穆小波 王雁娟 陳靜瑜 胡春曉（通訊作者）

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 無錫 214023）

（2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院肺移植科 江蘇 無錫 214023）

肺移植是治療多種終末期肺疾病的唯一有效方法。在肺移植手術(shù)過程中，患者常因出血較多而需要輸血；然而輸注異體血存在著諸多風(fēng)險，并加重血液短缺[1,2]。回收式自體輸血（cell salvage，CS）能明顯減少同種異體血的輸注，有效避免異體輸血帶來的傳染性疾病及輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，因而在國內(nèi)外各大外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3]。為減少異體血輸注的風(fēng)險，并且緩解血液短缺的壓力，CS 在肺移植手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛[4,5]。然而CS 時，由于在清洗離心過程中丟失了大量的凝血因子及血小板，加之回收時使用肝素抗凝，因此可能對患者的凝血功能產(chǎn)生影響[6]。另外，當(dāng)自體血輸注過多時，可能出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙。國內(nèi)目前關(guān)于肺移植手術(shù)中自體輸血的報道非常少。本文通過對我院非體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下肺移植手術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)用CS，分析其對非ECMO 輔助下肺移植受者凝血功能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2017 年4 月在我院接受肺移植手術(shù)的50 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺聯(lián)合移植；（2）二次肺移植；（3）圍術(shù)期使用ECMO 輔助的肺移植。共計納入了50例患者作為對象。

1.2 方法

1.2.1 分組及觀察指標(biāo) 將患者按照有無自體輸血分為自體輸血組（CS 組）和非自體輸血組（C 組），分別收集患者術(shù)前一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)疾病、手術(shù)類型；術(shù)前最后一次及術(shù)后第一次TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中異體成分血輸注量、羥乙基淀粉輸注量；術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU 滯留時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后異體成分血輸注量、術(shù)后生存率。

1.2.2 血液回收方法 應(yīng)用京精3000P 型血液回收機(jī)進(jìn)行自體血回輸?？鼓齽ㄅ渲梅椒?.9%生理鹽水500mL 加入肝素25000U）經(jīng)雙腔吸引管在吸頭處與血液混合后吸引到儲血器中。儲血器預(yù)充抗凝劑50～100mL；抗凝劑滴速按每100mL 回收血液中含15mL 抗凝劑的速度調(diào)節(jié)。血液經(jīng)分離、洗滌后即可回輸給患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25-75 百分位數(shù)）表示。配對資料行t檢驗或Wilcoxon檢驗。兩個獨立樣本行t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。四格表資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，行Log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

2.1 患者基本情況

納入研究的患者共計50 例，其中CS 組20 例，C 組30 例。所有患者中，原發(fā)疾病為慢性阻塞性肺疾病的占比最高（36%）。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C 組相比，CS 組雙肺移植比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組原發(fā)疾病類型

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中出血、術(shù)中異體成分血輸注量及術(shù)中羥乙基淀粉輸注量比較

與C 組相比，CS 組術(shù)中出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中異體成分血輸注量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C 組相比，CS 組術(shù)中羥乙基淀粉輸注量明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中出血、術(shù)中異體成分血輸注量、術(shù)中羥乙基淀粉輸注量及術(shù)中自體血輸注量（mL）

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)畢凝血功能、血紅蛋白、血小板計數(shù)的比較

兩組患者術(shù)前TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)畢TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CS 組及C 組術(shù)后與術(shù)前的TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中TT、PT、APTT、INR 較術(shù)前明顯延長或增大，F(xiàn)IB、Hb、PLT 較術(shù)前明顯下降，見表4。

表4 兩組凝血功能及血紅蛋白、血小板計數(shù)比較

2.4 患者術(shù)后基本情況

兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU 滯留時間、術(shù)后異體成分血輸注量、術(shù)后90 天生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。兩組患者術(shù)后2 年的Kaplan-Meier 生存曲線見圖1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CS 組僅術(shù)后住院天數(shù)多于C 組（P＜0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后基本資料比較

圖1 兩組患者術(shù)后2 年的Kaplan-Meier 生存曲線（p=0.227）

3.討論

肺移植手術(shù)常因出血量大而需輸注異體成分血，然而輸注異體紅細(xì)胞可引起病毒感染、細(xì)菌感染、激活炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)等[7]。有研究顯示，輸注血小板與術(shù)后死亡率密切相關(guān)。輸血相關(guān)性急性肺損傷和輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷甚至比感染性并發(fā)癥更常見。肺移植手術(shù)時，由于去神經(jīng)支配、缺血再灌注損傷、部分支氣管動脈灌注不足以及無淋巴系統(tǒng)回流等，肺臟更容易受到損傷。研究顯示，肺移植受者術(shù)中輸血可影響患者預(yù)后[8-10]。CS 能有效避免異體輸血所導(dǎo)致的疾病傳播、血型不合導(dǎo)致的溶血反應(yīng)及免疫反應(yīng)等，既能有效節(jié)約血液資源，又有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，與C 組相比，CS 組雙肺移植比例明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），我們認(rèn)為可能是由于雙肺移植手術(shù)時間較長、手術(shù)操作復(fù)雜、出血量較多，因此更多的使用了CS。與C 組相比，CS 組術(shù)中出血量明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中異體成分血輸注量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）；與C 組相比，CS 組術(shù)中羥乙基淀粉輸注量明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明CS 與羥乙基淀粉聯(lián)合使用有效減少了異體血輸注量。

本文提示，CS 對非ECMO 輔助下肺移植受者凝血功能無明顯影響。凝血功能的改變可能是由于兩組患者術(shù)中出血均較多，血液成分中凝血因子、Hb、PLT 等大量丟失引起的。

CS 技術(shù)的開展是減少外科手術(shù)中異體輸血的有效措施。2017版《中國麻醉學(xué)指南與專家共識-圍術(shù)期血液管理專家共識》推薦CS 用于預(yù)計出血量較大的手術(shù)，如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、顱腦外科及大血管手術(shù)、胸腹腔閉合出血的手術(shù)，也可謹(jǐn)慎用于特殊的產(chǎn)科患者（胎盤疾病、預(yù)計出血量大）。肺移植手術(shù)由于出血量大、患者呼吸、循環(huán)功能較差等原因，術(shù)中應(yīng)用CS技術(shù)是一種有效維持循環(huán)穩(wěn)定的手段。但是，在應(yīng)用CS 技術(shù)時，需要注意CS 技術(shù)的禁忌證和并發(fā)癥[11,12]。

本文結(jié)果證實術(shù)中CS 對非ECMO 輔助下肺移植受者凝血功能無不良影響，并且對肺移植患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU 滯留時間、術(shù)后異體成分血輸注量、術(shù)后生存率等均無明顯影響，是一種安全、有效的輸血技術(shù)。