章福保 劉子燕 曾永發(fā) 呂海燕 黃 震 鄭年偉 戴 群*

(1 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西省南昌市 330008；2 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東省深圳市 518033；3 南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江西省南昌市 330006；4 南昌東森醫(yī)療器械有限公司，江西省南昌市 330096)

Edge[1]在1987年制作了首個(gè)簡(jiǎn)易種植外科導(dǎo)板，將導(dǎo)板引入種植外科領(lǐng)域。在此之前種植體的外科植入主要根據(jù)口腔常規(guī)檢查和術(shù)前二維影像信息，并由醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)和3D快速成型技術(shù)的問(wèn)世使數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中占據(jù)先進(jìn)地位。通過(guò)CBCT數(shù)據(jù)、手術(shù)設(shè)計(jì)軟件、3D快速成型技術(shù)制作引導(dǎo)種植手術(shù)的外科導(dǎo)板，實(shí)現(xiàn)“以修復(fù)為導(dǎo)向”的種植牙治療[2-3]。此類數(shù)字化外科種植導(dǎo)板引導(dǎo)的植入術(shù)具有術(shù)前設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、術(shù)中微創(chuàng)精準(zhǔn)植入以及術(shù)后修復(fù)效果良好等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，國(guó)際上數(shù)字化種植外科導(dǎo)板臨床精度較高，是植入術(shù)可選擇的輔助性工具之一，國(guó)內(nèi)種植外科導(dǎo)板也開始在臨床使用，且全為自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，但關(guān)于國(guó)產(chǎn)外科導(dǎo)板的精確度、相關(guān)并發(fā)癥等的研究較少[4-7]。因此，本文探究以國(guó)產(chǎn)技術(shù)制作的外科導(dǎo)板輔助種植體植入術(shù)的臨床效果，并分析其影響因素，為國(guó)產(chǎn)種植導(dǎo)板的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：種植位點(diǎn)缺牙3個(gè)月以上；缺牙區(qū)骨板連續(xù)完整、無(wú)活動(dòng)性炎癥；鄰牙健康無(wú)松動(dòng)；覆牙合覆蓋關(guān)系無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)性的慢性疾病；吸煙>10支/天；夜磨牙；深覆牙合； 術(shù)后拒絕拍攝CBCT；種植位點(diǎn)骨板不完整,術(shù)中需行骨增量手術(shù)。

1.2 一般資料 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入我院2017年6月至2018年12月收治的20例診斷為牙列缺損，需行種植牙修復(fù)的患者。其中男12例，女8例；年齡20～65(45.0±13.6)歲；共植入35枚種植體，其中16枚位于上頜，19枚位于下頜。

1.3 材料及器械 CBCT(美國(guó)卡瓦盛邦牙科醫(yī)療器械有限公司)，加成型硅橡膠印模材料 (德國(guó)DMG公司)，光學(xué)掃描機(jī)(杭州先臨三維科技股份有限公司)，手術(shù)設(shè)計(jì)軟件Segma Guide(北京西科碼醫(yī)療器械股份有限公司)，3D快速成型機(jī)(杭州先臨三維科技股份有限公司)，牙科種植機(jī)(奧地利W&H公司)，種植工具盒(北京西科碼醫(yī)療器械股份有限公司)，ITI種植體(瑞士Straumann公司)，SIC種植體(瑞士SIC公司)。

1.4 數(shù)字化種植外科導(dǎo)板設(shè)計(jì)與制作

1.4.1 數(shù)據(jù)獲得 術(shù)前拍攝輕開口位CBCT，獲得患者DICOM格式文件。以硅橡膠制取上下牙列印模，記錄咬合關(guān)系，并灌制石膏模型，然后通過(guò)SHINING 3D DS300光學(xué)掃描機(jī)掃描石膏模型，獲得STL格式文件。

1.4.2 數(shù)據(jù)匹配 分別將STL格式的石膏模型數(shù)據(jù)、DICOM格式的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Segma Guide種植手術(shù)設(shè)計(jì)軟件中，并標(biāo)記神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)。通過(guò)余留牙等標(biāo)志性解剖點(diǎn)，將石膏模型數(shù)據(jù)與CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)至完全重合(圖1A、圖1B、圖1C)。

1.4.3 手術(shù)設(shè)計(jì) 按照“以修復(fù)為導(dǎo)向”的理念，通過(guò)Segma Guide軟件在缺牙區(qū)模擬設(shè)計(jì)修復(fù)體，根據(jù)修復(fù)體位置及牙槽骨條件，模擬植入種植體，并確定種植體的型號(hào)和三維位置，再設(shè)計(jì)相應(yīng)的外科導(dǎo)板。檢查無(wú)誤后以STL文件格式輸出種植導(dǎo)板數(shù)據(jù)(圖1D、圖1E、圖1F)。

1.4.4 導(dǎo)板制作 通過(guò)光固化快速成型技術(shù)，以SHINING 3D打印機(jī)制得個(gè)性化種植外科導(dǎo)板(圖1F)，常規(guī)消毒包裝備用。

圖1 數(shù)字化種植外科導(dǎo)板設(shè)計(jì)與制作

1.5 種植手術(shù)過(guò)程 種植導(dǎo)板用碘伏浸泡15 min以上，生理鹽水沖洗后紗布拭干備用。給患者常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后，在其口內(nèi)試戴導(dǎo)板。導(dǎo)板完全穩(wěn)定就位后，使用牙齦環(huán)切刀切除植入位點(diǎn)牙齦，使用導(dǎo)板專用鉆頭逐級(jí)預(yù)備種植體窩，最后一鉆使用種植體原廠鉆頭進(jìn)行制備，視骨質(zhì)類型進(jìn)行攻絲和皮質(zhì)骨成型，常規(guī)植入種植體，并安裝愈合基臺(tái)。手術(shù)全程以4 ℃生理鹽水沖洗降溫。術(shù)后即刻拍攝CBCT。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 將術(shù)后CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Segma Guide軟件中，利用不可移動(dòng)的解剖標(biāo)志點(diǎn)將術(shù)后CBCT數(shù)據(jù)與術(shù)前模擬設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行配位重合(圖2A、圖2B)，通過(guò)Segma Guide軟件自帶功能測(cè)量模擬種植體與實(shí)際種植體之間的偏差，每個(gè)測(cè)量項(xiàng)目均測(cè)量3次，取平均值，數(shù)據(jù)配準(zhǔn)及偏差測(cè)量由同一名醫(yī)師完成。偏差包括：頂部偏差、底部偏差、深度偏差以及角度偏差(圖2C、圖2D)。頂部偏差為種植體頸部中心之間的距離；底部偏差為種植體根尖中心之間的距離；深度偏差為種植體垂直向間距；角度偏差為種植體中心軸之間的夾角。種植導(dǎo)板的設(shè)計(jì)、制作、外科手術(shù)、偏差測(cè)量均由同一團(tuán)隊(duì)的固定人員完成。

圖2 模擬種植體與實(shí)際種植體之間的偏差測(cè)量

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)記錄，上、下頜偏差值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 種植體模擬位置與實(shí)際位置偏差 35枚種植體頂部偏差、底部偏差、深度偏差以及角度偏差情況見表1。

表1 35枚種植體模擬位置與實(shí)際位置偏差

2.2 上、下頜種植體模擬位置與實(shí)際位置的偏差比較 下頜種植體的頂部偏差、底部偏差、角度偏差均小于上頜種植體，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但上、下頜種植體的深度偏差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 上、下頜種植體模擬位置與實(shí)際位置的偏差比較 (x±s)

3 討 論

數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)，已在骨科、口腔科等多個(gè)臨床科室應(yīng)用[3，8]。種植外科中使用數(shù)字化種植外科導(dǎo)板，更精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)了“以修復(fù)為導(dǎo)向”的理念，使種植體更易到達(dá)預(yù)定位置，且不易損傷周圍重要解剖結(jié)構(gòu)，提高了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。部分病例可應(yīng)用不翻瓣種植技術(shù)，精準(zhǔn)高效地植入種植體，最大限度降低術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率[4]。對(duì)于多牙牙列缺損、牙列缺失或骨缺損嚴(yán)重患者，可通過(guò)手術(shù)設(shè)計(jì)軟件模擬種植方案并制作種植體導(dǎo)板、截骨導(dǎo)板等，從而降低手術(shù)難度，提高復(fù)雜種植手術(shù)效果的可預(yù)期性[5]。

本研究采用的是國(guó)產(chǎn)數(shù)字化外科導(dǎo)板，35枚種植體頂部、底部、深度偏差分別為(1.06±0.52)mm、(1.72±0.64)mm、(0.87±0.28)mm，角度偏差為(3.37±1.27)°，與國(guó)際知名的種植外科導(dǎo)板精度差異不大[9-10]。這提示導(dǎo)板精度好，說(shuō)明本研究整個(gè)導(dǎo)板的設(shè)計(jì)、制作、臨床使用均較為可靠。此外，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)板的精確度與導(dǎo)板支持方式也有關(guān)聯(lián)。Geng等[6]以數(shù)字化導(dǎo)板對(duì)24例患者植入了111枚種植體，發(fā)現(xiàn)牙支持式導(dǎo)板比黏膜支持式導(dǎo)板的三維精度更高。Ozan等[11]應(yīng)用牙支持式導(dǎo)板與骨支持式導(dǎo)板植入了110枚種植體，發(fā)現(xiàn)牙支持式導(dǎo)板精確度更高。

本研究發(fā)現(xiàn)下頜導(dǎo)板的精度較上頜精度要高，在頂部、底部、角度偏差方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但深度偏差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因：下頜種植時(shí)視野相對(duì)好，導(dǎo)板相對(duì)上頜更穩(wěn)定；上頜導(dǎo)板受視野、操作角度、重力致導(dǎo)板松脫、松脫后不易被發(fā)現(xiàn)等因素影響而精度相對(duì)較差；種植導(dǎo)板上的金屬止停環(huán)可輔助控制種植窩的預(yù)備深度。Cristache等[12]也發(fā)現(xiàn)下頜外科導(dǎo)板引導(dǎo)的種植體在頂部偏差、底部偏差以及角度偏差方面均小于上頜，而深度偏差方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

數(shù)字化種植導(dǎo)板的臨床效果受多種因素影響，Cushen等[13]認(rèn)為醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與種植效果呈正相關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可獲得更精準(zhǔn)的植入。另外，導(dǎo)板設(shè)計(jì)制作人員在數(shù)據(jù)配準(zhǔn)、導(dǎo)板零部件的設(shè)計(jì)、參數(shù)精度控制方面的能力，患者在拍片、取模和術(shù)中的配合程度，口腔局部條件方面，以及導(dǎo)板軟件、CBCT、掃描儀、打印機(jī)、打印材料等的精度、閾值等固有特征均會(huì)影響精度[3-4]?？傊?，數(shù)字化種植導(dǎo)板的精確度受多種因素的相互影響，所以在導(dǎo)板設(shè)計(jì)時(shí)需充分考慮誤差因素，并設(shè)置相應(yīng)的安全距離。通常在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)種植體周圍都應(yīng)有2 mm的安全范圍。

綜上所述，牙支持式數(shù)字化種植外科導(dǎo)板臨床精確度較高，可用于輔助牙列缺損患者的種植體植入術(shù)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入病例較少，均為牙支持式導(dǎo)板簡(jiǎn)單病例，后期更大樣本量、更多類型的導(dǎo)板應(yīng)納入研究。同時(shí)導(dǎo)板的制作會(huì)增加椅旁和技工室的診療時(shí)間和費(fèi)用，手術(shù)中的操作技巧及術(shù)區(qū)的降溫也應(yīng)引起重視。