趙永會(huì)，李淑艷，卞振東，崔彥申，馬 晉

奶牛皺胃右方變位是皺胃扭轉(zhuǎn)后形態(tài)和位置發(fā)生變化，但皺胃仍位于腹腔右側(cè)的病變。一般來(lái)說(shuō)，該病保守治療無(wú)效，尤其是晚期重癥病例，應(yīng)盡快施行手術(shù)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表述奶牛皺胃右方變位手術(shù)整復(fù)具體操作方法的很少或零碎不完整，筆者總結(jié)2004～2018年間133例（表1）臨床感悟，整理成文，旨在為基層獸醫(yī)提供一種易懂易掌握的操作方法。

1 奶牛皺胃右方變位的診斷

在獸醫(yī)臨床實(shí)踐中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)奶牛出現(xiàn)產(chǎn)奶減少、吃料減少、反芻減少等相關(guān)病癥后，通常會(huì)首先考慮是不是奶牛皺胃變位等需進(jìn)行外科手術(shù)的疾病，對(duì)奶牛皺胃變位的診斷方法大都以“金屬音”的出現(xiàn)作為特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)。“金屬音”是指在奶牛腹部?jī)蓚?cè)叩診結(jié)合聽(tīng)診能聽(tīng)到的一種特殊的高亢的敲擊金屬管般的聲音。沒(méi)有“金屬音”不能做出該病診斷，但是，右側(cè)出現(xiàn)“金屬音”，也不能簡(jiǎn)單診斷為右方變位，筆者在臨床上觀察到四種情況，需具體分析，區(qū)別對(duì)待。

1.1 右側(cè)金屬音范圍在右肷部至倒數(shù)第5肋間，呈直徑30cm以上的類圓形區(qū)域[1]（如圖1所示的大圓圈），音質(zhì)特別清脆高亢，聽(tīng)起來(lái)有一種深邃感，結(jié)合病牛其他臨床癥狀，應(yīng)診斷為右方變位的晚期重癥，必須立即手術(shù)治療。筆者統(tǒng)計(jì)的133例右方變位，有107例為重癥病例，占比80.5%。逐年發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)見(jiàn)附表1。

1.2 右側(cè)金屬音范圍不大，呈直徑不足20cm的類圓形區(qū)域，偏前偏下，于第8～10肋間（圖2），音質(zhì)不是特別清脆，結(jié)合病牛其他臨床癥狀，可診斷為右方變位的早期輕癥，可以進(jìn)行手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)的133例右方變位，有26例為輕癥病例，占比19.5%。筆者發(fā)現(xiàn)的這26例均出現(xiàn)在病牛先期診斷為皺胃左方變位，還未經(jīng)治療，術(shù)前再檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)金屬音消失，右側(cè)出現(xiàn)這類金屬音[2]。所以，筆者認(rèn)為，如果沒(méi)有前期左方變位這個(gè)前提，臨床上聽(tīng)到這類金屬音，不要急于手術(shù)，而要每天早、中、晚跟蹤觀察一次，結(jié)合臨床表現(xiàn)及金屬音的變化再做決斷。

表1 2004～2018年奶牛皺胃右方變位病例發(fā)生情況 單位：頭

圖1 奶牛右腹肋部出現(xiàn)金屬音示意圖

圖2 奶牛右腹肋部出現(xiàn)金屬音示意圖

圖3 奶牛右腹肋部出現(xiàn)金屬音示意圖

1.3 右側(cè)金屬音范圍出現(xiàn)在右肷部前，倒數(shù)1～3肋間，直徑小于30cm，就是第1種情況的小半徑同心圓（如圖1所示的小圓圈），若音質(zhì)清脆，可能是十二指腸脹氣病例[3,4]，若音質(zhì)渾濁，往往是幽門(mén)阻塞或皺胃積食病例，甚至是右腹自然空腔所致，不可盲目手術(shù)，必須每天早、中、晚跟蹤觀察一次，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)及金屬音的變化再做決斷。

1.4 右側(cè)金屬音范圍出現(xiàn)在右肷部，偏后，直徑大于30cm（圖3），音質(zhì)特別清脆高亢，結(jié)合直腸檢查及病牛其他臨床癥狀，應(yīng)診斷為奶牛盲腸扭轉(zhuǎn)病例，必須立即手術(shù)治療。

2 皺胃病變程度的表現(xiàn)

金屬音的范圍和音質(zhì)與皺胃積氣積液程度相關(guān)聯(lián)，尤其是皺胃積液直接影響金屬音清脆高亢程度，一般來(lái)說(shuō)積氣積液越多，金屬音的范圍越大，音質(zhì)也越清脆高亢[2]。對(duì)應(yīng)診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)的26例輕癥病例和107個(gè)重癥病例，皺胃病變程度的表現(xiàn)也出現(xiàn)兩種情況：

2．1 輕癥病例

病變皺胃膨脹不是特別大，在切口處不能看到，伸手探查，呈直徑小于20cm的類似球形，積氣不是特別多，置于右腹腔前下方。瓣胃被病變皺胃牽拉向后向內(nèi)移位，病變皺胃跑到瓣胃的前方，擠在瓣胃、膈和右腹壁之間，有的病例先探查到瓣胃，再向前才能摸到膨脹的皺胃。2018年9月5日，筆者遇到的一例最輕癥病例原本診斷為左方變位，手術(shù)前再聽(tīng)診，左側(cè)金屬音消失，右側(cè)腹壁前下方出現(xiàn)小范圍金屬音，剖腹探查，病變皺胃仍在腹腔右側(cè)，大彎凸向上突起，像一個(gè)充氣的小氣球，直徑只有10cm左右，占據(jù)了瓣胃的解剖位置，瓣胃向后下方移位，兩者好像互換了位置一樣，幽門(mén)部大網(wǎng)膜仍在解剖位置，于切口處下方，直接拉起大網(wǎng)膜即完成整復(fù)，皺胃、瓣胃都復(fù)位了。該病例與南京市畜牧獸醫(yī)站李鳳玲描述的一例奶牛真胃不全扭轉(zhuǎn)病例相類似[5]。

2．2 重癥病例

病變皺胃外表呈紫紅色，皺胃極度膨大，暴露于切口處或切口前方，呈直徑大于30cm的類似球形，幾乎占據(jù)整個(gè)腹腔右側(cè)，置于腸管、瓣胃、肝臟和右腹壁之間。有的危重癥病例不僅皺胃外觀呈紫紅色，其漿膜上會(huì)有1條或數(shù)條豎紋，裂口深達(dá)肌肉層。2006年6月29日筆者遇到的最重癥病例，皺胃壁有一長(zhǎng)2cm破潰口，大量褐色惡臭液體污染腹腔。病變皺胃之所以出現(xiàn)豎紋裂口，筆者推測(cè)是奶牛運(yùn)動(dòng)時(shí)，因嚴(yán)重積液，病變皺胃異常沉重且會(huì)隨著奶牛身體的晃動(dòng)而左右擺動(dòng)，擦碰腹壁肋骨突出硬物所致。

3 手術(shù)整復(fù)的方法

筆者采用右腹網(wǎng)膜固定術(shù)，站立保定、局部浸潤(rùn)麻醉、右肷部切口。本文主要介紹對(duì)病變皺胃進(jìn)行放氣和排液減壓處理，及對(duì)病變皺胃進(jìn)行復(fù)位的具體方法。

3．1 對(duì)病變皺胃減壓的處理方法

3.1.1 對(duì)輕癥病例僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的放氣減壓即可，使用一端帶針頭的排氣管對(duì)病變皺胃進(jìn)行穿刺放氣，筆者遇到的26個(gè)輕癥病例，皺胃積氣不是特別多，其中23例放出少量氣，還有3例積氣很少，沒(méi)有進(jìn)行減壓處理。

3.1.2 對(duì)于重癥病例，減壓方法需分步進(jìn)行。第一步，首先進(jìn)行放氣減壓，如果不能放出積氣，或放出一些積氣但皺胃內(nèi)積液嚴(yán)重，不能進(jìn)行下一步復(fù)位操作，需進(jìn)行第二步，即選擇易操作位置，先在病變皺胃上預(yù)做荷包縫合，刺破皺胃壁，插入導(dǎo)流管，進(jìn)行排液減壓（如圖4所示），導(dǎo)出積液后，從荷包處將組織向內(nèi)翻入的同時(shí)，拉緊縫線打結(jié)，創(chuàng)口再做一層內(nèi)翻縫合。筆者遇到的107個(gè)重癥病例，有73例，能夠放出大量積氣，皺胃明顯回縮，皺胃的體積和緊張度大大下降，變軟變小，內(nèi)積液不多，只需進(jìn)行第一步操作。有34個(gè)危重癥病例進(jìn)行了排液，從皺胃內(nèi)導(dǎo)出5～35L液體，褐色惡臭液居多，也有少數(shù)積液較少的病例是黃白色液體。這34個(gè)病例大部分發(fā)生在2008年前，2004-2008年遇到的21例右方變位中就有18例危重癥，占比85.7%；2009年遇到的9例有4例，占比44.4%；2010-2014年，遇到的90例僅有12例，占比13.3%；2015-2018年，遇到的13例無(wú)一例危重癥。筆者分析認(rèn)為，2008年底石家莊地區(qū)大力推行規(guī)模化養(yǎng)殖，散戶入養(yǎng)殖小區(qū)集中飼養(yǎng)，奶牛養(yǎng)殖集約化管理程度越來(lái)越高，配備有專職獸醫(yī)，2014年以來(lái)又實(shí)施奶牛養(yǎng)殖牧場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)、信息化管理，每頭泌乳牛每天的產(chǎn)奶量發(fā)生變化會(huì)有自動(dòng)提醒，所以，奶牛皺胃右方變位病例會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，減少了危重癥的出現(xiàn)。

圖4 皺胃排液減壓示意圖（橫斷面）

圖5 右方變位整復(fù)方法示意圖（橫斷面）

圖6 確定整復(fù)成功示意圖（右側(cè)觀）

重癥病例的病變皺胃放氣排液減壓后，會(huì)明顯回縮，呈現(xiàn)出近似于輕癥病例的減壓前狀態(tài)；輕癥病例的病變皺胃放氣減壓后，會(huì)進(jìn)一步向下回縮。將病變皺胃內(nèi)的積氣積液排放干凈是最理想狀態(tài)，但限于這種術(shù)式很難排凈胃內(nèi)積液，尤其是積液嚴(yán)重的危重癥病例。在臨床實(shí)踐中，也沒(méi)有必要排凈積液，只要病變皺胃變軟變小，能夠進(jìn)行下一步復(fù)位操作即可。

3．2 對(duì)減壓后皺胃的復(fù)位手法

3.2.1 復(fù)位手法

筆者遇到第一例右變病例時(shí)，曾試圖將放氣排液減壓后的病變皺胃單純地順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较驌軇?dòng)，但皺胃位置不發(fā)生變動(dòng)，不能使皺胃復(fù)位。于是，首先參照左方變位整復(fù)時(shí)的手法，尋找幽門(mén)部大網(wǎng)膜并試圖牽拉出來(lái)，同時(shí)向下按壓皺胃[5,6]、向前推動(dòng)瓣胃[7]，試圖把皺胃和瓣胃從病變所處位置回歸到各自正常的解剖位置。經(jīng)多次嘗試，結(jié)果皺胃順利地沿右腹壁翻轉(zhuǎn)下移，回到其正常解剖位置。接下來(lái)幽門(mén)部大網(wǎng)膜從腹內(nèi)翻出暴露，很容易在切口下方找到，拉出大網(wǎng)膜即順利完成了復(fù)位。后經(jīng)多例手術(shù)實(shí)踐，手法逐步熟練，并形成固定操作方法，即“壓皺胃、前推瓣胃、拉出幽門(mén)部大網(wǎng)膜?！跋聣喊櫸浮笔侵赣米笫终茡ё“櫸疙敹耍ù髲澩梗?，沿右腹壁將皺胃大彎凸向下向內(nèi)按壓[2]（圖5），從牛體后面看，使整個(gè)皺胃體按順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)180°，皺胃大彎凸由朝上恢復(fù)為朝下?！扒巴瓢晡浮笔侵赴寻晡笍牟∽兯幬恢孟蚱浣馄饰恢猛苿?dòng)，同時(shí)還可按順時(shí)針?lè)较颍◤挠覀?cè)看）撥動(dòng)瓣胃大彎凸，使其朝向由左后下方恢復(fù)為右方?！袄鲇拈T(mén)部大網(wǎng)膜”是指：對(duì)于早期輕癥病例，幽門(mén)部大網(wǎng)膜仍在其解剖位置，直接拉出至切口處；對(duì)于晚期重癥病例，幽門(mén)部大網(wǎng)膜被壓在病變脹大的皺胃下方內(nèi)側(cè)，下壓皺胃復(fù)位后，才會(huì)從切口處下方腹內(nèi)側(cè)翻出暴露，然后拉出至切口處。這三個(gè)復(fù)位手法又是相互聯(lián)系的，完成一個(gè)手法可能省掉另外一個(gè)甚至兩個(gè)手法。筆者在臨床實(shí)踐中通常先采用下壓皺胃即可完成復(fù)位，在實(shí)踐中，哪一手法容易操作就先做那一項(xiàng)，均可使右變皺胃復(fù)位。

3.2.2 復(fù)位成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)

皺胃復(fù)位后，探查皺胃幽門(mén)部大網(wǎng)膜，拉至切口處，右手在切口外拉緊幽門(mén)部大網(wǎng)膜，左手掌攏住幽門(mén)部沿皺胃大彎凸向前腹側(cè)捋順皺胃（如圖6所示），向腹內(nèi)側(cè)可摸到網(wǎng)胃，向外側(cè)可摸到瓣胃，相互間符合其解剖位置狀態(tài)，作為手術(shù)整復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。如果因?yàn)榕ｓw高大或術(shù)者手臂短等原因摸不到網(wǎng)胃，但必須在切口處找到幽門(mén)部大網(wǎng)膜，必須捋順皺胃，確定皺胃大彎凸朝向腹側(cè)，才能確定整復(fù)成功。

4 結(jié)束語(yǔ)

筆者根據(jù)實(shí)踐中下壓皺胃使其翻轉(zhuǎn)180°的復(fù)位方法得出判斷，皺胃扭轉(zhuǎn)方向就是皺胃體從正常解剖位置向上翻轉(zhuǎn)180°而來(lái)的。也就是說(shuō)，發(fā)生右方變位時(shí)，從牛體后面看，皺胃以其兩端（瓣皺口、幽門(mén)部）連線為軸，逆時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)180°，皺胃大彎凸沿右腹壁向上突出，由朝向腹側(cè)變?yōu)槌虮硞?cè)，整個(gè)皺胃是從腹底位置上翻過(guò)來(lái)。筆者認(rèn)為，奶牛皺胃右方變位的扭轉(zhuǎn)方向是固定的有規(guī)律的，根據(jù)病程發(fā)展分為早期輕癥和晚期重癥兩個(gè)階段，復(fù)位方法也是易懂易掌握的，基層臨床獸醫(yī)按照一定的操作方法就能完成手術(shù)。