張道強 滕 躍 黃仁軍 朱靜芬 姚飛榮 李勇剛

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床上常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計占所有腦卒中的80%以上[1]，是一種嚴重影響人類健康和生活質(zhì)量的腦血管疾病。

動脈粥樣硬化血栓形成（atherosclerotic thrombosis，AT）和心源性栓塞（cardioembolism，CE）所致ACI 是改良急性腦卒中Org 10172 治療試驗（modified trial of org 10172 in acute stroke treatment，改良TOAST）分型中的重要亞型[2]，有關(guān)AT 和CE 兩種病因引起的腦梗死影像學(xué)對比研究報道不多。本研究應(yīng)用多模態(tài)CT 技術(shù)，分析AT 和CE 兩種病因所致ACI 患者檢查結(jié)果中各定量參數(shù)的差異，探討其在評估該兩種病因所致ACI 中的可行性及價值。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018 年9月-2019 年6 月收治的ACI 病例，其中臨床診斷為AT 患者29 例、CE 患者13 例，診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]，分類標準符合改良TOAST 分型[2]。納入標準如下：急性前循環(huán)供血動脈有重度狹窄或閉塞，年齡18～90歲，性別不限，急診入院時（發(fā)病7 天以內(nèi)）均進行多模態(tài)CT 檢查。排除標準：影像資料不完整，責(zé)任血管由血管畸形等原因引起者，前循環(huán)供血區(qū)有＞1.5cm 軟化灶者，住院期間行取栓或球囊擴張術(shù)者，出院時死亡患者。

2.檢查方法

CT 掃描儀器采用美國GE 公司Revolution256排螺旋CT 機。先進行標準的頭顱平掃，掃描參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，層厚5mm，掃描范圍為顱底至顱頂。再進行全腦CTP 掃描：使用專用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團注拜耳公司生產(chǎn)的非離子型對比劑碘普羅胺注射液370（優(yōu)維顯370）40ml，隨后注入50ml 的生理鹽水，注射速度均為5ml/s。掃描參數(shù)及掃描范圍同頭顱平掃。全腦灌注掃描5 分鐘后進行CTA 檢查：追加碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯）40ml、生理鹽水50ml 進行頭頸部的檢查，注射速度均為5ml/s。并采用預(yù)掃描方法自動觸發(fā)掃描，得到動脈期、靜脈期及靜脈晚期圖像。掃描參數(shù)為：層厚0.625mm，重建間隔0.625mm，矩陣512×512。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。

3.圖像處理

灌注初始數(shù)據(jù)傳入后處理AW 工作站，用Mistar 軟件對低灌注區(qū)腦組織血流量、血容量、毛細血管平均通過時間及達峰時間等血流動力學(xué)參數(shù)值進行定量分析，得出延遲時間大于3 秒時，梗死核心和缺血半暗帶的體積。CTA 圖像由后處理軟件進行重建后獲得MIP 圖像和VR 圖像。圖像評價由2 位主治醫(yī)師完成并達成一致。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件系統(tǒng)對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標準差）表示，使用獨立樣本t檢驗，呈偏態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示， 采用χ2檢驗；P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組共納入42 例患者，其中AT 組29 例，男性占69.0%、 女性占31.0%；CE 組13 例， 男性占53.8%，女性占46.2%；AT 組患者平均年齡（59.83±13.76）歲，CE 組平均年齡為（66.00±14.30）歲，兩組間性別、年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

AT 組和CE 組患者多節(jié)段栓子的發(fā)生率分別為41.4%和7.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.766，P＜0.05）。AT 組和CE 組患者累及大腦中動脈的比例分別為89.7%和92.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.073，P＞0.05）。AT 組患者rLMC 評分高于CE 組患者，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.201，P＜0.05）。典型單節(jié)段、多節(jié)段栓子見圖1、圖2，典型CE、AT 患者rLMC 評分見圖3、圖4。

AT 組和CE 組患者缺血半暗帶的體積分別為47(9，118)ml 和73(35，99)ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.872，P＞0.05）；AT 組和CE 組患者梗死核心體積分別為8(1，34)ml 和57(13，84)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.031，P＜0.05）；兩組患者缺血半暗帶體積與梗死核心體積的差值差異沒有統(tǒng)計學(xué)意 義[23(0，79)mlvs19(1，33)ml，Z=-0.627，P＞0.05]。

圖1 CE 患者，男，52 歲，右側(cè)大腦中動脈閉塞（單節(jié)段栓子）。

圖2 AT 患者，女，71 歲，右側(cè)大腦中動脈M1 段重度狹窄（白箭），右側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞（黑箭）（多節(jié)段栓子）。

圖3 CE 患者，男，60 歲，左 側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，rLMC 評分為12。

討 論

圖4 AT 患者，女，69 歲，左側(cè)大腦中動脈M1 段重度狹窄，rLMC 評分為18。

動脈粥樣硬化是ACI 最常見的病因[4]。心源性栓塞占病因的15%～30%[5]，是ACI 的重要病因。實際工作中，想要準確區(qū)分這兩種病因往往有一定難度，尤其是在需要迅速作出治療決策的急診情況下。本研究通過分析AT 和CE 兩種病因引起的ACI 患者的臨床和影像學(xué)資料的差異，探討其在指導(dǎo)臨床快速準確地作出病因診斷中的可行性及價值。

將CTA 圖像中血管閉塞段或連續(xù)的狹窄段定義為1 個節(jié)段性栓子，栓子數(shù)≥2 為多節(jié)段栓子（multi-segment embolus，MSE）。本研究中AT組患者MSE 的發(fā)生率顯著高于CE 組，MSE 傾向于表明ACI 患者由動脈粥樣硬化血栓形成引起。分析原因，可能與以下因素有關(guān)：動脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的首要原因[4]，動脈粥樣硬化患者發(fā)生多節(jié)段栓子的機會可能較大；動脈粥樣硬化是全身性的疾病[6]，腦梗死患者兩側(cè)頸動脈斑塊在分級中無顯著差異[7]，表明兩側(cè)頸動脈斑塊嚴重程度相似，易損斑塊可能同時形成并發(fā)生脫落，從而形成多節(jié)段栓子。Chen等[8]研究得出不同結(jié)論，心源性栓塞患者MSE 的發(fā)生率顯著高于大動脈硬化性患者，認為可能與栓子的體積、成分以及經(jīng)歷的血流動力學(xué)有關(guān)。本研究結(jié)果與Chen 等不同，可能與納入的病例有關(guān)。MSE在兩種常見病因所致ACI中的價值有待進一步證實。本研究中，兩組累及大腦中動脈的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但累及大腦中動脈的比例都是最高的，與文獻報道一致。兩組累及頸內(nèi)動脈末端和大腦前動脈無明顯差異。

區(qū)域軟腦膜評分（regional leptomeningeal score，rLMC）是一種基于CTA 并且具有很高應(yīng)用價值的影像評分法[9]。本研究結(jié)果顯示，AT 組患者rLMC 評分顯著高于CE 組，表明rLMC 評分有助于鑒別心源性栓塞和動脈粥樣硬化血栓形成兩種病因所致的ACI。AT 患者rLMC 評分更高，表明其側(cè)支循環(huán)形成更好。周騰飛等[10]的研究中也得出同樣的結(jié)論。考慮與動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血管狹窄或閉塞過程較緩慢，人體側(cè)支代償有更多的時間開放和形成有關(guān)。文獻中采用rLMC 評分對兩種常見病因所致ACI 的研究不多，其價值有待大樣本研究的證實。

梗死核心和缺血半暗帶是評價ACI 患者腦組織受損程度的重要參數(shù)。本研究中，AT 組與CE 組缺血半暗帶體積的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但CE 組患者缺血半暗帶的體積較大，與田冰等[11]研究結(jié)果一致。與Tian 等[12]研究結(jié)果不一致，可能與樣本的選擇和樣本量有關(guān)。本研究中CE 組梗死核心體積顯著大于AT 組，與Kim 等[13]研究結(jié)果一致，可能與發(fā)病突然，側(cè)支循環(huán)來不及代償以及血管發(fā)育不良有關(guān)。兩組患者缺血半暗帶與梗死核心體積的差值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與田冰等[11]研究結(jié)果一致。本研究中CTP參數(shù)值由Mistar 軟件分析得出，無需人為手動勾畫ROI，結(jié)果更準確可靠。

本研究存在幾個不足之處：首先，未將無重度狹窄或閉塞的患者列入研究；其次，患者的分型未得到病理的證實，結(jié)果可能存在一定的偏倚；最后，研究的樣本量有限。

綜上所述，動脈粥樣硬化血栓形成和心源性栓塞所致的急性腦梗死在多模態(tài)CT評估結(jié)果中存在差異，有助于鑒別此兩種病因所致的急性腦梗死，對臨床的病因診斷和治療有一定指導(dǎo)意義。