曾 妮 萬(wàn)里凱* 劉 穎 凌 丹 何 冰 池 艷

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，1 生殖醫(yī)學(xué)與遺傳中心，2 放射科，3 婦科，廣西南寧市 530021)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種常見(jiàn)婦科良性病變。其發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，可能與p63蛋白、雌激素和孕激素受體、子宮內(nèi)膜芳香化酶以及6號(hào)和12號(hào)染色體有關(guān)[1-5]。在不孕癥人群中，EP發(fā)生率較宮腔粘連、黏膜下肌瘤高，且會(huì)降低輔助生殖技術(shù)助孕的妊娠成功率[6-7]。目前，宮腔鏡診刮組織病理檢查是診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)，而摘除息肉可改善不孕癥患者的妊娠結(jié)局[8]。但宮腔鏡有創(chuàng)，有可能出現(xiàn)漏刮、感染等問(wèn)題，且短時(shí)間內(nèi)重復(fù)操作可能性較小。經(jīng)陰道超聲技術(shù)診斷EP具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，但研究對(duì)象多為有異常子宮出血等臨床癥狀者，針對(duì)不孕癥患者的研究較少。為探討經(jīng)陰道超聲技術(shù)對(duì)不孕癥患者EP的診斷效能，本研究對(duì)106例不孕癥患者經(jīng)陰道超聲與病理檢查的資料進(jìn)行了回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年6月在我院生殖中心診斷為不孕癥的106例患者的臨床資料，患者年齡25～50(34.55±5.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為不孕癥；(2)超聲提示宮腔內(nèi)病變行宮腔鏡檢查者；(3)超聲未提示宮腔內(nèi)病變但出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律、陰道異常出血等臨床癥狀行宮腔鏡檢查者；(4)其他原因行宮腔鏡檢查者；(5)知情同意并自愿配合完成檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮內(nèi)膜癌等相關(guān)婦科惡性疾病患者；(2)未行經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及無(wú)病理結(jié)果者。

1.2 檢查方法及觀察指標(biāo) 所有患者的超聲掃查均由同一名高年資超聲科醫(yī)師使用西門子Acuson Antares彩色超聲診斷儀完成。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位暴露外陰進(jìn)行檢查，探頭頻率6.5～9.0 MHz，探頭涂抹少量耦合劑后套避孕套，緩慢置入陰道內(nèi)，旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)子宮及附件進(jìn)行多切面掃查。觀察子宮大小形態(tài)、肌壁回聲、內(nèi)膜回聲、宮腔線回聲，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，記錄病灶個(gè)數(shù)及在宮腔內(nèi)的位置、回聲、大小、邊緣情況等，并將聲像資料儲(chǔ)存于超聲工作站。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按診斷性試驗(yàn)方法，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析經(jīng)陰道超聲對(duì)不孕癥患者EP的診斷效能，計(jì)算出靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

106例患者中，經(jīng)陰道超聲結(jié)果提示疑似EP 53例(典型病例之二維超聲見(jiàn)圖1、三維超聲見(jiàn)圖2)、子宮內(nèi)膜增厚8例、子宮內(nèi)膜回聲不均4例、宮腔內(nèi)黏膜下肌瘤2例、子宮內(nèi)膜未見(jiàn)明顯異常39例。病理診斷EP 54例、增殖期子宮內(nèi)膜14例、增殖期子宮內(nèi)膜伴局部息肉樣增生7例、子宮內(nèi)膜單純性增生4例、黏膜下平滑肌瘤3例、子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生1例、子宮內(nèi)膜息肉樣增生1例、慢性子宮內(nèi)膜炎 1例及正常子宮內(nèi)膜21例。經(jīng)陰道超聲診斷EP的靈敏度為75.93%(41/54)、特異度為76.92%(40/52)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.36%(41/53)、陰性預(yù)測(cè)值為75.47%(40/53)、準(zhǔn)確度為76.42%(81/106)、約登指數(shù)為0.528。見(jiàn)表1。

二維聲像圖(箭頭所指處考慮為子宮內(nèi)膜息肉)圖2 經(jīng)陰道超聲冠狀切面檢查子宮內(nèi)膜息肉

3 討 論

EP可干擾精子在宮腔內(nèi)游動(dòng)或受精卵移動(dòng)著床，還能使糖苷、腫瘤壞死因子α和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1等分子異常表達(dá)，影響子宮內(nèi)膜容受性從而導(dǎo)致不孕[9-11]。多項(xiàng)研究顯示，EP不論大小都會(huì)對(duì)女性生育能力造成損傷，摘除息肉后則可改善不孕癥患者妊娠結(jié)局[8，12-13]。

臨床中EP患者常無(wú)特殊癥狀，多在進(jìn)行超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。Vathanan等[14]研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)陰道超聲檢查診斷EP的靈敏度為60.53%，特異度為97.06%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.83%，陰性預(yù)測(cè)值為68.75%。也有研究顯示，經(jīng)陰道超聲診斷EP靈敏度為89.6%，特異度為39.1%[15]。本研究中經(jīng)陰道超聲檢查診斷EP的靈敏度為75.93%、特異度為76.92%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.36%、陰性預(yù)測(cè)值為75.47%、準(zhǔn)確度為76.42%、約登指數(shù)為0.528，與高艷宇等[16]的研究結(jié)果相似。此外，有研究認(rèn)為宮腔鏡對(duì)EP的診斷能力更直觀和準(zhǔn)確，靈敏度、特異度較高，可作為不孕癥患者的一線檢查方式[17-18]。但宮腔鏡檢查需要進(jìn)行手術(shù)室相關(guān)準(zhǔn)備及麻醉操作，操作中可因術(shù)中視野偏小或腫物過(guò)大不能觀察整體結(jié)構(gòu)造成漏診、誤診，而且有創(chuàng)性操作可重復(fù)性不強(qiáng)，可導(dǎo)致宮頸及宮體內(nèi)膜損傷引起術(shù)后感染，甚至造成宮頸撕裂及子宮穿孔等嚴(yán)重后果[19]。另外，操作不當(dāng)或組織難以取出會(huì)使內(nèi)膜組織標(biāo)本損壞破碎，也會(huì)影響病理醫(yī)生的診斷結(jié)果造成漏診及誤診[20]。宮腔粘連、胎盤植入、胎位異常及相關(guān)不良妊娠結(jié)局如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等也是宮腔鏡檢查的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，會(huì)加重不孕癥患者的身心負(fù)擔(dān)[21]。

經(jīng)陰道超聲技術(shù)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查，可避免不必要的損傷，但其診斷EP的準(zhǔn)確率受月經(jīng)周期的影響。子宮內(nèi)膜超聲聲像隨月經(jīng)周期變化而改變，排卵前子宮內(nèi)膜為增殖期內(nèi)膜，內(nèi)膜超聲表現(xiàn)為低回聲，且三線征明顯；排卵期后內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，內(nèi)膜回聲會(huì)增強(qiáng)，而息肉超聲表現(xiàn)也多為稍強(qiáng)回聲，在此期間進(jìn)行超聲檢查難以識(shí)別出息肉；而月經(jīng)期受經(jīng)血及脫落的內(nèi)膜影響，也不易檢出息肉。因此，為提高EP的檢出率，建議選擇排卵前進(jìn)行超聲檢查。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)定位、檢查快速、經(jīng)濟(jì)便捷、無(wú)副作用、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)診斷EP的臨床應(yīng)用價(jià)值好，可作為不孕癥患者評(píng)估EP首選的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)。