吉克阿木 王斌 楊忠

（涼山州第一人民醫(yī)院 四川 西昌 615000）

脊柱結(jié)核是骨科常見結(jié)核性疾病，是常見的脊柱感染性疾病[1]。L4～S1 段脊柱結(jié)核較為少見，然而該出病變的解剖位置較為復(fù)雜，生理結(jié)構(gòu)特殊，導(dǎo)致治療的難度加大[2]。臨床常用的手術(shù)入路為后正中入路，即從中線緊貼棘突和椎板骨面對(duì)椎旁組織分離，然而后正中入路治療方式患者的術(shù)后恢復(fù)較慢。Wiltse 入路是一種新的手術(shù)路徑，該種方式多利用多裂肌及最長(zhǎng)肌的間隙，降低對(duì)患者的創(chuàng)傷[3]。本院通過(guò)對(duì)后入路術(shù)式的探究及改進(jìn)，分析不同后路路徑方法治療脊柱結(jié)核的可行性及優(yōu)劣。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年1 月—2020 年1 月我院收治的40 例脊柱結(jié)核患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確定L4～S1 段脊柱結(jié)核；（2）存在持續(xù)性腰背部疼痛；（3）存在腰骶部骨質(zhì)損壞，生理前凸丟失；（4）入選患者遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度骨質(zhì)疏松者；（2）椎體前方合并膿腫者；（3）跳躍式脊柱結(jié)核或受累椎體多于3 個(gè)；（4）麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組20 例，平均年齡（37.28±4.82）歲，男性8 例，女性12 例，病程（3.17±0.28）個(gè)月。觀察組20 例，平均年齡（38.11±4.90）歲，男性10 例，女性10 例，病程（3.24±0.25）個(gè)月。兩組年齡（t=0.539，P=0.593）、性別（χ2=0.404，P=0.525）、病程（t=0.834，P=0.410）比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本文通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組：后正中入路非融合K-Rod 內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合前路病灶清除。具體為：全麻后選擇病變腰椎為中心行后正中皮膚切口，分離兩側(cè)組織，包括皮膚、皮下組織等，顯露病變關(guān)節(jié)。前路病灶清除術(shù)，采用安全三角椎弓根外側(cè)入路，C 臂下穿刺到達(dá)椎體后緣，經(jīng)導(dǎo)絲放置套筒并擴(kuò)張；連接內(nèi)鏡，生理鹽水沖洗通道開始鏡下操作，吸出膿腫，清除壞死組織，松解神經(jīng)根并減壓。并在清除后，C 臂下利用自制的雙腔灌洗引流管，固定，最后椎弓根螺釘處置入鈦棒，固定，縫合皮膚。

觀察組：采用脊柱wiltse 后外側(cè)入路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除治療?；颊呷「┡P位，麻醉后C 臂下輔助定位病變腰椎，選取相應(yīng)的上下椎弓根的體表投影做3cm 切口，分離兩側(cè)組織，達(dá)關(guān)節(jié)及橫突。C 臂引導(dǎo)下將穿刺針尖端置于椎弓根外緣，平行終板向椎體穿刺，穿刺針穿過(guò)椎弓根；后側(cè)圍透視引導(dǎo)，穿刺至椎體后緣1cm處，拔出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織，經(jīng)導(dǎo)絲插入攻絲，對(duì)椎弓根攻絲，完成后透視下旋入椎弓根，拔除導(dǎo)絲。前路病灶清除術(shù)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)治療情況；脊柱恢復(fù)情況，評(píng)估患者視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual analogue pain score，VAS）、日本矯形外科協(xié)會(huì)（Japan Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。計(jì)算椎間盤后緣高度（Posterior disc height，PDH）、椎間孔高度（Foramen height，F(xiàn)H）、椎節(jié)段活動(dòng)范圍（Range of motion，ROM）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組術(shù)中情況觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（）

表1 兩組術(shù)中情況比較（）

2.2 兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較

兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分治療前比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組治療后VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分降低，JOA 評(píng)分升高，觀察組下降/升高幅度高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組腰椎功能比較

兩組PDH、FH、ROM 水平治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后ROM 降低，觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組PDH 及FH 治療前后無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較（，分）

表3：兩組腰椎功能比較（）

3.討論

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的多發(fā)部位，該病早期難以確診，易發(fā)生誤診、漏診[4]。脊柱結(jié)核的治療時(shí)間較長(zhǎng)，病情易復(fù)發(fā)，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的正常生活[5]。此前，臨床多利用腰椎融合術(shù)治療脊柱結(jié)核，可有效改善患者的臨床癥狀，然而長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)，融合術(shù)可加速腰椎的退行性病變[6]。目前臨床多利用非融合術(shù)治療，常見的方式有后正中入路及Wiltes 入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，其中Wiltes 入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)是一種新的術(shù)式，可從多裂解及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行手術(shù)治療，理論上對(duì)患者的床上較小[7,8]。

結(jié)果顯示，Wiltes 入路治療患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均較短，且術(shù)后改組患者VAS 評(píng)分降低明顯，可能原因?yàn)閃iltes 入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者的肌肉組織的損傷較小，對(duì)機(jī)體功能影響較小，并且在肌間隙進(jìn)行手術(shù)，可避免對(duì)血管的損傷，保留完成的肌肉組織，是以在減輕患者術(shù)后疼痛方面效果明顯[9]。PDH、FH 及ROM 可用于反應(yīng)脊柱的穩(wěn)定性，上述指標(biāo)的值發(fā)生改變表明手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)造成影響[10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者PDH、FH 水平未見差異，ROM 縮小，表明Wiltes 入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱活動(dòng)性影響較小，利于其對(duì)椎旁肌肉的穩(wěn)定，其原因可能為Wiltes 入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)可避免兩側(cè)剝離椎旁肌肉，保留脊柱后方的韌帶復(fù)合體，利于脊柱的穩(wěn)定性，利于下一步的前路病灶清除手術(shù)的進(jìn)行。

綜上所述，Wiltes 后外側(cè)入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合前路病灶清除書術(shù)用于L4～S1 脊柱結(jié)核的治療的創(chuàng)傷小，可緩解患者疼痛，利于脊柱的功能恢復(fù)。