王麗君，焦生福

（武威市中醫(yī)院內分泌二科，甘肅 武威 733000）

“滋水清肝飲”一方源自清代浙江鄞縣名醫(yī)高鼓峰所著 《醫(yī)宗己任編˙四明心法》[1]，書中記載：“疏肝益腎湯，凡胃脘痛，大便秘結者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉，加歸身、棗仁、山梔，名滋腎清肝飲”。吳儀洛所著《成方切用》[2]一書誤將方名認為 “滋水清肝飲”，后世醫(yī)家亦沿用至今。本方由六味地黃丸和丹梔逍遙散加減變化而成，有滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝之功。臨床上運用較廣，多用來治療肝腎陰虛、肝郁化火的女性諸病。焦生福副主任醫(yī)師從事內科工作20余年，對癭病的治療有著豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨焦主任學習，目睹焦主任運用滋水清肝飲治療圍絕經期婦女所患癭病，療效頗著，故試將其經驗總結如下。

1 癭病病名及癥狀

癭病是一種發(fā)生于頸部的慢性疾病，其主要特征為頸前喉結兩旁結塊腫大。早在公元前三世紀我國已有關于癭病的文獻記載。戰(zhàn)國時期的《莊子·德充符》[3]即載有“癭”的病名，《諸病源候論》[4]首次提出“癭病”之名，古代文獻中又有“癭氣”、“癭囊”、“癭瘤”、“影袋”之稱。古人對癭病癥狀亦有大量論述，《諸病源候論·癭候》[4]中提到：“初作與櫻核相似，而當頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。恚氣結成癭者，但垂核捶捶無脈也。飲沙水成癭者，有核瘰瘰無根，浮動在皮中”；《外臺秘要·癭病方》[5]云：“癭病者始作與櫻核相似，其癭病喜當頸下，當中央不偏兩旁也”；《雜病源流犀燭·癭瘤》[6]說：“何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭”；《圣濟總錄·癭瘤門》[7]載：“癭之初結，胸膈滿悶，氣筑咽喉，噎塞不通，頸項漸粗，囊結不解，若此之類，皆癭初結之證也”。

2 病因病機

歷代醫(yī)家對癭病病因有諸多論述，總結前人所述，不外乎水土失宜、情志內傷及體質因素。《呂氏春秋·盡數篇》[8]載：“輕水所，多禿與癭人”；《圣濟總錄·癭瘤門》[7]指出：“山居多癭頸，處險而癭也”；《諸病源候論》引《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”[4]。可見前人早就觀察到癭病的發(fā)生與飲食水土有關?！吨T病源候論·癭候》[4]提到：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”；《醫(yī)學入門·癭瘤》[9]云：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂影囊者，是也”；《濟生方·癭瘤論治》[10]中說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”。憂思惱怒，日久致使肝失條達，氣機郁滯，津液輸布失常，津凝成痰，氣滯痰凝，壅結頸前，由此發(fā)為癭病。《臨證指南醫(yī)案》[11]載：“女子以肝為先天”；《濟生方·婦人門》[10]云：“氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚”；《圣濟總錄·癭瘤門》[7]中提到“癭病，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”?？梢妺D女的生理特點與肝經氣血密切相關，尤宜患癭氣之病。

病機方面，前世醫(yī)家各有所論?！妒備洝ぐ`瘤門》[7]曰：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也”；《壽世保元·癭瘤》[12]述：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也”；《外科正宗·癭瘤論》[13]云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”?！睹t(yī)類案》[14]中稱：“其為少陽厥陰肝膽因郁怒痰氣所成”；《外科大成》[15]載：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成”。據此后世醫(yī)家多認為癭病的病機為氣滯、痰凝、血瘀，初期多由氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結于頸前所致，日久則血行瘀滯。

3 治法方藥

據其病機，治療方面歷代醫(yī)家大都遵循理氣化痰、活血消癭的原則。焦主任認為，圍絕經期婦女任脈虛，太沖脈衰少，天癸枯竭，腎精不足，臟腑失于濡養(yǎng)，而出現以腎虛為主的全身諸證；肝主疏泄，主全身氣機，圍絕經期婦女受外界因素影響，情緒多變，易影響肝的疏泄功能，導致氣機郁滯，日久出現肝郁化火之象。根據圍絕經期婦女的生理病理特點焦主任在治療此類癭病時尤其注重滋腎陰、清肝火，通過多年臨床經驗，發(fā)現用滋水清肝飲加減治療可奏此效。現將焦主任運用滋水清肝飲加減治療圍絕經期婦女癭病的臨床案例介紹如下。

4 病案舉例

患者張某，女，55歲，2019年10月24日初診，主訴：自覺頸部脹滿不適1月余。查甲狀腺功能5項：TSH 10.55 MIU/L(0.27～4.2)，Anti-Tg 3986 IU/ML(＜115)，Anti-Tpo ＞600 IU/ML(＜34)。 門診癥見：自覺頸部脹滿不適，倦怠懶言，神疲乏力，頭暈頭痛，偶有心慌、心悸，腰背酸困，口干，多汗，五心煩熱，月經已停半年余，納食尚可，少寐多夢，二便調，舌紅少苔，脈弦細。中醫(yī)診斷：癭病，肝腎陰虛、肝郁化火證。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺機能減退癥。予以中西醫(yī)結合治療，西藥予優(yōu)甲樂25ug po qd以促進甲狀腺激素分泌；中醫(yī)治則為：滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝；方用滋水清肝飲加減。具體處方為：柴胡15g，熟地黃 20g，山藥 15g，山萸肉 12g，牡丹皮 10g，茯苓 12g，澤瀉 15g，當歸 12g，首烏藤 30g，梔子 10g，南沙參 15g，白術 15g，麥冬 15g，黃芪 30g，合歡皮 10g，白芍15g，炙甘草10g。共6劑，每日一劑，分早晚兩次水煎300ml餐后服用。辨證施護：舒暢情志，調節(jié)飲食（忌食辛辣刺激以及海鮮碘鹽等物）。二診：患者自覺頸部脹滿明顯緩解，乏力、心慌、多汗、煩熱、少寐諸癥均好轉，仍覺口干，此次去白芍、黃芪，將柴胡用量減至10g以防耗傷肝陰，加大麥冬用量為20g，并加葛根15g以生津止渴，加沙苑子15g以滋補肝腎，囑患者煎服此方14劑，并每早口服優(yōu)甲樂25ug。三診：患者頸部脹感已無，口干明顯好轉，未訴其他不適。復查甲狀腺功能5項：TSH 4.02 MIU/L(0.27～4.2)，Anti-Tg 3845 IU/ML(＜115)，Anti-Tpo ＞600 IU/ML(＜34)。因患者心煩、潮熱、口干癥狀均見緩解，故在前方基礎上去合歡皮、南沙參，減少梔子、牡丹皮用量均至6g，繼服7劑以鞏固治療，囑患者調暢情志、注意飲食，優(yōu)甲樂減至每早口服12.5ug，1月后復查甲狀腺功能5項，根據檢查結果再行調整治療方案。

5 討論

癭病根據其臨床癥狀，類似現代醫(yī)學中甲狀腺腫大的相關疾病，如單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機能亢進、甲狀腺腫瘤，以及甲狀腺炎等。近年來對癭病的治療并不拘泥于單純內服中藥湯劑，根據患者病情結合實驗室檢查，進行內調外治的綜合療法，對緩解臨床癥狀及降低實驗室指標效果更加顯著。在口服中藥湯劑基礎上配合外敷特制藥膏，藥膏可使藥物通過局部被吸收直達病所，從而提高治療作用；聯(lián)合針灸療法或局部藥物注射，給予局部作用，卻有著疏經通絡，進而散結消癭的效果。隨著社會的發(fā)展，采用外科手術治療癭病在臨床上越來越常見，但是存在一定的風險，術后并發(fā)癥較多、復發(fā)率較高。因此，在沒有明確手術指征的情況下，多主張患者內科保守治療，但目前保守治療方案有限，需要我們大量查閱古今文獻、開拓思路，提出新方法、新技術，并且在科研、臨床中反復實踐，從而一步步攻克癭病治療的難題。焦生福主任博覽群書，尤善辨證論治，采用滋水清肝飲治療圍絕經期婦女癭病肝腎陰虛、肝郁化火之證，療效頗著，特將此方總結、推廣，在臨床運用時辨證準確，方得良效。