譚桂蓉 崔妙玲 王自秀 唐麗安 張小芳 楊珍嬌 覃福佳

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院,廣西 南寧 530021)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是世界上發(fā)病率、死亡率和致殘率最高的慢病之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，目前我國COPD人數(shù)約1億，40歲以上人群患病率為13.7%。COPD患者從醫(yī)院返回家庭的過渡期內(nèi)，由于缺乏醫(yī)務(wù)人員專業(yè)指導(dǎo)及護理延續(xù)性，常面臨疾病知識不足，肺康復(fù)訓(xùn)練不到位，致急性加重反復(fù)入院，患者生活質(zhì)量偏低[3]。研究[4]表明，延續(xù)護理可提高COPD患者生活質(zhì)量，改善健康結(jié)局。傳統(tǒng)延續(xù)護理時間、空間可及性差，方法單一、不連續(xù)，且缺乏溝通交流，隨訪效率不高[5]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+” 時代的到來及智能手機等移動終端的普及，移動醫(yī)療APP(Mobile health application,mHealth APP)因其具有的信息量大，易攜帶，隨時隨地獲取疾病知識等特點，為延續(xù)護理的開展提供了新的途徑[6]。本研究旨在以COPD患者延續(xù)護理需求內(nèi)容為重點，構(gòu)建及開發(fā)COPD移動醫(yī)療APP，并驗證其應(yīng)用效果，以期對出院患者進行高效的健康管理。

1 移動醫(yī)療APP的設(shè)計研發(fā)

1.1APP的設(shè)計 (1)于2017年9月成立研究小組，成員由呼吸科主任、醫(yī)師各1名、呼吸科護理專家1名、護士長、護士各1名、研究生2名、工程師1名共8名組成。(2)通過查找資料、復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻、咨詢臨床專家、訪談患者后，以COPD患者對延續(xù)護理需求為立足點，初步構(gòu)建APP平臺框架。與某軟件公司合作，完成平臺功能及用戶界面的模塊化設(shè)計和構(gòu)建。

1.2APP結(jié)構(gòu)體系 APP包括患者端、醫(yī)護端兩個端口，以及電腦后臺數(shù)據(jù)管理庫，見圖1。

圖1 APP結(jié)構(gòu)體系

1.3APP功能模塊 見圖2。

1.3.1患者端APP主要模塊 (1)專家?guī)欤夯颊呖赏ㄟ^該模塊與醫(yī)生獲得在線聯(lián)系，進行疾病信息的咨詢溝通。(2)我的消息：與醫(yī)務(wù)人員溝通窗口，具有記錄、保存及最新信息彈出提醒等功能。(3)數(shù)據(jù)上傳：保存、記錄肺功能等檢查結(jié)果。(4)健康教育：首頁上方滾動條滾動播放，點擊更多可查看以往推送信息，閱讀每條消息后可進行收藏。(5)電子病歷：包括檔案管理(基本信息、健康史、基礎(chǔ)病、肺功能)和健康管理(就診記錄、自我監(jiān)測、隨訪記錄)幾大功能，可隨時記錄與查看。

1.3.2醫(yī)護端APP主要模塊 (1)待辦事項：與患者溝通窗口，具有提醒功能，可隨時處理信息，并在線對患者進行健康指導(dǎo)。(2)我的患者：對患者進行分組，以方便管理，患者的檔案及記錄的癥狀、相關(guān)問卷醫(yī)務(wù)人員可隨時查看，并根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.3.3后臺數(shù)據(jù)管理庫 后臺數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)設(shè)置在電腦網(wǎng)頁端，可實現(xiàn)：(1)用戶管理：包括檔案管理、患者入組審核、剔除等。(2)知識庫管理：通過文字、圖片、視頻的形式編輯、添加、發(fā)布COPD相關(guān)知識及最新資訊。(3)動態(tài)管理：隨時查看患者APP記錄內(nèi)容，并定期對后臺資料進行匯總分析，以評估患者病情。(4)資料錄入、收集、整理、導(dǎo)出以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。

1.4APP平臺操作方法 與患者簽署知情同意書，指導(dǎo)患者下載并安裝患者端APP，并使用手機號碼注冊個人賬號。出院前向患者發(fā)放APP使用指導(dǎo)手冊，解釋說明各個模塊功能及操作方法，教會患者使用APP。采集患者基線資料錄入檔案管理模塊。醫(yī)護人員下載并安裝醫(yī)護端APP，并對患者進行分組管理。醫(yī)務(wù)人員定期瀏覽患者病情記錄，通過相關(guān)記錄與患者共同制定針對性延續(xù)護理管理方案和目標(biāo)。

圖2 APP功能模塊示意圖

2 移動醫(yī)療APP平臺的應(yīng)用

2.1研究對象 選取2018年4-10月在本院呼吸內(nèi)科出院的穩(wěn)定期COPD患者為研究對象，一病區(qū)設(shè)為觀察組，二病區(qū)設(shè)為對照組，各30例。納入標(biāo)準：(1) 第一診斷為COPD穩(wěn)定期的患者。(2)年齡40～70歲。(3)具有小學(xué)及以上文化水平，溝通無障礙，能熟練使用手機APP相關(guān)功能。(4)無重大疾病者。(5)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準：(1) 有精神、意識障礙及嚴重并發(fā)癥者。(2)合并嚴重并發(fā)癥，如心衰、惡心腫瘤等。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.2干預(yù)方法

2.2.1對照組 給予呼吸科常規(guī)出院指導(dǎo)及隨訪，每月電話隨訪一次。

2.2.2觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，實施基于移動醫(yī)療APP的延續(xù)護理，具體包括：(1) 出院前3 d教會患者使用APP所有功能，收集基線資料，根據(jù)患者情況制定個體化延續(xù)護理措施，通過APP發(fā)送至患者端，患者可隨時查看延續(xù)護理計劃。(2)建立微信群，通過微信或APP與醫(yī)務(wù)人員、病友間進行溝通交流。(3)出院后每周以文字、圖片或視頻形式推送一次COPD知識及技能，以加強鞏固；每周反饋一次執(zhí)行情況，其余時間自行瀏覽APP相關(guān)內(nèi)容。推送內(nèi)容主要包括COPD基本知識、肺康復(fù)訓(xùn)練方法、急性加重的識別、吸入劑使用方法、有效排痰方法、合理飲食與營養(yǎng)、心理支持等。(4)出院后每2周通過APP或微信與患者聯(lián)系一次，以了解延續(xù)護理計劃執(zhí)行情況。對未執(zhí)行者了解其原因并督促其執(zhí)行；對存在問題者及時予以解答，并更新延續(xù)護理計劃。

表1 兩組COPD患者一般資料比較 例(%)

注：*為t值；△為Z值。

2.3評價指標(biāo)

2.3.1生活質(zhì)量 COPD評估測試問卷(Chronic obstructive pulmonary disease assessment test,CAT)，該問卷是一種新型的用于評估COPD患者生活質(zhì)量的工具[7]，其簡單、易行，2 min內(nèi)即可完成，計算更簡便，評估結(jié)果與圣喬治呼吸問卷(St George's respiratory questionnaire，SGRQ)問卷相似，更適合臨床使用。CAT每個條目從0～5分作相應(yīng)評分，總分越低表示生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach′s系數(shù)在0.78～0.98，重測信度為0.80～0.94，具有較好的信效度。

2.3.2APP使用評價及滿意度調(diào)查 自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括患者對使用APP的評價及滿意度調(diào)查，共8個條目分別為：資訊內(nèi)容實用、護理指導(dǎo)針對性、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、平臺運行流暢、醫(yī)護患實時互動、界面設(shè)計合理、資料填寫方便、操作流程簡單，采用Linket 5級評分法，分值為1～5分評分越高，表明COPD患者對平臺的體驗和服務(wù)評價越好。

3 結(jié)果

3.1干預(yù)前后兩組COPD患者生活質(zhì)量得分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組COPD患者生活質(zhì)量得分比較 分

3.2COPD患者對使用APP平臺評價及滿意度調(diào)查 見表3。

表3 COPD患者對APP平臺評價及滿意度調(diào)查 分

結(jié)果顯示，COPD患者對使用APP評價得分位于前3位的依次是：資訊內(nèi)容實用(4.63±0.72)分、護理指導(dǎo)針對性(4.57±0.73)分、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度(4.53±1.14)分。

4 討論

4.1開發(fā)COPD延續(xù)護理移動醫(yī)療APP平臺的意義 國內(nèi)COPD延續(xù)護理主要以電話、發(fā)放健康教育手冊、微信或QQ等常見社交媒體為主，存在醫(yī)療資源消耗大，信息量小， 缺乏專業(yè)性、動態(tài)性，難以實現(xiàn)護理連續(xù)性及疾病高效性管理，隨訪效果不佳[8]。隨著信息化時代的到來以及智能手機、平板電腦等移動終端的普及，移動醫(yī)療APP的延續(xù)護理成為了發(fā)展趨勢。APP因其便捷性、實時性、可及性及互動性等優(yōu)勢，彌補了以往延續(xù)護理的不足，將即時化、社交化融為一體，足不出戶即可享受專業(yè)健康管理，患者易于接受[9]。本研究在參考國內(nèi)外文獻、咨詢專家，并結(jié)合患者訪談，以患者需求為導(dǎo)向，通過臨床醫(yī)務(wù)工作者、各專家以及教育者反復(fù)討論修訂，將功能模塊化、具體化、專業(yè)化，在專業(yè)工程師開發(fā)下，完成模塊構(gòu)建，并對初試版進行功能測試以及錯誤糾正，反復(fù)修訂而成。最終形成的移動醫(yī)療APP為患者提供檔案管理、健康管理、健康教育、醫(yī)護患交流、隨訪指導(dǎo)、問卷調(diào)查等服務(wù)。

4.2移動醫(yī)療APP延續(xù)護理提高了患者滿意度，值得在臨床推廣使用 本研究對患者使用APP的效果評價及滿意度調(diào)查中顯示，患者對資訊內(nèi)容實用性及護理指導(dǎo)針對性評價較高，跨時間跨地域的APP移動醫(yī)療，為患者隨時隨地提供了健康資訊，增加了患者疾病知識及技能。根據(jù)患者反饋提供針對性指導(dǎo)，患者認為指導(dǎo)內(nèi)容個體化，其評價較好。有研究[10]對患者遠程監(jiān)測的接受性及可用性分析顯示，除了操作微小按鈕方面患者可能會遇到障礙外，對信息服務(wù)總體滿意度較高，可進一步推廣使用。有研究[11-12]表明，功能全面、信息化程度高的網(wǎng)絡(luò)平臺，提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率和延續(xù)護理質(zhì)量，為進一步科學(xué)研究提供了便利，值得進一步推廣應(yīng)用。對醫(yī)務(wù)人員而言，APP操作簡單、使用方便，減少了護理人員工作量，有更多時間為患者提供服務(wù)，鞏固了護患關(guān)系，患者對醫(yī)護人員滿意度較高。但本研究調(diào)查結(jié)果顯示，患者對使用APP評價中操作流程簡單得分最低，其原因可能是，COPD患者以中老年人群為主，年齡偏大，熟練使用APP相關(guān)功能需要一定時間，對于APP各個模塊操作流程需要不斷適應(yīng)。未來應(yīng)結(jié)合患者的使用不斷優(yōu)化、完善平臺設(shè)計，界面適合中老年人群，讓患者使用該平臺更加方便、粘合。

4.3移動醫(yī)療APP延續(xù)護理提高了COPD患者生活質(zhì)量 表3顯示，干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量偏低，與陳旭[13]等研究結(jié)果一致。干預(yù)后觀察組患者得分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明移動醫(yī)療APP的延續(xù)護理干預(yù)提高了患者生活質(zhì)量，與McDowell等研究結(jié)果相似。本研究中，將有針對性的護理措施以圖文并茂的形式通過APP進行推送、講解、傳授，患者逐步提高自身疾病管理能力。在自我監(jiān)測模塊，患者每周或在病情變化時將監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳，對患者進行持續(xù)性跟蹤和隨訪，并通過反饋對特殊屠給予個性化指導(dǎo)，解決患者康復(fù)過程中的問題，提高了患者生活質(zhì)量。但也有研究[15]顯示，遠程健康監(jiān)護不能提高COPD患者生活質(zhì)量，其確切效果仍需要更大規(guī)模的試驗研究予以證實。

4.4研究局限性及展望 本研究開發(fā)的移動醫(yī)療APP尚處于初步使用階段，模塊功能應(yīng)根據(jù)患者使用情況進一步完善及優(yōu)化。未來將引入可穿戴設(shè)備，增加數(shù)據(jù)采集的準確性；同時將APP推廣至基層醫(yī)院及社區(qū)COPD患者，聯(lián)合多地區(qū)、多中心進行大樣本的長期研究與管理，以驗證移動醫(yī)療APP對COPD患者的遠期效果。