張丹丹 雷曉慶 周惠娟 蔣青 汪小華 侯云英

(蘇州大學護理學院,江蘇 蘇州 215006)

中國有11.6%的成年人患糖尿病，占全世界患病人口的1/4，且血糖控制狀況不佳[1]。糖尿病引起的一系列并發(fā)癥使醫(yī)療負擔日益加重[2]。該病不僅增加心血管疾病患病風險[3]，亦顯著增加心血管疾病和非心血管疾病死亡率[4]。所以自我管理對血糖控制至關重要。通過個體化行為目標制定，自我血糖監(jiān)測，生活方式調整(健康飲食、體力活動、戒煙、體質量管理和壓力應對)，藥物服用和管理，并發(fā)癥預防等積極的自我管理，可顯著改善糖尿病患者的長期預后[5]。然而，當患者獨自進行自我管理時，卻難以使其行為持續(xù)改變，疾病護理效果的改善也不甚理想[6]。因而，糖尿病患者需從醫(yī)療服務機構獲得持續(xù)自我管理支持。而信息技術可將疾病監(jiān)測和患者個體化反饋整合在一起，可作為自我管理支持的重要手段。我國有5億多智能手機和App用戶[7]，基于信息技術的自我管理支持具有廣闊的應用前景。然而，目前基于信息技術的自我管理干預對糖尿病患者的效果仍存在爭議。鑒此，本研究通過Meta分析的方法系統(tǒng)評價其對糖尿病患者效果的影響，旨在為糖尿病患者的健康管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMBase、萬方數(shù)據(jù)庫(WangFang Data)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)數(shù)據(jù)庫，搜集基于信息技術的自我管理干預對2型糖尿病患者效果的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限均從建庫至2018年5月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：糖尿病、2型糖尿病、互聯(lián)網(wǎng)、智能手機、遠程醫(yī)療、移動設備、隨機對照試驗；英文檢索詞包括：Type 2 diabetes mellitus、smartphone、cellphone、telemedicine、internet、telephone、mhealth、ehealth、RCT。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型：基于信息技術的自我管理干預對2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者效果的隨機對照試驗，文種僅限中、英文。(2)年齡≥18周歲，確診為T2DM患者。(3)干預措施：1)基于信息技術的自我管理干預，包括移動手機、互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療設備，對照組為常規(guī)護理；信息技術作為綜合自我管理方案的一部分，對照組除信息技術外，其他措施與干預組一致。2)基于信息技術的干預必須要至少解決美國教育工作者由會(The American association of diabetes educators，AADE)自我管理行為[8]中的一個。AADE自我管理行為包括健康飲食、積極參與、監(jiān)測、服用藥物、降低風險、健康應對、解決問題。3)干預措施的具體形式：信息系統(tǒng)自行分析數(shù)據(jù)反饋給患者，或醫(yī)護人分析數(shù)據(jù)，與患者遠程互動，及時反饋自我管理情況，進行個體化指導。4)結局指標：結局指標至少包括以下1項：糖化血紅蛋白(HbA1c)、自我效能、生活質量。

1.2.2排除標準 (1)研究對象為1型或同時包含1型和2型糖尿病患者。(2)干預措施僅為短信息或電話服務。(3)隨訪時間<6個月。(4)重復發(fā)表的研究。(5)無法獲取全文。(6)無法提取數(shù)據(jù)。(7)非核心期刊。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第3名研究者協(xié)助判斷。對缺乏資料的文獻，盡量與原作者取得聯(lián)系并予以補充。文獻篩選時，首先閱讀題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻后，進一步閱讀全文，最終納入符合納排標準的文獻。資料提取的內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究實施國家等。(2)研究對象的基本特征：年齡、樣本量等。(3)納入研究的方法學質量、干預措施的具體細節(jié)、結局指標。當研究涉及多個干預組時，依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊進行分組合并，將多臂試驗轉換成雙臂試驗。

1.4文獻質量評價 由2名研究人員依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊中隨機對照試驗的偏倚風險評估工具[9]，對納入研究進行偏倚風險評估。其內(nèi)容包括：(1)隨機序列的產(chǎn)生。(2)分配隱藏。(3)對參與者和實施者的盲法。(4)對結局評價實施盲法。(5)結局數(shù)據(jù)不完整。(6)選擇性發(fā)表。(7)其他偏倚。評價者需對每個方面作出低風險偏倚、高風險偏倚、不清楚的判斷。文獻質量評價分為A、B、C三個等級，A為完全滿足標準；B為部分滿足標準；C為完全不滿足標準。出現(xiàn)分歧時討論解決。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對于連續(xù)性變量資料，當測量單位一致時，使用加權均數(shù)差(Weight mean difference,WMD)；當測量單位不一致時，使用標準化均數(shù)差(Standardized mean difference,SMD)。HbA1c為連續(xù)性變量，使用加權均數(shù)差值作為效應指標，對其干預前后的改變值進行統(tǒng)計。對未提供改變值的文獻[10-14]，使用公式推算。根據(jù)Quinn等[15]、 Wayne等[16]的研究結果，計算出干預組的相關系數(shù)為0.52和0.65，取其平均數(shù)為0.58。所有效應量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。納入研究的異質性通過χ2檢驗(Q檢驗)分析，若I2≤50%，P>0.1，則各研究間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型；反之，采用隨機效應模型。剔除偏倚風險較高的文獻[16-17]進行敏感性分析，評估Meta分析結果的穩(wěn)定性。發(fā)表偏倚通過漏斗圖表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 初檢得文獻1 613篇，剔除重復文獻543篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后去除932篇，進一步閱讀全文后去除文獻115篇，最終納入文獻23篇。文獻篩選流程及結果，見圖1。

2.2納入研究的基本特征 納入的23項研究[10-32]中，共有3 902例參與者，其中干預組2 142例，對照組1 706例。干預組年齡42.5～69.6歲，對照組年齡42.3～68.1歲。干預措施：22項研究為基于信息技術的自我管理干預，1項研究為包含信息技術的綜合自我管理干預。納入研究的基本特征，見表1。

注：*所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：PubMed(n=315)、EMbase(n=315)、The Cochrane Library(n=399)、WanFang Data(n=371)、CNKI(n=33)、CBM(n=36)、VIP(n=144)。圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

注：T為試驗組；C為對照組。結局指標：①HbA1c；②生活質量；③自我效能。解決自我管理的問題：①健康飲食；②積極參與；③監(jiān)測；④服用藥物；⑤降低風險；⑥健康應對；⑦解決問題。

2.3納入研究的偏倚風險評價結果 納入的14項研究[13,15-16,18-28]詳細介紹了隨機分組方案；8項研究[13,16,19-21,28-29]采取了正確的分配隱藏方法；3項研究[11,13,25]對參與者和實施者實行了盲法；4項研究[17-18,24-25]對結局測量者實施了盲法；所有納入研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報告研究結果的證據(jù)；1項研究[17]結局數(shù)據(jù)不完整；1項研究[16]有明顯的其他偏倚來源。納入的23項研究，質量評價等級均為B。

2.4Meta分析結果

2.4.1HbA1c 有23項研究[10-32]將HbA1c作為結局指標，Meta分析結果顯示，基于信息技術的自我管理干預可使T2DM患者的HbA1c下降0.39%，差異具有統(tǒng)計學意義 [95%CI(-0.51，-0.27)，P<0.000 01]。

2.4.1.1不同種類的信息技術干預對T2DM患者HbA1c影響亞組分析 分別有9項[12,15-16,21-22,24-25,30-31]、11項[10-11,13-14,18-20,23,26-27,32]和3項[17,28-29]研究使用移動手機、互聯(lián)網(wǎng)和遠程醫(yī)療設備，Meta分析結果顯示，基于移動手機、互聯(lián)網(wǎng)和遠程醫(yī)療設備的自我管理干預分別使T2DM患者的HbA1c下降0.40% [95%CI(-0.65，-0.16)，P=0.001]、0.43% [95%CI(-0.64，-0.22)，P<0.000 01]和0.33% [95%CI(-0.45，-0.20)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 不同信息技術干預對T2DM患者HbA1c的影響

2.4.1.2信息技術干預對不同年齡T2DM患者HbA1c影響的亞組分析 本研究按照年齡≥55歲和小于<55歲進行亞組分析。年齡≥55歲者共納入12項研究[13,17,20-21,24,26-32]，Meta分析結果顯示，基于信息技術的自我管理干預可使T2DM患者的HbA1c下降0.32%[95%CI(-0.47，-0.17)，P<0.000 1]；年齡<55歲者共納入11項研究[10-12,14-16,18-19,22-23,25]，Meta分析結果顯示，基于信息技術的自我管理干預可使T2DM患者的HbA1c下將0.53% [95%CI(-0.77，-0.29)，P<0.000 01]。見圖3。

2.4.2生活質量 6項研究[10,13,16,20-21,29]將生活質量作為結局指標，但其中3項研究[10,13,20]未提供具體數(shù)據(jù)，因此納入3項研究[16,21,29]進行Meta分析。結果顯示，基于信息技術的自我管理干預未能改善T2DM患者的軀體功能 [MD=0.24，95%CI(-1.39，1.88)，P=0.77]和心理功能[MD=0.62，95%CI(-1.98，3.22)，P=0.64]。

2.5敏感性分析和發(fā)表偏倚評估 剔除2項偏倚風險較高的研究[16-17]，重新進行Meta分析，結果未發(fā)生改變[MD=-0.41，95%CI(-0.54，-0.28)，P<0.000 01]，說明Meta分析結果穩(wěn)定。漏斗圖頂部較窄，底部較寬，形似倒扣的漏斗，且各研究基本均勻地分布于綜合效應兩側，未發(fā)現(xiàn)明確的發(fā)表偏倚風險，見圖4。

圖3 信息技術干預對不同年齡T2DM患者HbA1c的影響

圖4 信息技術干預對T2DM患者HbA1c影響的漏斗圖

3 討論

持續(xù)的自我管理干預對糖尿病患者至關重要 自我管理能力是有效控制糖尿病病情的關鍵，良好的自我管理可延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[5]。然而,當患者獨自進行自我管理，缺乏醫(yī)護人員長期、有效的指導和干預時，患者自我管理水平未見提高，血糖控制不佳，生活質量較差[33]。我們的前期研究結果也表明，單純教育患者進行自我血糖監(jiān)測，而未及時指導患者根據(jù)血糖結果調整糖尿病管理方案，不僅不會改善血糖，反而會造成醫(yī)療資源和費用的浪費[6]。醫(yī)護人員需對糖尿病患者進行持續(xù)的自我管理指導和支持。

3.1基于信息化技術的自我管理干預對糖尿病患者血糖控制的影響 本文通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，基于信息技術的自我管理干預可使2型糖尿病患者HbA1c下降0.39%。T2DM患者HbA1c每下降1%意味著患心、腦血管疾病的危險分別降低25%和11%，患糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管病變的危險降低29%[34]。因此，基于信息技術的自我管理干預可明顯改善糖尿病患者的預后。Alharbi 等[35]的Meta分析結果也表明，基于信息技術的自我管理干預可使HbA1c下降0.50%，而電子病案和決策支持系統(tǒng)僅分別使HbA1c下降0.17%和0.15%。然而，Alharbi的研究納入了非隨機對照試驗、自身前后試驗以及包含信息技術的綜合干預措施，有可能會夸大信息技術的干預效果。本研究對信息技術進行分類，并進行了亞組分析，Meta分析的結果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)的干預對降低HbA1c水平最為有效, 其次是移動手機，最后是遠程醫(yī)療設備，這與Heitkemper[36]的研究結果是一致的。對不同年齡的T2DM患者而言，信息技術的干預可使年齡<55歲的糖尿病患者HbA1c下降53%，年齡≥55歲的患者HbA1c下降32%，這說明信息技術的干預不僅適用于年紀較輕的人群，同樣也適用于年齡較大的糖尿病患者，只是對年紀較輕的人群更為有效，與Tao[37]的研究結果一致。

3.2基于信息技術的自我管理干預對糖尿病患者生活質量和自我效能的影響 本文的Meta分析結果顯示，基于信息技術的自我管理干預未能改善患者的自我效能，可能由于患者的自我效能改變是一個相對漫長的過程，而本研究納入的文獻隨訪時間較短，均在12個月以內(nèi)；其次，納入的3項研究中，包含了偏倚風險較高的一項研究，可能會影響試驗效能。另外，基于信息技術的自我管理未能改善患者的生活質量，與Cartwright等[38]研究結果一致，可能由于患者的自我效能會影響生活質量，雖然提高患者的生活質量已逐漸成為糖尿病管理的目標，但鮮有研究將其作為干預措施的重點，今后應加強此方面的干預方案制定及效果評價；其次，信息技術的使用會增加患者自我監(jiān)測的負擔，缺乏用戶友好型的性能，破環(huán)了傳統(tǒng)的(面對面)交流方式，可能會降低患者的生活質量。由于納入文獻較少，且部分研究無法提取數(shù)據(jù)，基于信息技術的自我管理干預對生活質量和自我效能的影響尚有待進一步研究。

3.3局限性 (1)本研究僅納入了已發(fā)表的文獻，未檢索灰色文獻。(2)只納入了中英文文獻，可能存在語言偏倚。(3)部分研究的相關數(shù)據(jù)是通過二次轉化而得。

綜上所述，使用信息技術手段對T2DM患者進行自我管理干預，可改善其血糖控制，但對生活質量和自我效能的影響尚需更多研究驗證。