余金秀 周霞 胡紅玲 李映蘭 彭伶麗

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.兒科；2.護理部；3.骨科，湖南 長沙 410008)

兒科患者由于難以溝通，病種繁雜且病情變化迅速，加大了護理人員對患兒病情危重程度預(yù)測的難度[1]。同時，由于患兒年齡跨度大，生理參數(shù)隨年齡變化而變化，無形中也加重了護士對患兒的監(jiān)護任務(wù)[2]。有文獻[3]報道，住院患兒心肺功能衰竭發(fā)生率為0.7%～3%，而絕大多數(shù)患兒在生理參數(shù)病情惡化前就會有顯著改變。傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測方案是護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，憑借經(jīng)驗對病情進行主觀判斷反饋，缺乏科學(xué)客觀的依據(jù),易出現(xiàn)不良事件和醫(yī)療護理缺陷[4-5]。因此，使用科學(xué)、客觀、實用的評分工具早期識別危重患兒，及早采取有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。兒童早期預(yù)警評分(Pediatric early warning score,PEWS)是由Monaghan[1]在成人早期預(yù)警評分的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒特點，對其呼吸、意識、循環(huán)狀態(tài)進行評估，從而達到病情變化早期預(yù)警的作用。針對PEWS分級策略，國外較多參考運用英國Queens醫(yī)院所使用的 “呼叫標準”[3]，但由于國內(nèi)外醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)并不一樣[6]，對于舶來的工具仍需要被科學(xué)嚴謹?shù)男抻啒?gòu)建并論證是否適應(yīng)國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)。本研究通過在兒科普通病房運用經(jīng)Delphi專家函詢所構(gòu)建的PEWS分級反應(yīng)策略取得了良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5-10月收治在我院兒科普通病房的325例患兒為研究對象，按時間將2017年5-7月收治的患兒設(shè)為對照組；8-10月收治的患兒設(shè)為觀察組。納入標準：(1)28 d<年齡<14歲。(2)患兒家屬知情并同意參加此次研究。排除標準：(1)研究期間轉(zhuǎn)院者。(2)資料不全者。(3)因慢性病、先天性疾病等反復(fù)住院者。(4)激素治療的患兒。觀察組共163例，其中，男111例，女52例，年齡(4.76±4.52)歲；對照組162例，其中，男100例，女62例，年齡(4.79±4.25)歲。兩組患兒在性別、年齡、病種等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)監(jiān)護方案，即在患兒出現(xiàn)異常生理參數(shù)時，護士報告醫(yī)生監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生開醫(yī)囑，護士予以執(zhí)行。

1.2.2觀察組 使用PEWS評分對患兒進行評分預(yù)警，見表1。并采用本研究組通過Delphi專家函詢所構(gòu)建的PEWS分級反應(yīng)策略予以監(jiān)護和處理。護士根據(jù)PEWS總分0～1分、2分、3分以及總分≥4分或單項3分，劃分的4個分段進行分級干預(yù)，具體操作如下：(1)當(dāng)患兒PEWS評分為0～1分，護士結(jié)合患兒情況繼續(xù)觀察病情有無變化，暫無需特殊處理。(2)當(dāng)評分為2分，護士結(jié)合?？魄闆r，報告醫(yī)生患兒PEWS評分和異常生理指標，并觀察是否存在疼痛、發(fā)熱，計算液體平衡及尿量情況，獲取醫(yī)生的指示進行下一步干預(yù)。同時繼續(xù)結(jié)合?？七M行病情觀察，警惕患兒病情惡化，建議醫(yī)生提高護理級別、啟動至少1次生命體征監(jiān)測直至患兒PEWS評分為0～1分。(3)當(dāng)患兒評分為3分，護士應(yīng)結(jié)合專科情況，向醫(yī)生匯報并獲取指示進行干預(yù)，同時在2分的基礎(chǔ)上對各項指標進行動態(tài)觀察和評估，建議醫(yī)生提高護理級別、啟動至少30 min一次的生命體征監(jiān)測,直至患兒評分為0～1分；當(dāng)總評分≥4分或單項評分為3分時，護士立即通知醫(yī)生，并要求醫(yī)生在15 min內(nèi)到達患兒床旁進行指導(dǎo)干預(yù)，同時，護士對患兒病情進行動態(tài)評估，建議醫(yī)生啟動15 min一次的生命體征監(jiān)測。此外，護士還需備搶救車或搶救設(shè)備于患兒床旁，以供緊急情況使用，并建議醫(yī)生將患兒轉(zhuǎn)運至PICU進行救治，以確保患兒得到更全面有效的治療和護理。

表1 PEWS評分表

注：CRT：毛細血管充盈時間。

1.3評價指標 兩組患兒PICU轉(zhuǎn)入率、死亡率、平均住院日、平均住院費用、醫(yī)生滿意度以及患兒家屬的滿意度。其中PICU轉(zhuǎn)入率指患兒在普通病房住院期間因病情變化轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護室(Pediatric intensive care unit,PICU)的發(fā)生率。 醫(yī)生滿意度調(diào)查問卷由本研究組經(jīng)過2輪專家函詢設(shè)計，用于調(diào)查醫(yī)生在實施PEWS分級反應(yīng)策略前后對護士工作的滿意情況，具體包含3個維度，即護士對患兒病情觀察及判斷是否及時準確、病情處理以及醫(yī)護配合滿意程度，應(yīng)用Likert 5分量表法，將每個條目設(shè)為1～5分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意?？偡?5分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.705,KMO值為0.660，CVI值為0.967,均在測量學(xué)可接受的范圍?；純杭覍贊M意度調(diào)查問卷為本研究組自行設(shè)計，用以分別調(diào)查兩組患兒家屬對護士工作的滿意度情況，具體包含3個維度，即護士巡視患兒是否及時、是否主動提供專業(yè)服務(wù)以及對醫(yī)護間合作滿意程度，每個條目設(shè)為1～5分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意。總分為15分。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.743,KOM值為0.676,CVI值為0.933，均在測量學(xué)可接受的范圍。

2 結(jié)果

2.1兩組患者PICU轉(zhuǎn)入率、平均住院日、人均住院費用及病死率比較 見表2。

表2 兩組患者PICU轉(zhuǎn)入率、平均住院日、人均住院費用及病死率比較

注：*為t值；△為Z值。

2.2醫(yī)生對兩組護理滿意度及患兒家屬滿意度評分比較 醫(yī)生對觀察組護理滿意度評分為(13.55±1.10)，對照組評分(12.20±1.88)分，兩組比較，t=-2.772,P=0.009；觀察組患兒家屬滿意度評分為(12.75±2.24),對照組評分(12.07±2.06)分,t=2.850,P=0.005。

2.3PEWS分級反應(yīng)策略的運用可促進人力資源優(yōu)化 由觀察組所采用的PEWS分級反應(yīng)策略可知，患兒PEWS評分越高，護士所承擔(dān)的工作越重。目前，研究科室已啟動PEWS電子病歷系統(tǒng)，以便護士長從后臺調(diào)取數(shù)據(jù)了解科室患兒PEWS評分低分至高分分布情況，以此為依據(jù)，向分管患兒PEWS評分高且多的護士酌情減少分管床位，改變了以往固定護患配比模式。同時對PEWS≥3分患兒每班進行重點交接，以保障患兒安全，優(yōu)化人力配置。

3 討論

3.1PEWS分級反應(yīng)策略的運用能減輕醫(yī)療費用，降低患兒醫(yī)療風(fēng)險 隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，成為當(dāng)下社會的熱點、難點問題[8]。有研究者[8]從成人的角度論證了成人改良早期預(yù)警評分分級策略對骨科患者醫(yī)療風(fēng)險及成本的降低有著顯著效果。表2顯示，觀察組采用PEWS評分及分級反應(yīng)策略，其在轉(zhuǎn)入PICU的概率、平均住院日及人均住院總費用有著明顯的降低,體現(xiàn)了其在臨床實踐中的經(jīng)濟價值?；純鹤≡簳r，其家屬須耗費大量時間和精力對患兒進行照護，患兒平均住院日的降低，間接也體現(xiàn)了對患兒家屬的身心解放，從而有時間精力獲得更多的勞動報酬。 PEWS分級反應(yīng)策略在早期識別危重患兒的基礎(chǔ)上為臨床護士提供了科學(xué)的干預(yù)措施，防止患兒病情進一步惡化，改善患兒疾病轉(zhuǎn)歸，保障了患兒的醫(yī)療安全。在醫(yī)療工作中，患者醫(yī)療安全永遠是各項工作的出發(fā)點和中心，也是醫(yī)療質(zhì)量和管理在綜合醫(yī)院能力的重要體現(xiàn)。在此形勢下,PEWS分級反應(yīng)策略的運用是對加強患者安全管理的同時兼顧經(jīng)濟管理質(zhì)量的科學(xué)體現(xiàn)。

3.2PEWS分級反應(yīng)策略的運用能增進醫(yī)護溝通合作，促進護患之間的信任 本研究結(jié)果顯示，護士運用PEWS分級反應(yīng)策略后，醫(yī)生及患兒家屬對護士滿意度均有提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在以往的醫(yī)護溝通模式中，護士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，存在個人經(jīng)驗、知識以及表達能力的局限性，從而可能延遲患兒重要信息的提取、傳遞以及醫(yī)生對患兒信息的完整接收，以致患兒病情的誤判或延誤[9]。特別是對低年資或缺乏經(jīng)驗的護士而言，在面對患兒的異常生理參數(shù)值，表現(xiàn)出的“不自信”“慌張”等行為更容易導(dǎo)致醫(yī)生及患兒家屬對護士能力的質(zhì)疑[10]。PEWS分級反應(yīng)策略的運用，為護士提供了科學(xué)、直觀的臨床指導(dǎo)措施，使其臨床應(yīng)變能力得到訓(xùn)練，從而得到醫(yī)生及患兒家屬的認可。管理者可從醫(yī)生層面進行PEWS評分及分級反應(yīng)策略的知識講授以及成果的分享，使醫(yī)生了解并認可這種分級策略模式，增進醫(yī)護溝通；從護士層面進行PEWS評分及其分級反應(yīng)策略的系統(tǒng)培訓(xùn)，可使護士迅速全面掌握臨床應(yīng)變能力，提升自我職業(yè)認同感，促進護患信任。

3.3PEWS分級反應(yīng)策略的運用能促進科室人力資源配置彈性機制的建立 據(jù)研究[11]報道，當(dāng)患兒PEWS評分為0～2分時，病情相對平穩(wěn)。當(dāng)PEWS評分>3分時，出現(xiàn)危急重癥潛在性風(fēng)險，需增高護理級別，及時報告醫(yī)生; PEWS評分>5分時，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房的風(fēng)險性高[12-13]。這與本研究組所構(gòu)建的PEWS分級反應(yīng)策略由低分至高分對應(yīng)護理干預(yù)不斷加強加深不謀而合。早期預(yù)警評分策略是一種可用以節(jié)約醫(yī)療資源的質(zhì)量改進工具，也可快速預(yù)測護理工時，從而指導(dǎo)護理人力分配[14]。合理配置人力資源，不僅體現(xiàn)在減少人員超負荷工作量，也體現(xiàn)在減少人力資源的浪費[15]。根據(jù)PEWS分級反應(yīng)策略對患兒進行分級護理，既可減少護理人力資源對病情平穩(wěn)患兒過多關(guān)注的浪費，也避免了對危重患兒早期干預(yù)的延滯。管理者可根據(jù)病房患兒PEWS評分低分至高分的人數(shù)分布并結(jié)合專科具體情況靈活地進行科室的人力資源彈性配置，以保障患兒醫(yī)療安全及護士工作的順利進行。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)PEWS分級反應(yīng)策略有著良好的臨床運用效果，并為管理者提供了不同的管理視角。但由于本研究對象局限為兒科普通病房且樣本量相對較少，兩組病死率均不高，對病死率的影響分析仍缺乏有力證據(jù)。此外，針對結(jié)合PEWS分級策略進行彈性人力資源配置還需具體數(shù)據(jù)行量性研究分析，以供臨床使用。同時，護士作為使用此評分系統(tǒng)的主要運用者，更多潛在問題以待發(fā)掘，以期從不同角度不斷完善整體程序。