王盈 強(qiáng)萬(wàn)敏 李靜 李國(guó)媛

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國(guó)家“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300060)

放射性皮炎(Radiation-induced skin reaction,RISR)是癌癥患者放射治療的主要副作用之一[1]，由于放療破壞細(xì)胞分裂和再生，導(dǎo)致細(xì)胞受損、炎癥或凋亡[2]。按癥狀嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，其總體發(fā)生率約為95%[3]，通常表現(xiàn)為皮膚紅斑、色素沉著、水腫、纖維化和壞死潰瘍，同時(shí)伴有疼痛、皮溫增高、灼燒感等患者感覺(jué)癥狀[4]，往往在治療后2～3周開(kāi)始，大約持續(xù)4周左右至放療結(jié)束[5]。其發(fā)生和發(fā)展的因素可分為外源性因素和內(nèi)源性因素，內(nèi)源性因素包括年齡、種族、合并癥、紫外線暴露、激素水平、腫瘤位置及基因等；外源性因素包括放療劑量、放療敏化劑的使用、并行化療及放療部位等[3]。放射性皮炎會(huì)給患者帶來(lái)疼痛、不舒適等主觀感受，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懛派渲委煹姆桨赣?jì)劃[6]，因此，對(duì)于患者放療期間的皮膚管理非常重要。臨床醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，清洗會(huì)增加放療期間照射區(qū)域皮膚的摩擦，同時(shí)易引發(fā)皂液對(duì)皮膚的刺激作用[7]，提高放射性皮炎的發(fā)生率和嚴(yán)重性。此外，清洗可能會(huì)導(dǎo)致放射區(qū)域皮膚標(biāo)記油墨痕跡的消失，增加重復(fù)劃線的工作量。目前，對(duì)于放射治療期間是否進(jìn)行皮膚清潔的觀點(diǎn)不盡相同，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總目前關(guān)于放療期間皮膚清潔的干預(yù)措施對(duì)放射性皮炎影響的研究，以期為放射性皮炎預(yù)防性干預(yù)措施的臨床推薦意見(jiàn)提供證據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 以中文或英文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Non randomized controlled trials，NRCT)為研究對(duì)象，排除信件、評(píng)論、評(píng)述形式的文章。研究對(duì)象為年齡≥18歲，經(jīng)病理確診為惡性腫瘤且計(jì)劃接受體外放射性治療的患者。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，但在放射性治療期間不清洗放射區(qū)域的皮膚；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在放射治療期間使用清水、肥皂和清水、除臭劑或止汗劑清潔放射區(qū)域的皮膚。

1.3結(jié)局指標(biāo) (1)主結(jié)局指標(biāo)：放射性皮炎發(fā)生率，采用腫瘤放射治療組織(Radiation therapy oncology group,RTOG)急性毒性反應(yīng)量表[8]評(píng)價(jià)，該量表包括0～4級(jí)，分別為0級(jí)：和基線相比沒(méi)有變化；1級(jí)：濾泡、昏黃或無(wú)光澤的紅斑、脫皮、干脫屑和/或出汗減少；2級(jí)：柔軟或明亮的紅斑，斑片狀的潮濕脫皮和/或中度水腫；3級(jí)：除了皮膚皺褶、凹陷性水腫，還混合濕性脫皮；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死。(2)次要結(jié)局指標(biāo)：1)疼痛、瘙癢、燒灼感等；2)心理相關(guān)指標(biāo)，如抑郁等；3)生活質(zhì)量，采用乳腺癌患者慢性疾病治療的功能調(diào)查問(wèn)卷[9](The functional assessment for chronic illness therapy′s questionnaire for the breast population, FACIT-B version 4)和歐洲研究和治療生活質(zhì)量問(wèn)卷C30量表[10](EORTC QLQ-C30)。

1.4檢索步驟 (1)計(jì)算機(jī)檢索The cochrane library、The joanna briggs institute library(JBI)和Campbell協(xié)作網(wǎng)(Campbell collaboration)中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。(2)在中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)行分析，逐步積累并確定檢索式。(3)采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式分別對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，如文題和摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步查找、獲取全文，并通過(guò)參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤檢索，確定最終納入文獻(xiàn)。

1.5檢索策略 以中文檢索詞“癌癥/腫瘤”“清洗/清潔/皮膚清洗/皮膚清潔/皮膚護(hù)理/清水清潔/中性皂液清潔”“放射性皮炎/放射性皮膚反應(yīng)/放射性皮膚損傷”檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方、維普(VIP)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索包括期刊論文、會(huì)議論文與學(xué)位論文。以英文檢索詞“neoplasms/neoplasm/neoplasia/tumor/tumour/malignanc/cancer/carcinoma”“wash/washing/skin care/skin clean/mild soap/mild cleanser/neutral detergent deodorant/antiperspirant”“radiodermatitis/radiothermitis/radioepidermitis/radiation dermatitis/radiation-induced dermatitis/radiation-induced skin reaction/skin reaction/toxicity”檢索The Cochrane Library、Pubmed、Embase、CINAHL英文數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年7月。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)2011年更新的對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrane手冊(cè)(5.1.0版)[11]分別獨(dú)立完成，從7個(gè)方面對(duì)納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生。(2)對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏。(3)對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法。(4)對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法。(5)解決指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)。(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性。(7)其他方面的偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)者依據(jù)以上項(xiàng)目作出低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不清楚的判斷。2名研究者的評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，與本研究的通信作者商議確定。

1.7文獻(xiàn)資料提取 由2名研究員獨(dú)立提取資料，內(nèi)容包括：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表日期、研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間、結(jié)果報(bào)告。研究數(shù)據(jù)缺失時(shí)，聯(lián)系通信作者獲取，如最終仍無(wú)法獲得，作出相應(yīng)數(shù)據(jù)不明的標(biāo)記。2人提取結(jié)果不一致時(shí)，與本研究的通信作者商議確定。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。排除臨床異質(zhì)性和設(shè)計(jì)異質(zhì)性后，可進(jìn)一步通過(guò)卡方檢驗(yàn)探討統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)，可以認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型(Fixed effect model)分析；如果P<0.1，I2≥50%，經(jīng)判斷無(wú)臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random effect model)分析；如果P<0.1，且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。對(duì)于連續(xù)性資料，對(duì)相同測(cè)量工具的結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)分析，消除絕對(duì)值大小對(duì)結(jié)果的影響，如相同變量的測(cè)量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析；對(duì)于二分類變量，可用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)87篇，其中Pubmed 7篇，Cochrane Library 5篇，EMbase 18篇，CINAHL 9篇，萬(wàn)方42篇，維普0篇，CNKI 0篇，CBM 0篇；其他資源補(bǔ)獲6篇，全部為英文。借助NoteExpress提出重復(fù)文獻(xiàn)16篇，納入71篇；通過(guò)閱讀文題和摘要，剔除研究類型、研究對(duì)象、干預(yù)措施等明顯不符的文獻(xiàn)60篇，納入11篇；通過(guò)閱讀全文剔除未找到全文、研究設(shè)計(jì)不符的文獻(xiàn)3篇，最終納入文獻(xiàn)8篇[12-19]，文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況 納入的8篇文獻(xiàn)分別來(lái)自英國(guó)[12,14,16,19]、加拿大[13,15]、澳大利亞[17]和葡萄牙[18]，共計(jì)樣本量997例，對(duì)患者放射治療期間皮膚清潔的干預(yù)措施包括清水、中性皂液、止汗劑、除臭劑清潔放射治療區(qū)域的皮膚，結(jié)局指標(biāo)評(píng)定時(shí)間多為放療期間每周1次，隨訪的持續(xù)時(shí)間為放療結(jié)束后2～4周，見(jiàn)表1。

表1 納入研究一般情況

續(xù)表1 納入研究一般情況

2.3方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的8篇RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。4項(xiàng)研究雖然提及隨機(jī)，但未明確具體的隨機(jī)方法，另外4項(xiàng)研究分別采用隨機(jī)數(shù)字表和置換區(qū)組法產(chǎn)生隨機(jī)序列。5項(xiàng)研究無(wú)充足信息判定采用分配隱藏，其余3項(xiàng)研究采用密閉信封實(shí)施分配隱藏。因此項(xiàng)皮膚清潔的干預(yù)方式很難做到對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法，故5項(xiàng)研究對(duì)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量者實(shí)施單盲，另外3項(xiàng)研究無(wú)充分信息判斷使用盲法。1項(xiàng)研究失訪31例，在結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面考慮缺失的結(jié)果數(shù)據(jù)與真實(shí)結(jié)果很可能相關(guān)，判定為高風(fēng)險(xiǎn)，其余7項(xiàng)研究均為低風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)告和其他風(fēng)險(xiǎn)偏倚。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量特征，見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.4放療期間清洗照射區(qū)域皮膚對(duì)放射性皮炎發(fā)生的影響 3項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了關(guān)于放療期間清洗照射區(qū)域皮膚對(duì)放射性皮炎發(fā)生的影響。Campbell等[12]研究分為不清洗組28例；清水清洗組35例，皂液和清水清洗組32例，清洗組(用或不用皂液)與不清洗組相比，4～6周時(shí)發(fā)生癢感、紅斑、紅疹的程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6～8周時(shí)清洗組脫皮的發(fā)生情況要好于不清洗組，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且很多患者報(bào)告在癢感達(dá)到最高峰時(shí)，使用涼水清洗有助于緩解該癥狀；清水清洗組和皂液清水清洗組在上述方面相比存在很小的差異，但是研究結(jié)果顯示更加傾向于后者，即皂液清洗組相關(guān)癥狀的發(fā)生更低些。Roy等[13]將研究對(duì)象分為皂液清水清洗組50例，不清洗組49例，此項(xiàng)研究中對(duì)于放射性皮炎的發(fā)生采用國(guó)際通用的RTOG量表進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果為二分類變量，故采用RR值進(jìn)行Meta分析。采用皂液清水清洗組與不清洗組相比，對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.02，95%CI(0.97,1.08)，P=0.47]，見(jiàn)圖2。然而，皂液清水清洗組較不清洗組可降低2～3級(jí)放射性皮炎的發(fā)生[RR=0.63，95%CI(0.40,1.98)，P=0.04]，見(jiàn)圖3。此外，該研究報(bào)道了兩組有無(wú)濕性脫皮，Meta分析森林圖結(jié)果顯示，采用皂液清水清洗組較不清洗組，可降低濕性脫皮的的發(fā)生[RR=0.43，95%CI(0.19,0.95)，P=0.04]，見(jiàn)圖4。Westbury等[14]采用頭皮常規(guī)清洗護(hù)理51例，不清洗54例進(jìn)行對(duì)照性研究，采用自行改良的RTOG量表對(duì)疼痛、癢感、紅斑和脫皮進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果報(bào)告，常規(guī)的頭部皮膚清洗護(hù)理組與不清洗組對(duì)放射性皮膚毒性反應(yīng)的影響效果并無(wú)顯著差異。

圖2 皂液清水清洗對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生影響的森林圖

圖3 皂液清水清洗對(duì)2～3級(jí)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生影響的森林圖

圖4 皂液清水清洗對(duì)放射性皮炎濕性脫皮發(fā)生影響的森林圖

2.5放療期間使用止汗劑清潔照射區(qū)域皮膚對(duì)放射性皮炎發(fā)生的影響 Watson等[15]的研究評(píng)價(jià)了關(guān)于放療期間使用止汗劑對(duì)放射性皮炎發(fā)生的影響，對(duì)干預(yù)組100例在標(biāo)準(zhǔn)皮膚護(hù)理基礎(chǔ)上每天應(yīng)用止汗劑，對(duì)照組98例僅應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)皮膚護(hù)理，根據(jù)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果分別進(jìn)行Meta分析，RTOG分級(jí)在干預(yù)3周[RR=1.31，95%CI(0.47,3.63)，P=0.61]，見(jiàn)圖5；放療結(jié)束時(shí)[RR=1.01，95%CI(0.71,1.41)，P=0.98]，見(jiàn)圖6；隨訪2周[RR=0.98，95%CI(0.61,1.58)，P=0.93]，見(jiàn)圖7，結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，放療期間使用止汗劑與不使用止汗劑對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)并無(wú)顯著影響。

圖5 使用止汗劑清潔皮膚3周時(shí)對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生影響的森林圖

圖6 使用止汗劑清潔皮膚放療結(jié)束時(shí)對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生影響的森林圖

圖7 使用止汗劑清潔皮膚隨訪2周時(shí)對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生影響的森林圖

2.6放療期間使用除臭劑清潔照射區(qū)域皮膚對(duì)放射性皮炎發(fā)生的影響 4篇研究評(píng)價(jià)了關(guān)于使用除臭劑清潔皮膚對(duì)放射性皮炎發(fā)生的影響，Bennett[16]、Lewis等[17]、Gee等[19]均采用RTOG量表評(píng)價(jià)除臭劑對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生的影響，研究對(duì)象共計(jì)416例， Meta分析結(jié)果顯示，與不使用除臭劑相比，使用除臭劑不會(huì)對(duì)放射性皮炎皮膚毒性反應(yīng)的發(fā)生產(chǎn)生影響[RR=1.01，95%CI(0.89,1.16)，P=0.84]。Théberge等[18]研究分為使用除臭劑組40例，不使用除臭劑的常規(guī)護(hù)理組44例，評(píng)估不同級(jí)別皮膚毒性反應(yīng)癥狀發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組放射性皮膚毒性反應(yīng)的相關(guān)癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1皮膚清洗對(duì)放射性皮炎的影響 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中3項(xiàng)RCT研究與皮膚清洗的干預(yù)措施相關(guān)。與以往臨床經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)不同，Roy等[13]研究指出，與不清洗的常規(guī)護(hù)理相比，皂液清水清洗不會(huì)加重放射性皮炎的發(fā)生，同時(shí)，可以降低2～3級(jí)放射性皮炎和濕性脫皮的發(fā)生。Campbell等[12]研究表明，清洗組(用或不用皂液)均較不清洗組在改善皮膚癢感、紅斑、紅疹、脫皮的程度方面效果更好，三者之間皂液清水清洗的效果最佳。Westbury等[14]也呈現(xiàn)了相似的觀點(diǎn)，頭部放療患者常規(guī)頭皮清洗護(hù)理不會(huì)對(duì)放射性皮炎的發(fā)生造成影響。Lavery[20]調(diào)研了英國(guó)48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中放療患者皮膚管理的實(shí)踐狀況，結(jié)果顯示，對(duì)于皮膚護(hù)理的推薦意見(jiàn)傾向于皂液清水或者是單純清水清洗，96%用水清洗，61%使用“溫和”或“中性”的皂液清洗，從而避免皂液對(duì)皮膚的刺激作用。放療期間嚴(yán)格限制患者清洗照射區(qū)域皮膚，多源于臨床醫(yī)務(wù)工作者的經(jīng)驗(yàn)[20]，會(huì)對(duì)患者的個(gè)人衛(wèi)生、生活習(xí)慣、不舒適性、生活質(zhì)量及心理狀況等造成負(fù)面影響[21]。國(guó)外一項(xiàng)研究[22]調(diào)查了414例女性乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)64%在放療過(guò)程中擔(dān)心體臭，從而使其感到社交困難。研究[23]表明，放療期間不限制患者皮膚清潔會(huì)增加其身體舒適度和愉悅感，同時(shí)，鼓勵(lì)患者洗澡清潔可幫助其緩解焦慮等不良心理情緒[24]。雖然目前還不清楚確切的皮膚清潔對(duì)于預(yù)防放射性皮炎的原因機(jī)理，但是我們可以認(rèn)為皮膚清潔的干預(yù)措施主要通過(guò)減少皮膚表面的細(xì)菌數(shù)量從而避免皮膚的損傷。因此，護(hù)理人員應(yīng)定期評(píng)估患者照射野皮膚狀況，重視其皮膚不適癥狀主訴，如干燥、瘙癢、疼痛等，尊重其個(gè)人意愿和生活習(xí)慣，對(duì)放療期間是否皮膚清洗做出個(gè)體化、合理化抉擇。

3.2止汗劑/除臭劑對(duì)放射性皮炎的影響 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究中，分別有1項(xiàng)和4項(xiàng)研究分別評(píng)價(jià)了止汗劑和除臭劑對(duì)放射性皮炎的影響。除臭劑主要是通過(guò)抑制細(xì)菌在皮膚上的生長(zhǎng)，止汗劑主要是通過(guò)堵住毛囊汗腺，來(lái)分別達(dá)到減少身體異味的目的，作為日常皮膚護(hù)理的一項(xiàng)措施多在西方國(guó)家人群中應(yīng)用。部分觀點(diǎn)認(rèn)為除臭劑或止汗劑中含有金屬鹽(鋅或鋁)成分，由于光電效應(yīng)，容易堆積與輻射束形成相互作用，會(huì)增加皮膚反應(yīng)的程度[15]。然而，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，目前光電效應(yīng)并不普遍存在，而且含有金屬鹽的除臭劑或止汗劑是否會(huì)增加皮膚反應(yīng)仍有待驗(yàn)證[16]。2005年美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)(Oncology nursing society，ONS)指南[25]指出，避免在放療期間使用香水、除臭劑等皮膚護(hù)理物品。但是，很多西方女性患者認(rèn)為這樣會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入最新相關(guān)原始研究，結(jié)果顯示應(yīng)用止汗劑或除臭劑均不會(huì)對(duì)放射性皮炎的發(fā)生產(chǎn)生影響，所以，對(duì)于患者的個(gè)體化需求還需結(jié)合其個(gè)人意愿給予推薦意見(jiàn)。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)，皮膚清潔(用或不用中性皂液)不僅不會(huì)對(duì)放射性皮炎的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生不利影響，還對(duì)預(yù)防其發(fā)生具有良好的效果。因此，放射性治療期間皮膚清洗不應(yīng)該嚴(yán)格禁忌。此外，止汗劑或除臭劑的使用不會(huì)對(duì)放射性皮炎的發(fā)生產(chǎn)生不利影響 。然而，在該領(lǐng)域的研究尚顯不足，未來(lái)還應(yīng)該開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。