田士峰，劉愛連，陳安良，牛淼，魏強(qiáng)

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧大連 116011；*通訊作者 劉愛連 liuailian@dmu.edu.cn

子宮肉瘤（uterine sarcoma，US）是少見的子宮惡性腫瘤，其侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，以癌肉瘤最為常見。子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤。當(dāng)其發(fā)生退變時，即子宮肌瘤退變（degenerative hysteromyoma，DH），其常規(guī)MRI表現(xiàn)與US 相似，影像學(xué)鑒別診斷存在困難。增強(qiáng)T2*加權(quán)血管成像（enhanced T2 star weighted angiography，ESWAN）序列基于組織間的磁敏感度差異而成像，通過特殊的數(shù)據(jù)采集與后處理方式同時獲得幅度與相位信息，得到多項(xiàng)定量參數(shù)，并反映組織血氧含量的變化[1]。本研究探討ESWAN 多定量參數(shù)鑒別US與DH的價值，為術(shù)前無創(chuàng)、定量診斷US與DH 提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年8月—2019年1月符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的患者：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為US 或DH，臨床病理資料完整；②無MRI檢查禁忌證，術(shù)前行盆腔1.5T MR檢查（含ESWAN 序列）；③病灶呈單發(fā)腫塊，最大徑≥2.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查前接受過其他治療或處置（含活檢或刮宮）；②合并其他子宮疾病；③MRI圖像質(zhì)量不佳，影響病變觀察與數(shù)據(jù)測量。最終納入50例患者。US組17例，年齡40～85歲，平均（63.1±10.9）歲，其中絕經(jīng)前4例、絕經(jīng)后13例，主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血、陰道排液、下腹痛，病理類型包括癌肉瘤12例、平滑肌肉瘤3例、間質(zhì)肉瘤1例、腺肉瘤1例，病灶最大徑2.6～8.6 cm，平均（5.7±1.8）cm；DH組33例，年齡28～69歲，平均（45.2±9.0）歲，其中絕經(jīng)前6例、絕經(jīng)后27例，27例經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，肌瘤變性類型包括透明樣變27例、黏液樣變3例、紅色樣變3例，病灶最大徑2.5～12.7 cm，平均（7.0±2.0）cm。

1.2 檢查方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MR 超導(dǎo)型掃描儀，體部8 通道相控陣線圈。檢查前禁食4～6 h減輕腸道蠕動，并于檢查前1 h 飲水約500 ml 使膀胱適度充盈。首先行常規(guī)平掃，包括軸位快速自旋回波T1WI 序列（TR 400 ms、TE 8 ms、激勵次數(shù)2.0、掃描時間1 min 40 s）及軸位壓脂T2WI 序列（TR 4000 ms、TE 125 ms、激勵次數(shù)4.0、掃描時間2 min 23 s），層厚5.0 mm，間隔l.0 mm，視野40 cm×40 cm，矩陣320×192；而后行ESWAN 序列掃描：軸位3D 成像，5個回波，TR均為16.5 ms，TE 分別為2.1、5.1、8.0、10.9、13.8 ms，反轉(zhuǎn)角12°，掃描層厚5.0 mm，重組層厚2.0 mm，層間距0.8 cm，激勵次數(shù)0.71，視野40 cm ×40 cm，掃描矩陣256×192，重組矩陣512×512，并行采集加速因子2，掃描時間21 s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)測量 將ESWAN 序列圖像傳輸至GE ADW 4.6工作站，經(jīng)Functool軟件處理獲得幅度、相位、R2*及T2*圖。在腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)最大截面勾 畫感興趣區(qū)（ROI），面積大于病灶實(shí)質(zhì)部分的1/3，避開壞死、出血、囊變區(qū)，于相鄰3個層面各勾畫1個ROI 取平均值。上述步驟由2位具有6年以上腹部MR 診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專業(yè)主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)各參數(shù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗(yàn)2位觀察者對各參數(shù)值測量結(jié)果的一致性（ICC<0.40為一致性差，0.40≤ICC＜0.75為一致性中等，ICC≥0.75為一致性好）。取2位觀察者測量結(jié)果的平均值進(jìn)行分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）比較兩組病灶各參數(shù)值的差異，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)對病灶的鑒別診斷效能，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），根據(jù)最大約登指數(shù)確定診斷US的閾值、敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 觀察者測量結(jié)果的一致性檢驗(yàn) 2位觀察者測量病灶各參數(shù)一致性良好（ICC>0.75），見表1。

2.2 病灶各參數(shù)值比較 US組患者相位、T2*大于DH組，R2*值小于DH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；US組幅度值小于DH組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2及圖1、2。

2.3 各參數(shù)的鑒別診斷效能評估 相位、R2*、T2*對兩組患者病灶均具有鑒別診斷價值，其AUC 分別為0.854、0.900、0.961。見圖3。

表1 2位觀察者測量病灶各參數(shù)結(jié)果的一致性分析

表2 兩組病灶各參數(shù)值比較結(jié)果

圖1 女，56歲，US，病理類型為癌肉瘤。A.T1WI 腫塊呈低信號；B.T2WI 腫塊呈混雜信號；C～F 分別為ESWAN 后處理的幅度圖、相位圖、R2*圖、T2*圖，其值分別為1093.05、0.029 弧度、13.21 Hz、89.22 ms

圖2 女，45歲，DH，變性類型為透明樣變。A.T1WI 腫塊呈低信號；B.T2WI 腫塊呈混雜信號；C～F 分別為ESWAN 后處理的幅度圖、相位圖、R2*圖、T2*圖，其值分別為1472.55、0.009 弧度、23.66 Hz、42.36 ms

圖3 相位、R2*、T2*值診斷US的ROC曲線

3 討論

US 早期正確診斷和積極治療極為重要。US 術(shù)前確診通常依靠刮診。但當(dāng)US 病灶位于盆腔子宮體深部或病灶向子宮肌層內(nèi)生長時，刮診取材常難以實(shí)現(xiàn)。因此，需要利用MRI 進(jìn)行US 術(shù)前評估。既往研究提示，常規(guī)MRI圖像當(dāng)腫塊內(nèi)出現(xiàn)壞死和出血信號可提示US的診斷[2-3]。DH 也可在常規(guī)MRI圖像上出現(xiàn)囊變、出血等信號。因此，常規(guī)MRI圖像上2種疾病信號表現(xiàn)混雜多樣，鑒別診斷存在困難。應(yīng)用MR功能成像序列鑒別US與DH已有報(bào)道[2,4-5]。利用DWI序列ADC值以及DTI 序列的ADC、FA值均可對兩者進(jìn)行鑒別。

ESWAN 序列后處理時，選取閾值對原始相位圖進(jìn)行通濾波過濾后采用多回波幅度平均、相位掩模等技術(shù)處理保留回波的幅度與相位圖[6]；而后獲得一組新的重建圖像，包括幅度、相位、R2*及T2*圖，定量反映組織的磁敏感特征。Takeuchi 等[7]利用US及DH在ESWAN圖像上“信號缺損區(qū)”對兩者進(jìn)行形態(tài)學(xué)定性鑒別；而利用ESWAN 序列的多參數(shù)對US與DH進(jìn)行定量鑒別鮮有報(bào)道。本研究拓展了ESWAN 序列多定量參數(shù)在子宮疾病的應(yīng)用范疇，并且研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2位觀察者測量各參數(shù)具有較好的一致性，提示ESWAN 多參數(shù)具有良好的穩(wěn)定性。

R2*值（即表觀橫向弛豫率）與順磁性物質(zhì)濃度呈正相關(guān)，是評價局部組織氧含量改變較為敏感的定量指標(biāo)[8]。T2*值與R2*值互為倒數(shù)，除受局部磁場因素影響外，與橫向弛豫時間T2值也具有一定相關(guān)性[9]。本研究結(jié)果顯示，US組的R2*值小于DH組，T2*值大于DH組，推測其原因是US為惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞生長代謝較旺盛，有大量新生血管為其供氧；而DH腫瘤內(nèi)部微血管密度較低，呈相對乏氧狀態(tài)，去氧血紅蛋白等順磁性物質(zhì)的密度較高，導(dǎo)致DH組R2*值增高，T2*值減低[9]。R2*值、T2*值均具有較大的AUC（0.900、0.961），提示兩者可作為鑒別US與DH的可靠指標(biāo)。

本研究中DH組患者相位值小于US組，這是由于去氧血紅蛋白等順磁性物質(zhì)產(chǎn)生負(fù)性相位位移，從而引起DH組相位的減低；但相位值對US與DH的鑒別診斷效能不及R2*值與T2*值，這是由于影響相位值準(zhǔn)確性的因素較多，包括組織的內(nèi)外部磁場、腫瘤形態(tài)等[10]。幅度圖側(cè)重組織間信號強(qiáng)度的對比，可較為清晰地顯示不同組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，但本研究中兩組病例幅度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示幅度圖可能更適合病變的形態(tài)學(xué)觀察，而不利于定量分析，與既往研究結(jié)果相似[10-11]。本研究的局限性主要為ROI 勾畫區(qū)未能與病理取材區(qū)完全對照。

總之，ESWAN 序列的相位、R2*、T2*值均可有效鑒別US與DH，為臨床無創(chuàng)、定量鑒別2種疾病提供了新方法，對于指導(dǎo)臨床治療方案的制訂與合理判斷預(yù)后具有積極的意義。