吉大學(xué)，李小英

(1.隴西縣第一人民醫(yī)院麻醉疼痛科，甘肅 隴西 748100;2.隴西縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，甘肅 隴西748100）

腰間盤突出癥是指由于各種原因，蛻變、勞損、損傷等導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核組織從破裂口向后突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一，椎間盤退行性變是腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)，積累性損傷是椎間盤退變的主要原因，也是腰椎間盤突出的誘發(fā)原因，腰椎間盤反復(fù)承受壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)的負(fù)荷，不但使椎間盤退變，而且使纖維環(huán)裂隙因累積性損傷而逐步擴(kuò)大。一次較重的外傷或多次較輕的外傷，都可使退變的髓核組織從纖維環(huán)裂隙的薄弱處突出，L45和L5S1椎間盤是腰椎負(fù)荷可活動的主要承擔(dān)部位，腰間盤突出多發(fā)生在該部位，腰間盤突出按照突出的病理及分型包括膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出性型，本病例兩例均為突出型。醫(yī)用三氧介入治療椎間盤突出癥是歐洲介入放射學(xué)會主席MUTO教授于意大利的研究成果，在歐洲一些國家盛行，目前在國內(nèi)應(yīng)用已非常廣泛。以其損傷小、見效快、費(fèi)用低等特點(diǎn)，易于被患者接受，現(xiàn)已成為椎間盤突出癥患者首選治療方案。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 病史

患者王某某，女、81歲、漢族、已婚、農(nóng)民，四肢疼痛20年，腰疼右小腿右足疼痛加重半月收住入院。患者于20年前受陰冷后出現(xiàn)全身四肢各小關(guān)節(jié)疼痛不適，疼痛呈間歇性，逐漸出現(xiàn)晨僵，四肢關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)腫大變形，以雙上肢雙手關(guān)節(jié)為主患者長期使用藥物止痛。半月前無明顯誘因出現(xiàn)右小腿，踝關(guān)節(jié)足趾疼痛明顯加重，疼痛呈放射樣，行走困難，嚴(yán)重影響日常生活，VAS評分5-7分，在本地衛(wèi)生院治療未見好轉(zhuǎn)，故來醫(yī)院門診收住患病以來伴心慌，氣短，精神食欲差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往身體狀況一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史，無外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。

1.1.2 查體

T:36.7°p:76 次/分 R：18Bp：142/85mm/mg 發(fā) 育正常，營養(yǎng)中等、神志清楚、對答切題、急性痛苦貌病容、自動體位、輪椅推入病房，查體合作。皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官及頸胸腹部一般檢查未見異常，脊柱四肢無畸形，感覺活動良好，生理反射正常存在，病理反射未見引出。?？魄闆r，脊柱生理曲度變直，L3-S1棘突及右側(cè)椎旁輕微壓痛，腰部活動輕微受限，全身四肢各小關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫大變形，以雙上肢雙手關(guān)節(jié)畸形為主，雙手有少許大小不一的皮下風(fēng)濕結(jié)節(jié)，右小腿后外側(cè)，足底放射樣疼痛，皮膚感覺較左側(cè)減退，VAS評分5-7分，雙下肢肌力正常，直腿抬高實(shí)驗右下肢陽性，左下肢陰性，加強(qiáng)實(shí)驗右下肢陽性，左下肢陰性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉實(shí)驗陰性，雙側(cè)4字實(shí)驗陰性，仰臥挺腹實(shí)驗陽性，生理反射正常存在，病理反射未見引出。輔助檢查：血尿便三大常規(guī)檢查，傳染病檢測，生化全項檢均未見異常，RF陽性，紅細(xì)胞沉降率30mm/h，發(fā)作期大致正常心電圖，腰椎核磁顯示腰椎生理曲度變直，骨質(zhì)增生，L23,L34椎間盤變性，L45椎間盤向后膨隆變性,L5S1椎間盤向右突出壓迫硬膜囊，骨質(zhì)疏松，余未見明顯異常。初步診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.腰椎間盤突出癥；3.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅱ

1.1.3 治療過程

患者好入院后行醫(yī)用三氧大自血治療治療順利，再行腰椎L5S1右側(cè)側(cè)隱窩硬膜外曲氨奈德及醫(yī)用三氧注射術(shù)，治療順利，術(shù)后第二天患者腰疼右下肢疼痛明顯減輕，VAS評分1-2分，直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰性，一周后再行腰椎L5S1右側(cè)側(cè)隱窩硬膜外曲氨奈德及臭氧注射術(shù)，穿插順利，回抽無血和腦脊液，并行1.3%利多卡因試驗量4mL，無全脊髓麻醉，但在醫(yī)用三氧注射結(jié)束時，患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁，抽搐，血壓明顯下降，下肢抬舉無力相應(yīng)癥狀，檢查麻醉平面T5以下無痛覺，立即面罩加壓吸氧，加快靜脈輸液，同時給與麻黃堿注射液15mg，安定10mg靜脈滴注，十分鐘后再次給靜脈注射麻黃堿注射液15mg，經(jīng)搶救逐漸平穩(wěn)，在手術(shù)室心電監(jiān)測兩小時，生命體征平穩(wěn)，雙下肢肢體活動逐漸平穩(wěn)恢復(fù)，送回病房，但下肢仍然不間斷抽搐，給與營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療及地塞米松磷酸鈉注射液20mg靜脈滴注，患者在送回病房5h后，患者下肢抽搐癥狀加重，面部也出現(xiàn)間斷抽搐，但雙下肢肌力及感覺無異常，請神經(jīng)內(nèi)科會診后行魯米那100mg，肌肉注射，半小時后抽搐消失，第二天再無特殊不適，繼續(xù)完成醫(yī)用三氧大自血治療療程，順利出院，治療效果滿意，2018年隨訪良好。

2 病例2

2.1 病史

患者李某某，女、41歲、漢族、已婚、農(nóng)民，左下肢疼痛麻木2年，加重6月收住。既往史：既往身體狀況一般，多年間斷頭痛病史，入院前無頭痛，有缺鐵性貧血病史。查體及?？魄闆r無特殊，輔助檢查：血常規(guī)血紅蛋白90g/L，其余化驗無異常，大致正常心電圖，腰椎核磁L45椎間盤向左突出變性,壓迫硬膜囊，L5S1椎間盤變性，脊髓見明顯異常。初步診斷：（1）腰椎間盤突出癥（L4.5）（2）腰椎管狹窄，擬在局麻下行L4.5左側(cè)側(cè)隱窩微創(chuàng)臭氧介入鎮(zhèn)痛術(shù)。

2.2 治療過程

患者入院檢查后行腰L4.5左側(cè)側(cè)隱窩硬膜外曲氨奈德及醫(yī)用三氧注射術(shù)，治療順利，術(shù)后第二天患者腰疼左下肢疼痛明顯減輕，VAS評分1-2分，直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰性，一周后再行腰椎L4.5左側(cè)側(cè)隱窩硬膜外曲氨奈德及醫(yī)用三氧注射術(shù)，穿刺順利，回抽無血和腦脊液，并行1.3%利多卡因試驗量4mL，無全脊髓麻醉，注入醫(yī)用三氧，但在治療結(jié)束后仰臥位平躺觀察3min時，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，煩躁，抽搐，血壓明顯下降，下肢抬舉無力相應(yīng)癥狀，檢查麻醉平面T12以下無痛覺，立即面罩加壓吸氧，加快靜脈輸液，同時給與麻黃堿注射液15mg，安定10mg靜脈滴注，間斷根據(jù)血壓多次給靜脈注射麻黃堿注射液，血壓逐漸平穩(wěn)，1h后下肢活動逐漸恢復(fù)，但患者仍然頭痛劇烈，惡心，嘔吐，抽搐，給與異丙嗪50mg靜脈注射，甘露醇250靜脈注射，先后給與平衡液1000mL，經(jīng)搶救逐漸平穩(wěn)，在手術(shù)室心電監(jiān)測3h，生命體征平穩(wěn)，頭痛減輕，惡心，嘔吐，消失，雙下肢肌力，感覺恢復(fù)，送回病房，但下肢仍然不間斷抽搐，給與營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療及地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈滴注，第二天頭痛明顯減輕，再無下肢抽搐，觀察兩天后，順利出院，治療效果滿意，但在患者出院后第二日患者再次頭痛，仔細(xì)詢問為站立時頭痛加重，平躺時消失，囑平臥一周，并口服咖啡因，再次隨訪頭痛消失，治療效果滿意。半年后隨訪效果良好，生活滿意。

3 討論

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)分析病例，總結(jié)腰椎間盤突出癥以青年老年發(fā)病率高。何曉峰等國內(nèi)三氧專家進(jìn)行的研究總結(jié)了微創(chuàng)三氧注射術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）安全系數(shù)高，在局麻下細(xì)針穿刺，主要作用于髓核，對其它組織無影響；在X光透照下引導(dǎo)定位、穿刺比較精準(zhǔn)、無偏差；（2）感染機(jī)會極低。使用一次性穿刺針，嚴(yán)格無菌操作，幾乎無椎間盤感染之憂，因為三氧本身就具有消毒和殺菌的作用；（3）術(shù)后反應(yīng)相對較少，除少數(shù)患者有短期內(nèi)疼痛加劇外，大多數(shù)無明顯反應(yīng)；（4）操作簡便，可減少患者術(shù)中痛苦、縮短手術(shù)時間；（5）費(fèi)用低患者容易接受；（6）年齡適應(yīng)證范圍較廣，對高齡患者是安全的[4]。

但安全是相對的，高濃度三氧一旦注入蛛網(wǎng)膜下腔，輕則引下肢癱瘓，神經(jīng)永久性損傷，重則嚴(yán)重危及生命。本病例兩例均出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔滲漏嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐，抽搐，血壓明顯下降及錐體束神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)癥狀，與在利多卡因試驗量注入后沒有觀察足夠的時間 （至少10min以上），便注入醫(yī)用三氧，幸虧只是極少量的滲漏，幸虧搶救果斷及時，一旦誤診，可能引起嚴(yán)重的后果，危及生命[5]。張維等通過對新西蘭大白兔鞘內(nèi)注射不同濃度（30mg/L、50mg/L、80mg/L）醫(yī)用三氧的脊髓超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，闡述了三氧對兔神經(jīng)元的線粒體有一定的損傷作用，并且隨著三氧濃度的升高呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢。李宗玉報道，高濃度的三氧對周圍組織的強(qiáng)氧化毒性是隨著接觸時間的延長而逐漸增加，而濃度低于26～33μg/mL在1h內(nèi)對機(jī)體不會產(chǎn)生功能性神經(jīng)的損傷。田錦林等將90μg/mL三氧注入豬蛛網(wǎng)膜下腔后，觀察豬的行為學(xué)、生化指標(biāo)及光鏡下的脊髓形態(tài)均未見異常改變，高濃度三氧對于人體試驗?zāi)壳吧形囱芯縖6]，綜合各位學(xué)者研究結(jié)果，醫(yī)用三氧的應(yīng)用方式及應(yīng)用利弊需要我們更進(jìn)一步深入研究。

綜上所述：（1）醫(yī)用三氧治療腰椎間盤突出癥椎間盤難點(diǎn)是正確的診斷，準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)。（2）應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范的鑒別診斷進(jìn)行操作，決不能自以為是，太自信而省略部分操作步驟。（3）搶救設(shè)備及藥品要齊全，以便發(fā)現(xiàn)問題及時有效搶救，有效的生命體征監(jiān)測，仔細(xì)的觀察，盡早發(fā)現(xiàn)問題，穿刺后每次注入藥物仔細(xì)回抽，如果發(fā)現(xiàn)腦脊液，果斷放棄治療。（4）正確使用醫(yī)用三氧濃度，椎間盤內(nèi)注射不超過40ug/mL，硬膜外注射不超過30ug/mL。