楊秀翠 田 風 應勤麗 鄭瓊飛

（重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶 409000）

腦卒中（CS）作為一種急性腦血管疾病，嚴重威脅人們的健康［1］。肩手綜合征（SHS）作為一種CS后發(fā)生的并發(fā)癥，影響患處上肢功能恢復，以局部腫脹不適、疼痛性活動受限、肢體功能障礙等為主要表現(xiàn)。SHS一般發(fā)生于CS后2周至3個月內(nèi)，其發(fā)生率可達到12.1%～61%，嚴重影響CS患者的整體康復進程［2］。目前，對于SHS的發(fā)病機制尚未有準確的論斷，也缺乏特異性的治療方法［3］。中醫(yī)學認為，SHS屬于“痹證”，其病機是由于痰瘀停滯局部，氣血運行不暢，脈絡痹阻而發(fā)［4］。本次研究以電針療法聯(lián)合溫針灸療法觀察其對于CS后SHS患者的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：符合《實用內(nèi)科學（第15版）》［5］對于CS的診斷標準；并符合《神經(jīng)康復學》［6］對于SHS的診斷標準；符合《中醫(yī)內(nèi)科學（新4版）》［4］對痰瘀痹阻型痹證的診斷標準?；紓?cè)手部、腕部、肘部、肩部等關節(jié)周圍出現(xiàn)多個肌肉僵硬及疼痛點，患肢局部上肢出現(xiàn)腫脹，顏色趨近于紫暗，各關節(jié)活動受限，屈伸不利，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點，苔白膩，脈弦澀。納入標準：符合診斷及辨證標準；入院時經(jīng)頭部CT或MRI檢查，得到確診，且病灶范圍均在15 cm以下；經(jīng)SHS分期評定［6］，屬于Ⅰ期或Ⅱ期；SHS發(fā)病至就診的時間在1個月以內(nèi)；年齡在18周歲以上，且病情能夠得到控制，生命體征穩(wěn)定；近15 d內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果藥物；神志清楚，能配合本項目研究、保證在治療期間內(nèi)可配合各項評價量表、問卷的評估并簽署《知情同意書》。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。排除標準：非CS原因引起的SHS者；伴有一種或多種嚴重影響本病進程的原發(fā)性疾?。òǎ杭缰苎?、上肢骨折、周圍神經(jīng)損傷等）者；能夠?qū)Ρ卷椦芯克枰囊环N或多種藥物發(fā)生過敏反應者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常者；處于妊娠或哺乳期者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發(fā)生嚴重不良反應者。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年2月至2019年4月收治的CS后繼發(fā)SHS的患者78例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各39例。觀察組中男性25例，女性14例；年齡32～68歲，平均（54.37±13.24）歲；病程為1～8個月，平均（3.58±2.13）個月；原發(fā)病因為腦出血11例，腦梗死28例；偏癱部位為左側(cè)21例，右側(cè)18例。對照組中男性24例，女性15例；年齡35～65歲，平均（55.84±12.76）歲；病程 1～9個月，平均（3.85±2.33）個月；原發(fā)病因為腦出血12例，腦梗死27例；偏癱部位為左側(cè)18例，右側(cè)21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組缺血性腦卒中參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［7］給予抗血小板凝聚、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)內(nèi)科治療。出血性腦卒中參照《中國腦出血診療指南（2014版）》［8］予止血、抗腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)內(nèi)科治療。常規(guī)康復治療參照《神經(jīng)康復學》［6］予肢體擺放與運動、壓迫性向心纏繞、冰水刺激性浸泡等常規(guī)康復治療。觀察組在除對照組治療外，另給予電針療法與溫針灸療法進行治療。電針療法：選穴三陰交、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞、神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強間、肩髎、肩貞、郗門、手三里。以上為雙側(cè)取穴。若肩部活動受限明顯者，加患側(cè)肩髃與臑俞；若肘活動受限明顯者，加患側(cè)曲池與外關穴，若腕部手部腫脹明顯者，加患側(cè)合谷與陽池。若肩臂手局部疼痛明顯，針刺阿是穴治療。選擇華佗牌一次性針灸針治療，各穴刺入，捻轉(zhuǎn)得氣后，肩髃與臑俞，合谷與陽池加電極，選擇疏密波形，并予適量電流刺激，以肌群隨波形輕度運動為宜，每次20 min，每日1次。電針結(jié)束后，取下電極，在肩髃與臑腧，曲池與外關，合谷與陽池加用艾絨柱，以患者自覺有溫熱感或局部皮膚潮紅為宜，每次20 min，每日1次。兩組患者均以10 d為1個療程，共治療3個療程，在治療前和每個療程結(jié)束后觀察療效。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候評分標準［9］。其主要癥狀包括上肢各關節(jié)部位僵硬、疼痛、腫脹、活動受限這4類癥狀，每種癥狀按照其病情嚴重程度分成4個等級，無癥狀，計0分；輕度癥狀，計2分；中度癥狀，計4分；重度癥狀，計6分。2）臨床綜合療效判定標準［9-10］。痊愈：上肢關節(jié)處疼痛及腫脹情況消失，活動范圍恢復正常，無任何肌萎縮的情況，且中醫(yī)證候的總積分減少≥95%。顯效：上肢關節(jié)處疼痛情況有所減輕，但腫脹情況消失，活動范圍亦有明顯改善，淺表部肌肉萎縮情況并不明顯，且中醫(yī)證候的總積分減少≥70%，＜95%。有效：上肢關節(jié)處疼痛情況均稍有緩解，但腫脹情況依然明顯，活動范圍有部分改善，肌萎縮情況依然存在，且中醫(yī)證候的總積分減少≥30%，＜70%。無效：上肢關節(jié)處疼痛及腫脹情況未見緩解，活動范圍未見改善，甚至加重，存在明顯的肌萎縮情況，且中醫(yī)證候的總積分減少＜30%。3）上肢運動功能評測。采用Fugl-Meyer評測法評定上肢反射活動、肩肘腕關節(jié)運動、上肢肌肉反射及運動能力。每項0～2分，共66分。4）疼痛程度評定。應用視覺模擬量表（VAS評分），在直尺上以0～10表示疼痛程度，0為無痛，10為最痛。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組痊愈率及總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組患者在僵硬、疼痛、腫脹、活動受限等中醫(yī)證候的比較上，在完成第2療程治療后，與治療前相比，觀察組各項均只有一定程度的改善（P＜0.05），且在完成第3療程治療后與治療前相比，對照組各項均只有一定程度的改善（P＜0.05），而觀察組各項均改善顯著（P＜0.01）；且在完成第2療程與第3療程的治療后，觀察組各項的改善程度要明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時間治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程僵硬2.94±0.82 2.18±0.71 1.13±0.39*△0.28±0.05**△2.91±0.81 2.53±0.75 1.94±0.51 1.28±0.34*疼痛3.81±1.33 3.09±1.05 1.74±0.62*△0.43±0.09**△3.79±1.29 3.31±1.03 2.77±0.79 1.63±0.41*腫脹3.13±1.04 2.51±0.77 1.45±0.38*△0.33±0.11**△3.17±1.06 2.82±0.93 2.41±0.67 1.35±0.39*活動受限4.12±1.53 3.24±1.21 1.91±0.72*△0.49±0.15**△4.06±1.51 3.64±1.37 2.82±0.98 1.79±0.52*

2.3 兩組Fugl-Meyer評分及VAS評分比較 見表3。兩組患者在Fugl-Meyer評分及VAS評分的比較上，在完成第2療程治療后，與治療前比較，觀察組評分均有一定程度的改善（P＜0.05），且在完成第3療程治療后與治療前比較，對照組評分有一定程度的改善（P＜0.05），觀察組改善更為顯著（P＜0.01）；且在完成第2療程與第3療程的治療后，觀察組評分的改善程度要明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組Fugl-Meyer評分及VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組Fugl-Meyer評分及VAS評分比較（分，±s）

組 別 時 間Fugl-Meyer評分VAS評分觀察組（n=39）對照組（n=39）治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程21.31±4.48 28.42±5.03 38.55±6.13*△47.24±6.72**△20.95±4.26 24.42±4.47 30.37±5.56 37.25±6.28*7.71±1.32 6.32±1.12 4.49±0.74*△2.51±0.38**△7.46±1.48 6.62±1.23 5.41±1.05 4.23±0.83*

3 討論

SHS除主癥外的其他兼癥與“痹證”的證候特點并不完全相同，可在“水腫”“中風”“痿證”等疾病的范疇內(nèi)有所體現(xiàn)。而在其急性發(fā)作期時，其病因主要是由于寒邪、濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物壅滯于局部經(jīng)絡，導致經(jīng)絡痹阻，氣血停滯而發(fā)為本病，再加上本病為“中風”后而發(fā)病，其發(fā)病時期一般均在“中風病恢復期”范圍，因此既可有血瘀與痰濕之邪阻滯局部脈絡的表現(xiàn)，又可存在素體陰陽、氣血等虛弱的表現(xiàn)，致使虛實兩種因素相互錯雜，病情復雜，且日久不愈，同時在其多種分型中，又以痰瘀痹阻證痹證與CS后并發(fā)SHS的描述最為接近［4］。因此筆者認為，對于絕大多數(shù)臨床就診的CS后并發(fā)SHS患者，其發(fā)病機制一般均是以本虛為發(fā)病基礎，標實為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，因此不會表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，所以其治法也需兼顧虛實兩方面因素，兩者并重并舉，既要重視其經(jīng)絡“不通則痛”之表現(xiàn)，又不可忽視其素體“虛損耗傷”之基礎。同時現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，CS后所并發(fā)SHS的病因相對較為復雜，且并未有統(tǒng)一的準確定義，但可參照循證醫(yī)學之理論，將其主要癥狀疼痛、腫脹、活動受限依次分析，且一般認為，其疼痛發(fā)生的原因主要與外周神經(jīng)敏感化、中樞神經(jīng)整合作用異常、肌肉痙攣等因素有關；其腫脹發(fā)生的原因主要與毛細血管通透性及淋巴刺激增加、神經(jīng)源性炎癥、靜脈回流受阻等因素有關；其發(fā)生活動受限的原因主要與關節(jié)周圍組織粘連、中樞神經(jīng)控制異常、失用性萎縮等因素有關［11］。因此目前在對于SHS的治療上，一般是以神經(jīng)阻滯、冷熱水交替刺激、康復訓練等治療為主，其治療效果得到國內(nèi)外學者廣泛的肯定，但由于目前尚缺乏特異性的治療方式，因此仍存在起效慢、周期長、療效差等問題［12］。

針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法的經(jīng)典治療方式之一，其臨床效果無可替代，不論是在內(nèi)科領域，還是在外科領域，均有著不可忽視的學術地位。同時隨著中醫(yī)藥理論體系的逐漸深化與普及，中醫(yī)藥研究的深入進行，針刺方式的逐漸規(guī)范化，使其在神經(jīng)損傷類疾病中的應用越發(fā)普遍，且臨床報道逐漸增多，臨床療效亦被諸多學者所認可［13］。因此本項臨床研究亦是以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎，在其穴位選擇上，肩部癥狀明顯者以肩髃與臑俞為主穴，兩者均為大腸經(jīng)之穴，配合使用有疏經(jīng)活絡、通利關節(jié)之效，是治療肩臂疼痛、麻木、癱瘓之要穴；肘部癥狀明顯者以曲池與外關為主穴，兩者一為大腸經(jīng)之穴，一為三焦經(jīng)之穴，配合使用以達疏經(jīng)通絡、解肌鎮(zhèn)痛的作用，是治療腕臂攣痛、上肢痹痛之要穴；腕部癥狀明顯者以合谷與陽池為主穴，兩者一為大腸經(jīng)之穴，一為三焦經(jīng)之穴，配合使用以達舒筋活血、通利關節(jié)的作用，是治療上肢痿痹不遂之要穴；再輔以血海、足三里、三陰交、肝俞、脾俞、腎俞、神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強間等穴，其中血海、足三里、三陰交相互配合，以達化痰行瘀、補氣補血、行氣活血之能，肝俞、脾俞、腎俞相互配合，以達補益肝腎、健脾益氣之效，而神庭與印堂兩穴為額葉在頭皮上的體表投影，而懸顱與率谷兩穴為顳葉在頭皮上的體表投影，而腦戶與強間兩穴為枕葉在頭皮上的體表投影，且中醫(yī)認為頭為“諸陽之會，神明之府”，針刺上述諸穴可將刺激效應直接內(nèi)傳于大腦，以達到調(diào)整機體臟腑陰陽氣血平衡的作用；幾穴合用共奏通利關節(jié)、舒筋活絡、通經(jīng)止痛、化痰行瘀、補養(yǎng)氣血、醒腦開竅之效［14］。

電針療法作為一種傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代電刺激相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)針刺療法相比，具有改善血液循環(huán)、降低Ca2+含量、抑制細胞凋亡等作用，可有效促進受損傷神經(jīng)元的軸突再生，維護神經(jīng)元的自我保護機制，恢復神經(jīng)元興奮性，從而使CS后并發(fā)SHS患者的運動功能與基本神經(jīng)反射得到恢復［15］。而溫針灸療法作為一種針法與灸法相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)針刺療法相比，其具有更強的散寒通絡、行氣活血之效，可以緩解肌肉痙攣，松解關節(jié)韌帶粘連，提高機體的抗氧化能力，改善組織缺血、缺氧，對慢性軟組織損傷的修復大有裨益［16］。同時本項研究亦證實，觀察組采用的治療方式，在中醫(yī)證候評分與臨床綜合療效的比較上，均優(yōu)于單純的應用西醫(yī)常規(guī)康復治療的對照組，猜測可能與電針療法對于運動功能的改善作用，以及與溫針灸療法對于疼痛與腫脹情況的改善作用密切相關。

綜上所述，采用電針療法與溫針灸療法進行治療的觀察組，在治療CS后并發(fā)SHS時療效更為明確，但是電針療法與溫針灸療法的臨床療效各有側(cè)重，兩者結(jié)合療效更為確切，值得臨床推廣。而在本次臨床研究中，依然存在諸如針刺穴位各異、針刺手法不一、溫針灸溫度難以把握等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴大樣本量，進行多因素與多水平控制下的分層研究，并進行量、時、效等問題的深入研究。