宜娟娟 曹玉舉 郭永昌

（河南省鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷主要是因劇烈運動、意外跌倒或不當(dāng)負(fù)重等外力過度牽拉扭轉(zhuǎn)所引起的踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)、外翻所致［1-2］。臨床上主要有踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、運動受限、傷處皮膚青紫等表現(xiàn)，早期失治或誤治容易引起韌帶重塑、過度松弛而致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，導(dǎo)致反復(fù)扭傷而累及關(guān)節(jié)軟骨，嚴(yán)重者可能對患者行走功能造成影響［3-4］。該病屬中醫(yī)學(xué)“急性筋傷”的范疇，為暴力外傷所致氣滯血瘀而引起局部經(jīng)絡(luò)不通，疼痛、腫脹［5］。芍藥甘草湯出自《傷寒雜病論》，主治津液虧虛、陰血不足、筋脈失濡所致諸證。芍藥酸寒，可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草甘溫，可緩急止痛，兩者配伍使用有酸甘化陰的作用，可加強(qiáng)通絡(luò)止痛作用［6］。針灸在急性筋傷方面療效顯著，目前對于芍藥甘草湯聯(lián)合針刺治療對急性踝關(guān)節(jié)扭傷方面的研究主要以臨床觀察為主，對于其作用機(jī)制方面的研究較少。因此本研究旨在通過探討上述療法對患者血清疼痛物質(zhì)、炎癥因子及踝關(guān)節(jié)功能的影響，以期為針?biāo)幗Y(jié)合治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例臨床診斷參照《針灸治療學(xué)》［7］中的標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)；有明確的踝關(guān)節(jié)外傷史，均為單側(cè)患病；損傷在72 h內(nèi)；踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，有明顯的壓痛，皮下可見瘀斑同時伴有跛行；運動受限；患者神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的交流；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折或肌肉、肌腱、韌帶等軟組織撕裂者；大血管出血者；肝腎功能異常者；妊娠期及哺乳期婦女；患處皮膚破損者；對治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年12月在本院接受治療的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者98例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各49例。其中對照組男性28例，女性21例；年齡21～65歲 ，平均（41.08±4.29）歲；病程 4～62 h，平均（38.27±6.09）h；體質(zhì)量（BMI）指數(shù) 21～28 kg/m2，平均（25.17±3.02）kg/m2；患病部位為左側(cè)22例，右側(cè)27例。對照組男性25例，女性24例；年齡22～63歲，平均（40.75±4.31）歲；病程 4～58 h，平均（38.18±6.20）h；BMI指數(shù)21～27 kg/m2，平均（24.93±3.18）kg/m2；患病部位為左側(cè)24例，右側(cè)25例。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組單獨性針刺治療，參照《針灸治療學(xué)》［7］中急性踝關(guān)節(jié)扭傷取穴及操作方法，選取內(nèi)庭、丘墟、患側(cè)阿是穴及陽陵泉作為主穴，足少陽經(jīng)筋傷者加懸鐘，足少陰經(jīng)筋傷者配然谷，足太陰經(jīng)筋傷者加商丘。采用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.35 mm×40 mm的環(huán)球牌針灸針?；颊哐雠P，雙手置胸前，術(shù)者立于患側(cè)，采用酒精棉簽對穴位局部進(jìn)行消毒，以毫針對所選腧穴依次進(jìn)針，行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針20～30 min，囑患者自行對患側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行主動的背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻等主動運動為主，活動范圍由小至大，出針時搖動大針孔，不按壓，有淤血或積液流出者，待血流停止后以碘伏消毒。每日1次，共治療14 d。觀察組在此基礎(chǔ)上加芍藥甘草湯：芍藥30 g，甘草15 g，瘀血阻絡(luò)者加以川牛膝12 g，雞血藤10 g，醋沒藥9 g，三七10 g，氣滯血瘀者加陳皮9 g，川芎10 g，紅花12 g，桑枝、蘇木各10 g。上述藥物加水500 mL煎至300 mL，復(fù)煎1次后混勻，早晚分服，每日1劑，共治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效、踝關(guān)節(jié)功能、血清疼痛物質(zhì)、炎癥因子及安全性指標(biāo)。踝關(guān)節(jié)功能：在治療前及療程結(jié)束后采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）足踝關(guān)節(jié)評分，該表主要對患者踝關(guān)節(jié)的疼痛、功能及活動度3個方面進(jìn)行測評，可全面地對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，總表得分0～100分，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。血清疼痛物質(zhì)、炎癥因子：在治療前及療程結(jié)束后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，置入含抗凝劑試管中，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清液對血清疼痛物質(zhì)（P物質(zhì)、神經(jīng)肽、神經(jīng)生長因子）、炎癥因子（白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白）進(jìn)行檢測。安全性指標(biāo)：對比治療前后患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查結(jié)果，并對治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照文獻(xiàn)［7］制定。痊愈：壓痛、腫脹等癥狀消失，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。顯效：壓痛、腫脹明顯等癥狀明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。有效：壓痛、腫脹有所緩解，踝關(guān)節(jié)功能有所改善。無效：壓痛、腫脹等癥狀及踝關(guān)節(jié)功能均未見改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組與對照組治療后AOFAS足踝關(guān)節(jié)評分分別為（86.24±7.06）分、（81.55±9.02）分，分別高于治療前的（56.18±7.11）分、（57.83±6.90）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善程度更加明顯（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后血清疼痛物質(zhì)比較 見表2。治療后兩組患者P物質(zhì)、神經(jīng)肽、神經(jīng)生長因子均明顯下降（P＜0.05）；兩組比較，觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后炎癥因子比較 見表3。治療后兩組患者白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白均明顯下降（P＜0.05）；觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清疼痛物質(zhì)比較（±s）

表2 兩組治療前后血清疼痛物質(zhì)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間P物質(zhì)（μg/mL） 神經(jīng)肽（pg/mL） 神經(jīng)生長因子（pg/mL）觀察組（n=49）對照組（n=49）治療前治療后治療前治療后5.22±1.30 2.81±0.88*△5.27±1.37 4.02±0.93*190.55±19.68 131.06±18.24*△191.25±20.17 164.29±17.90*77.85±10.29 41.96±9.08*△78.31±10.40 53.19±9.52*

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療后治療前治療后白細(xì)胞介素-1β 4.49±0.63 3.15±0.44*△4.55±0.68 3.83±0.59*白細(xì)胞介素-6 10.55±1.70 5.62±1.13*△10.53±1.64 7.81±1.27*超敏C反應(yīng)蛋白7.32±0.49 4.88±0.61*△7.28±0.41 6.53±0.52*

2.5 兩組安全性指標(biāo)比較 治療前后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查結(jié)果均未出現(xiàn)異常，對照組無明顯不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)2例皮疹，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性踝關(guān)節(jié)損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”“經(jīng)筋病”的范疇，根據(jù)其發(fā)病急的特點也可將其歸為“新傷”的范疇，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋為“五體”之一是人體的重要組成部分［8］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“筋為剛”“諸筋者，皆屬于節(jié)”“周布百節(jié)，聯(lián)絡(luò)束縛”等記載，提示筋對維持軀體形態(tài)及活動具有重要的意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，《血證論》中有“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》中有“筋翻肉腫，疼痛不止”的說法，可見筋骨受損后疼痛是最為常見的臨床表現(xiàn)，損傷后經(jīng)絡(luò)受損而致血脈外溢，瘀阻不通則致氣血失常，瘀積不散則生腫痛［9-10］。治療上多以活血化瘀藥物以促進(jìn)損傷部位氣血流通，加速血腫的吸收與消散［11］。芍藥甘草湯具有養(yǎng)血營陰、緩急止痛的作用，可有效避免常規(guī)使用辛溫發(fā)散的活血化瘀藥物而致耗氣傷陰，氣不足使蒸騰運化不足而無法濡養(yǎng)筋骨。同時聯(lián)合使用針刺經(jīng)絡(luò)腧穴可促進(jìn)氣血運行，協(xié)調(diào)陰陽［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.96%，明顯高于觀察組的85.71%。針刺經(jīng)絡(luò)腧穴可促進(jìn)氣血運行，協(xié)調(diào)陰陽，本研究在對踝關(guān)節(jié)急性扭傷患者進(jìn)行針刺治療時在選取內(nèi)庭、丘墟、陽陵泉及阿是穴為主穴，內(nèi)庭為足陽明胃經(jīng)的滎穴，針刺內(nèi)庭穴具有主治足背腫痛的作用，可有效緩解急性踝關(guān)節(jié)扭傷尤其是足背腫痛患者的疼痛［13］。丘墟為足少陽膽經(jīng)之原穴，在足外踝的前下方，《千金方》對其有“主腳急腫痛”的記載，對于外踝扭傷所致腫痛療效更優(yōu)［14］。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)的筋會，為軟組織要穴，《難經(jīng)》中對于陽陵泉有“筋病治此”的說法，目前臨床上用于多種急性踝關(guān)節(jié)扭傷，上述穴位共同配合刺激腧穴以激發(fā)疏通經(jīng)氣，恢復(fù)氣血運行［15］。芍藥甘草湯僅芍藥、甘草兩味藥物組成，芍藥可疏通營分之瘀滯，甘草緩急止痛，使血得以下行而濡養(yǎng)筋脈。酸以收之，甘以緩之，酸甘相合，一以達(dá)營分，一以和脾陽，兩者配合使用使脾陽動而營氣通，則血可養(yǎng)筋而腳伸也［16］。針?biāo)幗Y(jié)合使氣血運行舒暢，血得氣行，氣得血養(yǎng)，使得氣血和平，諸證可除，踝關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。進(jìn)一步對血清疼痛物質(zhì)及炎癥因子進(jìn)行對比結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組患者P物質(zhì)、神經(jīng)肽、神經(jīng)生長因子均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。干預(yù)后兩組患者白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。P物質(zhì)由脊神經(jīng)節(jié)合成，隨軸漿流送至神經(jīng)末梢，與激肽-1、NK-2及NK-3受體結(jié)合參與痛覺的傳遞，神經(jīng)肽在正常感覺神經(jīng)元呈低表達(dá)，當(dāng)神經(jīng)受損后可大量表達(dá)［17］。踝關(guān)節(jié)急性扭傷患者在受損部位周圍肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等均富含P物質(zhì)等神經(jīng)肽，神經(jīng)肽除調(diào)節(jié)神經(jīng)功能外還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等炎癥因子［18］。針刺治療可通過神經(jīng)體液綜合調(diào)節(jié)以提高患者痛閾值，加速損傷部位修復(fù)，軟組織急性損傷后局部血流動力學(xué)的改變導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)的釋放，使腫脹、疼痛等癥狀明顯加重。針刺可有效促進(jìn)局部微循環(huán)而使炎性介質(zhì)被迅速吸收，同時還可促進(jìn)局部腦啡肽及β內(nèi)啡肽的合成而減輕炎癥反應(yīng)，改善局部腫脹、疼痛的癥狀［19］。加上芍藥甘草湯內(nèi)服，藥理學(xué)研究顯示芍藥主要活性成分有黃銅、三萜類、苷類、鞣質(zhì)、揮發(fā)油等成分，可有效改善膠原關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的變化，同時還可抑制滑膜細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）等炎性介質(zhì)。甘草主要活性成分為黃酮、生物堿、多糖、三萜類等成分，其中甘草酸及甘草次酸具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可提高機(jī)體對外界刺激，同時還具有顯著的抗炎作用，黃酮類成分則具有抗氧化、抗菌、清除自由基的作用［20］。針?biāo)幗Y(jié)合可加強(qiáng)對血清疼痛物質(zhì)及炎癥因子的抑制而達(dá)到緩解疼痛，改善癥狀的作用，至于其具體作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，芍藥甘草湯聯(lián)合針刺較針刺治療可明顯提高急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者療效，改善患者關(guān)節(jié)功能，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，其作用機(jī)制可能與降低血清疼痛物質(zhì)及炎癥因子水平有關(guān)。