王維亮 林杏華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）具有較高的發(fā)病率和死亡率［1］，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家CAP發(fā)病率為5～11/1 000人1年［2］，約300萬(wàn)人，其中死亡患者約4.5萬(wàn)，而貧窮國(guó)家發(fā)病率高達(dá)5.0%～9.0%［3］。在我國(guó)，CAP死亡率約17.6/10萬(wàn)人，而80歲以上老年人群高達(dá)864.17/10萬(wàn)人，是老年人最主要的死亡原因［3］。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，CAP已經(jīng)腦卒中、心肌梗死后全球第6大死亡原因。隨著人口老齡化加速，抗生素濫用引發(fā)的細(xì)菌耐藥問(wèn)題，大氣污染日益嚴(yán)重，CAP的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)［4］。CAP不僅影響患者的工作和生活，而且造成一定的負(fù)擔(dān)。因此，CAP已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。CAP屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，其病機(jī)總屬于痰熱壅肺，肺失宣肅。清氣化痰湯出自《醫(yī)考方》，具有清熱化痰、理氣止咳的功效，切合CAP的病因病機(jī)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科運(yùn)用清氣化痰湯治療CAP（痰熱壅肺證）患者，在提高療效、改善癥狀、降低炎癥因子水平等方面均取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 CAP的西醫(yī)診斷診斷參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；發(fā)病72 h內(nèi)；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎者；合并間質(zhì)性肺疾病、血?dú)庑?、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等呼吸系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法選取2017年2月至2019年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科收治的CAP患者138例，按照治療措施分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組男性38例，女性31例；年齡23～64歲，平均（34.56±8.75）歲；病程16～54 h，平均（38.26±9.52）h。觀察組69例，男性41例，女性28例；年齡29～65歲，平均（37.96±7.13）歲；病程9～57 h，平均（41.12±7.86）h。兩組性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療。初始治療選用左氧氟沙星氯化鈉注射液［第一三制藥（北京）有限公司，規(guī)格100 mL：左氧氟沙星0.5 g與氯化鈉0.9 g，批號(hào)20161218］，每次100 mL，靜脈滴注，每天1次。根據(jù)藥敏結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整抗生素治療方案。鹽酸氨淏索注射液（上海勃林格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL，15 g。批號(hào)：20170113）2 mL+10 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈推注，每日2次。復(fù)方甲氧那明膠褒［第一三制藥（北京）有限公司，規(guī)格：60粒/瓶，批號(hào)：20170125］，每次2粒，口服，每日3次。布洛芬混懸液（上海強(qiáng)生制藥有限公司，規(guī)格：100 mL：2 g。批號(hào)：20161218），每次15 mL，體溫＞38.5℃時(shí)服用。連續(xù)治療7 d。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服清氣化痰湯：陳皮10 g，苦杏仁15 g，枳實(shí)10 g，黃芩15 g，瓜蔞仁20 g，茯苓15 g，膽南星10 g，制半夏15 g。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一進(jìn)行煎煮，第1次煎煮時(shí)浸泡30 min后煎至250 mL，第2次加水直接煎煮至250 mL，藥液混合后分早晚2次服用，連續(xù)治療4 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［7］?？人浴⑻迭S，發(fā)熱，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)等中醫(yī)證候按照無(wú)、輕、中、重評(píng)為0、1、2、3分。2）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［8］。CPIS是1項(xiàng)包括臨床、影像學(xué)、微生物學(xué)在內(nèi)評(píng)估肺炎患者感染嚴(yán)重程度的量表，總分12分，分?jǐn)?shù)越高，肺部感染越嚴(yán)重。3）臨床癥狀緩解時(shí)間：體溫恢復(fù)正常、咳嗽消失和肺部啰音消失時(shí)間。4）影像學(xué)吸收情況。未吸收：影像學(xué)判斷病灶無(wú)變化甚或擴(kuò)大。部分吸收：病灶吸收＜50%。明顯吸收：病灶吸收＞50%。5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）的水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］擬定。痊愈：臨床癥狀消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀明顯減輕，療效指數(shù)≥70%，＜95%。有效：癥狀減輕，療效指數(shù)≥30%，＜70%。無(wú)效：癥狀無(wú)減輕或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS71.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療后，觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、咯痰緩解時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 69 69體溫恢復(fù)2.89±0.37△3.56±0.49咳嗽緩解時(shí)間5.75±1.42△7.36±1.75咯痰緩解時(shí)間5.34±1.28△6.13±1.65肺部啰音消失時(shí)間6.74±1.24△7.83±1.52

2.3 兩組影像學(xué)吸收情況比較 見(jiàn)表3。兩組影像學(xué)總吸收率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組影像學(xué)吸收情況比較（n）

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分與CPIS評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療后，兩組的中醫(yī)證候評(píng)分和CPIS評(píng)分均比治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分和CPIS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分與CPIS評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分與CPIS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間 中醫(yī)證候積分CPIS觀察組（n=69）對(duì)照組（n=69）治療前治療后治療前治療后18.26±3.28 8.42±1.95*△18.96±3.15 12.24±2.64*9.27±2.03 4.63±1.02*△9.46±1.84 5.72±1.23*

2.5 兩組治療前后血清PCT、hs-CRP及WBC水平比較 見(jiàn)表5。治療后，兩組患者血PCT、hs-CRP、WBC水平均比治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后觀察組患者血清PCT、hs-CRP、WBC水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清hs-PCT、CRP用WBC水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清hs-PCT、CRP用WBC水平比較（±s）

組別觀察組（n=69）對(duì)照組（n=69）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT（μg/L）0.56±0.04 0.09±0.03*△0.54±0.02 0.04±0.01*hs-CRP（mg/L）77.18±16.25 11.37±1.85*△75.25±18.12 6.25±1.15*WBC（×109/L）13.85±2.14 8.12±0.94*△14.13±1.58 9.15±1.12*

3 討 論

CAP是呼吸科最常見(jiàn)的感染性疾病之一，發(fā)病率占總?cè)巳旱?.2%，主要表為咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸痛等。隨著抗生素的濫用，大氣污染加重和免疫力下降，CAP發(fā)病率和死亡率逐漸上升?？垢腥局委熓荂AP的最主要治療方式，但隨著耐藥菌的越來(lái)越普遍和不明微生物感染的出現(xiàn)，導(dǎo)致治療難度增加。因此，減少抗生素的濫用，提高治療效果，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。

炎癥介質(zhì)是CAP的重要機(jī)制。當(dāng)機(jī)體感染病原微生物后，機(jī)體處于免疫過(guò)激或淋巴細(xì)胞抑制的紊亂狀態(tài)，中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集在肺部感染部位，釋放多種炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡損傷，甚至塌陷［9］。PCT是降鈣素的前肽，極少存在于血清中，一般血清中濃度＜0.05 μg/L。若患者感染肺炎，在12～24 h內(nèi)血清中PCT逐漸升高至最高峰，并且較少受到干擾而出現(xiàn)波動(dòng)，具有良好的穩(wěn)定性，可以反映肺炎患者的感染嚴(yán)重程度和病情［10］。臨床指南明確提出PCT與肺炎的嚴(yán)重程度呈正比，可以評(píng)估肺炎患者的病情和指導(dǎo)抗生素的使用，同時(shí)判斷患者的預(yù)后，PCT水平越高，患者的預(yù)后越差［11］。hs-CRP是一種急性期反應(yīng)相蛋白，肺炎患者單核巨噬細(xì)胞釋放IL-6等炎癥因子，進(jìn)而刺激干細(xì)胞產(chǎn)生釋放hs-CRP，2～48 h逐漸達(dá)到高峰。hs-CRP是反應(yīng)肺炎感染嚴(yán)重程度和評(píng)估病情的重要指標(biāo)之一［12-13］。WBC可以通過(guò)吞噬作用和免疫功能抵抗病原微生物［14］。研究發(fā)現(xiàn)，PCT、hs-CRP、WBC水平升高提示機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失衡，高度性炎癥反應(yīng)［15］。

中醫(yī)學(xué)無(wú)肺炎病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎常由風(fēng)熱之邪入侵，或風(fēng)寒入里化熱，熱陷于里，煎灼津液，煉液成痰，痰熱互結(jié)，壅堵肺竅，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽、咯痰、發(fā)熱［16］。因此，治療風(fēng)溫肺熱病應(yīng)以清熱化痰、理氣止咳治療為主。清氣化痰湯方中膽南星清熱化痰、燥濕止咳，瓜蔞清熱化痰、理氣寬胸，并且導(dǎo)痰熱從大便而下，二者共為君藥。半夏燥濕化痰、散結(jié)，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，二者相輔相成，相互制約，共為臣藥?？嘈尤氏職庵箍龋道螝庖孕?，陳皮理氣化痰，枳實(shí)破氣化痰以寬胸。茯苓淡滲利濕，杜絕生痰之源。諸藥合用，全方共奏清熱化痰、理氣止咳之功效。本研究將CAP患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組均給予CAP炎常規(guī)治療，觀察組加用清氣化痰湯治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后，兩組中醫(yī)證候積分以及CPIS評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組；治療后，觀察組體溫、咳嗽、肺部濕羅音等癥狀緩解時(shí)間明顯低于對(duì)照組；兩組血清PCT、hs-CRP、WBC均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。

綜上所述，清氣化痰湯治療痰熱壅肺證之CAP可以提高療效，改善病情和癥狀，降低炎癥因子水平。