毛紅梅

（甘南州人民醫(yī)院，甘肅 甘南747000）

關健詞：高原地區(qū)；皮膚炭疽；臨床分析

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月～2016年12月于甘南州人民醫(yī)院確診并住院治療的皮膚炭疽35例。診斷標準參照《傳染病學》炭疽診斷標準[1]。根據(jù)患者接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查進行診斷。

1.2 研究方法

分析35例皮膚炭疽患者的臨床資料，包括人口特征、流行病學、風險因素、臨床表現(xiàn)，以及治療和愈后情況，所有患者臨床資料均來自住院病例。

2 結果

2.1 一般情況

本組35例皮膚炭疽，其中男性19例，女性16例，年齡最小為28歲，平均（44.5±4.3）。 其中20～29歲4例，30～39歲13例，40～49歲8例，50～59歲6例，≥60歲4例。病灶部位為3處有3例，2處有4例,1處有28例，就患者患病位置進行分析，主要集中于右前臂、右手指、左前臂、左手指、面部、頜下以及眼瞼13例、8例、6例、3例、4例、1例以及1例。均為甘肅省甘南州地區(qū)的藏族牧民。

2.2 流行病學特征

2015年1月～2016年12月甘南州人民醫(yī)院共收治35例患者，均有病前參與剝牛羊皮、剃牛羊骨或幫助處理病畜者等接觸，四季均有發(fā)病,以夏季居多。

2.3 臨床特征

2.3.1 臨床表現(xiàn)

潛伏期1～7d，最短數(shù)小時，最長15d。病變多見于手、臂、面等身體裸露部位，發(fā)病早期皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅色丘疹，2～3d出現(xiàn)皰疹,內(nèi)含淡黃色滲液，個別皰疹內(nèi)含暗紅色血樣液體，周圍組織出現(xiàn)水腫，水皰潰破后形成潰瘍,有血性或膿性分泌物，約一周左右形成典型的黑色焦痂；隨著局部皮損的發(fā)展，2～3d后出現(xiàn)不同程度的發(fā)然，頭疼，呈現(xiàn)出周身不適的現(xiàn)象。患者于患處表現(xiàn)出程度不同水腫癥狀，附近淋巴結呈現(xiàn)出一定程度腫大，同全身癥狀比較，局部體征呈現(xiàn)出正相關。其中一例上肢皮膚炭疽入院時體溫高達42.5℃，WBC：26.31×109/L，N：0.96，雙肺紋理粗，上肢高度水腫，肘關節(jié)周圍可見十余個10cm×10cm至20cm×20cm大小的皰疹。面部皮膚炭疽患者面部可見破潰面，破潰面局部皮膚呈淺黑色，有滲液，面部高度腫脹，張口困難，眼睛無法睜開，耳后及頜下淋巴結腫大。

2.3.2 實驗室檢查

全部患者均進行血尿糞常規(guī)檢查，WBC(5.54～26.31)×109/L，N （0.56～0.96）, 血小板均正常，尿、糞常規(guī)無異常。

2.3.3 皮膚分泌物涂片

35例病灶分泌物直接涂片鏡檢和細菌培養(yǎng),5例能夠發(fā)現(xiàn)莢膜粗大革蘭氏陽性桿菌的現(xiàn)象，長度以及寬度分別為5～10μm以及1～3μm。菌體兩端表現(xiàn)為平削狀態(tài)，表現(xiàn)出竹節(jié)狀長鏈排列的現(xiàn)象，未呈現(xiàn)出鞭毛的情況。1例經(jīng)培養(yǎng)鑒定為需氧芽孢桿菌屬，噬菌體實驗、青霉素紙片實驗為陽性，確診為炭疽桿菌。

2.3.4 影像學檢查

全部患者均行肺部DR或肺CT檢查，排除肺炭疽，28例心肺膈未見異常，4例肺部有鈣化點，3例肺紋理增多增粗。

2.4 治療與預后

2.4.1 嚴格做好消毒隔離工作

35例患者入院經(jīng)確診后，對其實施病室隔離，對于陪護以及探視加以禁止，直至其皮膚焦痂脫落，呈現(xiàn)出瘡口痊愈現(xiàn)象。隔離期滿后允許患者出院，針對其排泄物以及分泌物依據(jù)芽孢消毒方法，合理完成消毒操作。于病室，在醫(yī)護人員進入后需要佩戴手套以及口罩合理進行隔離。針對患者在實施換藥或者同皮膚破損接觸后及時進行了手消毒。

2.4.2 一般治療

患者臥床休息，給予高蛋白、高營養(yǎng)、易消化飲食以及多維生素，以對傷口盡早愈合有效促進。發(fā)熱患者給予物理降溫，補液、維持水電解質(zhì)平衡。

2.4.3 局部治療

將患者患肢抬高，對于皮膚破損位置禁止進行擠壓，禁止對患者實施切口引流，避免呈現(xiàn)出敗血癥以及感染擴散現(xiàn)象[2]。針對過氧乙酸、碘、高錳酸鉀、環(huán)氧乙烷與甲醛，炭疽芽孢菌表現(xiàn)出較高的敏感性，對此，針對感染者皮膚破損位置，需要做好小水泡加強保護工作，避免呈現(xiàn)出破潰情況，對其自行吸收做出保證，對于局部大水泡，在實施消毒期間，利用0.5%碘伏消毒后，于基底利用無菌注射器將泡液抽盡，之后合理展開沖洗操作，利用1:2000高錳酸鉀溶液展開，并且保持30min濕敷，準備紅霉素軟膏、2%碘伏或者龍膽紫溶液進行外涂，頻率為4次/d，對創(chuàng)面清潔干燥加以保持。眼部病變給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。

2.4.4 病原學治療

以青霉素G為首選，入院后大部分患者每日進行青霉素800萬U—2400萬單位，聯(lián)合乳酸左氧氟沙星0.5g,靜脈輸注，療程5—14D，至焦痂脫離，傷口愈合。其中3例因合并慢性支氣管炎用美洛西林4.0/d靜脈輸注。1例青霉素過敏者用頭孢唑林鈉6.0g/次，每日兩次靜脈滴注。針對呈現(xiàn)出嚴重皮膚水腫癥狀患者，利用氫化可的松進行治療，頻率為200～300mg/d。在4～7d，觀察水腫癥狀獲得緩解或者消退后，將藥物應用停止。

全部患者痊愈出院，無死亡，未發(fā)生一例醫(yī)院感染。

3 討論

炭疽屬于自然疫源性疾病，病畜主要通過尿和糞便排菌，家畜死后，在皮毛，血液及肉中含有大量的炭疽桿菌，病畜死后血不凝固，可從口、鼻、眼流處而污染牧場的土地或水源。人類因直接或間接接觸病畜而污染。男性多見，主要傳染源為牛、羊、馬等。人炭疽在病疫發(fā)生后隨之出現(xiàn)，參加宰割病畜者極易感染發(fā)病。通常潛伏期主要在1～7d范圍內(nèi)。因為表現(xiàn)出不同的感染途徑，類型主要分為3種，多集中于皮膚型方面，占比達到95%[3]，對于其他兩性主要集中于胃腸型以及吸入型兩方面，出現(xiàn)概率較低。針對炭疽桿菌繁殖體而言，針對熱和普通消毒劑表現(xiàn)出的敏感性較強，屬于革蘭陽性需氧菌，表現(xiàn)出較強的芽孢抵抗力，在煮沸＞10min，仍存在部分存活的情況，通暢在干熱150°C條件下，存活時間能夠達到30～60min。于濕熱120°C 條件下經(jīng)過40min可被殺死。于尸體動物與污染泥土和環(huán)境中，會表現(xiàn)出芽孢桿菌多年存活的現(xiàn)象。對于皮膚損害，主要于表皮破損位置出現(xiàn)，遭受細菌孢侵襲后會表現(xiàn)出出芽的情況，對于存在莢膜細菌，能夠?qū)C體吞噬作用有效抵抗，并將毒素釋放，呈現(xiàn)出局部以及系統(tǒng)性損害的現(xiàn)象。

對于皮膚型炭疽而言，其皮損主要于面、手以及頸部等系列暴露位置多發(fā)，就其特征性表現(xiàn)進行分析，主要呈現(xiàn)出無痛性癰迅速壞死的情況，往往合并局部化膿性淋巴結炎出現(xiàn)，對于皮損初發(fā)主要呈現(xiàn)出無痛性炎性紅色丘疹的現(xiàn)象，往往伴有燒灼感以及瘙癢出現(xiàn)之后，表現(xiàn)出膿皰或者水皰，附近表現(xiàn)出硬性非凹陷性浸潤以及水腫現(xiàn)象。水皰從而表現(xiàn)出化膿情況，偶爾伴隨血性之后表現(xiàn)出破裂壞死現(xiàn)象。于潰瘍位置呈現(xiàn)出炭末樣黑色干痂，附近圍繞膿皰以及水皰等系列衛(wèi)星灶，順著淋巴管病菌上行會呈現(xiàn)出淋巴結炎以及淋巴管炎的情況。于眼瞼、頸部等位置出現(xiàn)后，只表現(xiàn)出彌漫性水腫，未表現(xiàn)出水皰現(xiàn)象，能夠迅速壞死，合并呈現(xiàn)出輕重不等全身癥狀，嚴重情況下會 呈現(xiàn)出嘔吐、高熱、全身中毒以及全身不適等系列癥狀，如果中毒癥狀嚴重，會導致患者呈現(xiàn)出腦膜炎以及敗血癥現(xiàn)象，在數(shù)天內(nèi)便會呈現(xiàn)出死亡結局。

本組病例都發(fā)生在牧區(qū)，夏季多發(fā),均有明確與病畜接觸史，接觸后發(fā)病。在接觸病畜后有斑丘疹，組組織腫脹、皰疹、中央凹陷性黑痂、周圍小水泡，最后形成焦痂的潰瘍的皮診過程，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腹瀉、淋巴結腫大。本組35例患者可能是由于入院前有大部分使用過抗菌藥物，涂片菌檢和炭疽桿菌陽性分別為5例和1例，檢出率不高。對于此種疾病需要同癰、癤、蜂窩組織炎以及丹毒等系列疾病進行鑒別，之后依據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學資料以及實驗室診斷有效確診。本組病例入院后進行抗感染治療，35例患者全部出院痊愈。

甘南州是以藏族為多數(shù)以牧業(yè)為主體的地級市,對于皮膚炭疽而言，呈現(xiàn)出四季發(fā)病的特點，主要集中于夏季出現(xiàn)，對此積極進行預防，以將炭疽出現(xiàn)減少意義顯著。加強畜類檢疫工作，認真完成病畜的消毒處理，針對同病畜接觸牲畜合理完成預防接種以及病畜隔離操作，對于病畜糞便、畜尸以及墊草需要進行及時焚毀，利用漂白粉溶液（25%）對畜尸進行消毒。

對畜產(chǎn)品加工前應經(jīng)過嚴密消毒。加大對炭疽防治知識的宣傳力度，提高群眾防病意識和防護能力，參與防治工作，減少發(fā)病。醫(yī)護人員需要將此病診治水平顯著提升，做到早診斷以及早治療，將此病漏診以及誤診現(xiàn)象充分減少，意義顯著。