段啟志 許鳳妮 李 偉 張 杰 朱邦勇 王硯蕾 王 宏 李 崢 胡冠豪 周志光 黃 耿 韋江平 秦 雁

廣西皮膚病防治研究所，南寧，530003

氨苯砜(又稱二氨基二苯砜)自1908年首次合成以來，因其抗炎、抗菌和抗寄生蟲作用，逐漸被應(yīng)用于麻風(fēng)、皰疹樣皮炎、痤瘡等多種皮膚病的治療，是WHO麻風(fēng)聯(lián)合化療(MDT)的主要藥物之一[1,2]。氨苯砜綜合征(DHS)是氨苯砜引起的藥物超敏反應(yīng)綜合征，其發(fā)生和嚴(yán)重程度與劑量無關(guān)。除部分表現(xiàn)不全的患者外，DHS常同時(shí)累及皮膚、肺、消化、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)。研究表明，DHS在我國的發(fā)生率約為1%～1.5%，致死率約為9.6%～11.1%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3,4]。廣西是我國麻風(fēng)流行的一類地區(qū)，近10年來年均發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者65例。2010-2013年，廣西應(yīng)用MDT治療新發(fā)麻風(fēng)患者時(shí)發(fā)生DHS 8例，死亡1例。2013年，張福仁等[5]對我國DHS患者的全基因組關(guān)聯(lián)分析研究表明，HLA-B*13:01基因?yàn)镈HS的易感基因，這意味著DHS的一級預(yù)防成為可能。廣西于2015年7月1日全面開展“麻風(fēng)病療前易感基因檢測預(yù)防DHS”項(xiàng)目，對近年新發(fā)麻風(fēng)患者進(jìn)行HLA-B*13:01基因等相關(guān)檢測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于全國麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)、各縣(市、區(qū))的各類麻風(fēng)疫情監(jiān)測表和HLA-B*13:01基因檢測報(bào)告。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測方法 納入廣西2015年7月1日至2018年12月31日全部新發(fā)麻風(fēng)患者，排除既往曾用氨苯砜治療或砜類藥物過敏的患者，在患者充分知情并簽訂知情同意書后進(jìn)行HLA-B*13:01基因檢測(標(biāo)本送至山東省皮膚性病防治研究所進(jìn)行檢驗(yàn)，即首先應(yīng)用QuickGene DNA試劑盒提取外周血基因組DNA，再應(yīng)用序列特異性寡核苷酸探針進(jìn)行檢測，陽性標(biāo)本用GenDx公司的NGSgo進(jìn)行下一代測序以對患者進(jìn)行HLA基因分型)、血常規(guī)、肝腎功能等臨床觀察需要的檢測和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)檢測[6]。

1.2.2 治療方案 HLA-B*13:01基因檢測陰性和非G6PD缺乏癥者予MDT方案治療，即多菌型(MB)患者應(yīng)用氨苯砜(5歲以下隔日25 mg、5～9歲每日25 mg、10～14歲每日50 mg、15歲及以上每日100 mg，自服)、利福平(單次劑量為：5歲以下150mg、5～9歲300 mg、10～14歲450 mg、15歲及以上600 mg，每月1次，監(jiān)服)、氯法齊明(單次劑量為：5歲以下50 mg、5～9歲100 mg、10～14歲200 mg、15歲及以上300 mg，每月1次，監(jiān)服；5歲以下隔日50 mg、5歲及以上每日100 mg，自服)治療，療程12個(gè)月，少菌型(PB)患者應(yīng)用氨苯砜、利福平治療(劑量同前)，療程6個(gè)月。HLA-B*13:01基因檢測陽性、G6PD缺乏癥等不適合MDT方案治療的患者使用替代療法，即視病情將氨苯砜更換為左氧氟沙星(每日400 mg)或克拉霉素(每日500 mg)治療，療程同氨苯砜；若患者要求按MDT方案治療，予以確認(rèn)并詳細(xì)記錄。隨訪8周并判斷是否發(fā)生DHS。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) DHS現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)為改良Richardus標(biāo)準(zhǔn)[7]：①發(fā)熱；②原皮疹加重或新發(fā)皮疹；③全身乏力和/或胃腸道癥狀和/或黃疸；④淺表淋巴結(jié)腫大(腋窩、腹股溝、下頜等)；⑤肝功能異常(超過基線2倍)。符合兩條或以上，排除麻風(fēng)反應(yīng)、其他疾病及藥物不良反應(yīng)，停用氨苯砜后不良反應(yīng)消失。

1.2.4 回顧性分析2012年1月1日至2015年6月30日新發(fā)麻風(fēng)患者的病歷資料，計(jì)算廣西麻風(fēng)患者中DHS的基線發(fā)生率，并與2015年7月1日至2018年12月31日的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，描述性資料用頻數(shù)與百分比進(jìn)行描述，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2015年7月1日至2018年12月31日，廣西新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者127例，排除1例治療前外遷的患者，共納入126例患者進(jìn)行研究，見表1。其中男90例(71.4%)，女36例(28.6%)；平均年齡(44.4±16.2)歲；壯族55例(43.7%)、漢族49例(38.9%)、瑤族19例(15.1%)、其他民族3例(2.4%)；多菌型91例(72.2%)，少菌型35例(27.8%)。

表1 納入病例的基本信息和HLA-B*13:01基因檢測結(jié)果

2.2 HLA-B*13:01基因檢測結(jié)果和治療情況 126例患者中，HLA-B*13:01基因檢測陽性36例(28.6%)，其中各個(gè)民族檢測陽性率分別為：瑤族42.1%(8/19)、漢族26.5%(13/49)、壯族25.5%(14/55)、其他民族33.3%(1/3)，見表1。36例檢測陽性的患者中有6例起始予MDT方案治療，其中5例在隨訪期間更換為替代方案治療。

2.3 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 在8周隨訪期間，有38例(30.2%)出現(xiàn)50種不良反應(yīng)，其中HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者有11例(30.6%)出現(xiàn)16種不良反應(yīng)，檢測陰性的患者有27例(30.0%)出現(xiàn)34種不良反應(yīng)，見表2。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生總數(shù)(χ2=0.240，P=0.625)及單個(gè)不良反應(yīng)的發(fā)生數(shù)(χ2=13.735，P=0.132)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有7例患者出現(xiàn)不止1種不良反應(yīng)(其中2例為起始予MDT治療的HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者)，但并沒有患者符合DHS的診斷。

表2 納入病例8周隨訪期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

注:診斷為麻風(fēng)反應(yīng)且對癥治療有效的患者不拆分癥狀。DRESS，drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹；HSS, hypersensitivity syndrome，超敏反應(yīng)綜合征；SJS，Stevens-Johnson syndrome，Stevens-Johnson綜合征；TEN，toxic epidermal necrolysis，中毒性表皮壞死松解癥。

2.4 基線DHS發(fā)生率及統(tǒng)計(jì)比較 2012年1月1日至2015年6月30日，廣西新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者182例，排除隨訪時(shí)間不足8周的患者2例，共180例患者，其中8例(4.4%)發(fā)生DHS。而2015年7月1日至2018年12月31日納入的126例患者中沒有患者發(fā)生DHS。全面開展麻風(fēng)易感基因檢測預(yù)防DHS項(xiàng)目后前后DHS的發(fā)生率具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(校正χ2=4.137，P=0.042)。

本項(xiàng)目納入的126例患者中，HLA-B*13:01基因檢測陽性者占28.6%，與劉紅等[6]的研究24.3%接近，顯著高于全國17.3%的平均水平(χ2=10.022，P=0.002)。檢測陽性的患者中，漢族、壯族、瑤族的陽性率分別為26.5%、25.5%、42.1%，瑤族患者的陽性率最高，但幾個(gè)民族間的陽性率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；不同性別(χ2=0.996，P=0.318)、型別(χ2=0.194，P=0.660)的患者檢測陽性率也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在全國的研究當(dāng)中，漢族、壯族、苗族、彝族的檢測陽性率分別為14.2%、19.9%、38.6%、12.9%[6]。廣西壯族麻風(fēng)患者HLA-B*13:01基因攜帶率與全國壯族患者水平無明顯差異(χ2=0.645，P=0.422)，但漢族患者的攜帶率顯著高于全國水平(χ2=5.629，P=0.018)[6]。有研究對貴州布依族、陜西漢族、西藏藏族和新疆維吾爾族的健康志愿者進(jìn)行HLA-B*13:01基因分型，發(fā)現(xiàn)該基因攜帶率分別為11%、8%、1%、2%[8]。與之相比，廣西漢族麻風(fēng)患者的攜帶率明顯高于陜西漢族志愿者(χ2=9.327，P=0.002)；而本項(xiàng)目布依族患者僅有1例，無法進(jìn)行比較。李焱等[9]對廣東漢族人進(jìn)行HLA-B基因多態(tài)性研究，發(fā)現(xiàn)HLA-B*13:01的表現(xiàn)頻率為16.5%，低于本項(xiàng)目數(shù)據(jù)，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.132，P=0.077)。見表1、表3。

表3 本項(xiàng)目和既往文獻(xiàn)HLA-B*13:01基因檢測結(jié)果比較(陽性/陰性)

注:*本項(xiàng)目數(shù)據(jù)與之相比P<0.05；# 本項(xiàng)目數(shù)據(jù)與之相比P<0.01

3 討論

本項(xiàng)目組對廣西近年的新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HLA-B*13:01基因陽性率顯著高于全國平均水平，表明廣西是HLA-B*13:01基因高攜帶地區(qū)。由于HLA-B*13:01基因?yàn)镈HS的易感基因，這可能意味著廣西DHS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于全國平均水平[5]。廣西不同民族的HLA-B*13:01基因陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與各民族納入病例數(shù)過少有關(guān)。從民族分類上看，廣西壯族麻風(fēng)患者HLA-B*13:01基因攜帶率與全國壯族患者水平無明顯差異，但漢族麻風(fēng)患者的攜帶率顯著高于全國漢族患者水平和陜西健康志愿者水平，這可能與該基因南高北低的地域分布有關(guān)[6]。廣西漢族麻風(fēng)患者HLA-B*13:01基因攜帶率與鄰近的廣東漢族人臍帶血大樣本研究檢測出的攜帶率有差異，但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量差距過大有關(guān)，也可能與該基因的地域分布有關(guān)。

隨訪期間，HLA-B*13:01基因檢測陽性組和陰性組患者不良反應(yīng)的發(fā)生總數(shù)及單種不良反應(yīng)的發(fā)生數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。包含起始予MDT方案治療的6例HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者在內(nèi)的所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重皮膚反應(yīng)。這些不良反應(yīng)被認(rèn)為與麻風(fēng)反應(yīng)、其他疾病以及利福平、氯法齊明以及左氧氟沙星等替代藥物有關(guān)，而與氨苯砜無關(guān)。結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)及其他研究，本項(xiàng)目組考慮以上患者均未發(fā)生DHS[10]。此外，1例HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者予MDT方案治療完成并判愈，隨訪至今已有4年余，并未發(fā)生DHS。有學(xué)者認(rèn)為無論HLA-B*13:01基因檢測陽性與否均可起始試予MDT方案治療。但由于目前該基因檢測陽性又要求予MDT方案治療的病例數(shù)過少，而DHS危害性大，本課題組認(rèn)為該基因檢測陽性的患者仍首先推薦替代方案治療。

張福仁等[5]研究表明，HLA-B*13:01基因用于檢測我國DHS風(fēng)險(xiǎn)時(shí)敏感性為85.5%，特異性為85.7%，該基因缺失可使DHS的風(fēng)險(xiǎn)由1.4%降至0.2%。泰國、韓國、日本等亞洲國家和地區(qū)的研究也表明HLA-B*13:01基因和DHS具有相關(guān)性，HLA-B*13:01基因是DHS易感基因的機(jī)制可能是氨苯砜與該基因抗原識別位點(diǎn)結(jié)合后改變了與后者結(jié)合的自身肽類，也可能是激活特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞引發(fā)了后續(xù)效應(yīng)[11-14]。因此，理論上，對廣西新發(fā)麻風(fēng)患者進(jìn)行療前HLA-B*13:01基因檢測，檢測陽性的患者在MDT中剔除氨苯砜，將大大降低DHS的發(fā)生率。實(shí)際隨訪中并未發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)生DHS，結(jié)果與基線DHS發(fā)生率比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明療前HLA-B*13:01基因檢測能顯著降低廣西DHS的發(fā)生率，結(jié)論與全國的研究相同[6]。本研究中廣西HLA-B*13:01基因檢測陽性率為28.6%，然而既往DHS發(fā)生率為4.4%，說明DHS的發(fā)生可能有其他因素的影響。有研究表明，除HLA-B*13:01外，HLA-DRB1的氨基酸變異也可能與DHS有關(guān)[15]。理論上HLA-B*13:01基因檢測陰性的患者仍有可能發(fā)生DHS，但本項(xiàng)目并未觀察到該現(xiàn)象，這可能與納入病例數(shù)過少有關(guān)。由于近年廣西麻風(fēng)的發(fā)病率呈下降趨勢，本項(xiàng)目組將繼續(xù)對廣西新發(fā)麻風(fēng)病人進(jìn)行進(jìn)一步研究和隨訪。

綜上所述，廣西是HLA-B*13:01基因高攜帶地區(qū)，應(yīng)用HLA-B*13:01基因檢測預(yù)防DHS的發(fā)生是有效的。本項(xiàng)目組將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。