型冠狀病毒感染的肺炎防治課題組成員，感謝所有納入證據(jù)的作者們，感謝Military Medical Research、《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》和《醫(yī)學(xué)新知》編輯部的老師們辛勤工作，感謝南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院針灸臨床教研室陳昊博士給予的幫助。

作者貢獻(xiàn)

顧問專家組：王行環(huán)，王永炎，黃璐琦曾憲濤，趙 剡，林麗開

共識(shí)專家組（按姓氏首字母排序）：

蔡 林，程真順，程 虹，范逸品

胡 波，胡 芬，李一榮，梁 科

馬 晶，彭志勇，潘運(yùn)寶，潘振宇

孫慧敏，韋超潔，吳東方，夏 劍

熊 勇，徐海波，袁玉峰，葉太生

張笑春，張瑩雯，張銀高，張華敏

證據(jù)綜合組（按姓氏首字母排序）：

鄧 通，方 程，黃 笛，黃 橋

李柄輝，羅麗莎，馬琳璐，王云云

翁 鴻，趙明娟，訾 豪

方法學(xué)專家：靳英輝，姚曉梅，任學(xué)群

秘 書：王 瑩，韓 勇

撰 寫 組：靳英輝，曾憲濤，全體證據(jù)綜合組成員

倫理批準(zhǔn)：不適用

利益沖突聲明：所有參與人員均沒有與本指南所推薦方案直接相關(guān)的利益沖突。