楊羅佳，楊同衛(wèi)

“新興醫(yī)學(xué)工程倫理與治理”?？?/p>

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用的倫理學(xué)研究

楊羅佳1，楊同衛(wèi)2

（1. 解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；2. 山東大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012）

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)平臺(tái)，已被世界各國爭相采用。從倫理學(xué)基本原理出發(fā)，在分析達(dá)芬奇機(jī)器人根本道德屬性的基礎(chǔ)上，對(duì)其臨床應(yīng)用的倫理原則進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的論述。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人可減少組織損傷、術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)更快，從而改善了手術(shù)效果，使患者受益，體現(xiàn)了“目的善”原則。其大大提高了手術(shù)精度、擴(kuò)大了手術(shù)適用范圍、降低了手術(shù)醫(yī)生的工作強(qiáng)度，是一種“手段善”。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人作為一項(xiàng)技術(shù)始終是一種中介，為指導(dǎo)和規(guī)范其臨床應(yīng)用，更好地造福于患者，提出適宜、知情同意、不傷害、追求卓越四項(xiàng)倫理原則。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人；目的善；手段善；倫理原則

引言

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是高級(jí)的腹腔鏡系統(tǒng)，由美國直覺手術(shù)機(jī)器人公司（Intuitive Surgical）研制并生產(chǎn)。據(jù)公司官網(wǎng)稱，“達(dá)芬奇”的名稱源自15世紀(jì)文藝復(fù)興巨匠達(dá)芬奇——他對(duì)人體解剖頗有造詣，出于對(duì)力學(xué)與自動(dòng)化的研究興趣，曾在1495年左右設(shè)計(jì)出第一個(gè)機(jī)器人。

達(dá)芬奇機(jī)器人并不具備人形以及人工智能深度學(xué)習(xí)功能，而是一種高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)，其設(shè)計(jì)理念是通過使用微創(chuàng)的方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人由醫(yī)生控制臺(tái)、機(jī)械臂和三維成像系統(tǒng)組成。醫(yī)生控制臺(tái)位于手術(shù)室無菌區(qū)之外，主刀醫(yī)生坐在控制臺(tái)中，借助監(jiān)視器呈現(xiàn)的三維圖像，通過控制手柄和腳踏控制器操控機(jī)械臂及手術(shù)器械，實(shí)施手術(shù)[1]。助手醫(yī)生在無菌區(qū)內(nèi)的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)邊工作，負(fù)責(zé)更換器械和內(nèi)窺鏡，協(xié)助主刀醫(yī)生完成手術(shù)。

1999 年，Intuitive Surgical研制出第一代達(dá)芬奇機(jī)器人，2000年通過美國FDA審批開始生產(chǎn)銷售，很受醫(yī)療市場歡迎。2005年投產(chǎn)的第二代達(dá)芬奇機(jī)器人，擴(kuò)大了機(jī)械臂的活動(dòng)范圍。2009年誕生的第三代達(dá)芬奇機(jī)器人升級(jí)為雙控制臺(tái)，并增加了模擬控制器、術(shù)中熒光顯影等功能。2014年推出的第四代達(dá)芬奇XI系統(tǒng)，機(jī)械臂的靈活性、精準(zhǔn)度更高，三維成像系統(tǒng)清晰度更高，且具有多角度自動(dòng)切換功能[2]。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前全球最先進(jìn)、應(yīng)用最廣泛的手術(shù)機(jī)器人。截至2016年6月30日，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人全球累計(jì)安裝3745臺(tái)，其中美國2474臺(tái)，美國之外1271臺(tái)。截至2015年12月，我國大陸共裝機(jī)42臺(tái)，2015年全年完成手術(shù)11445例，歷年累計(jì)完成手術(shù)22917例[2]。

目前關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人臨床應(yīng)用的研究主要有兩方面，其一是從醫(yī)療設(shè)備的角度對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)構(gòu)、性能、維護(hù)與管理的評(píng)介與論述，另一是從臨床醫(yī)學(xué)的角度對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)效果的評(píng)估。眾所周知，任何一項(xiàng)醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新設(shè)備的臨床應(yīng)用都會(huì)涉及倫理問題，醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用必須以技術(shù)的安全、有效、適宜為前提。對(duì)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用中的倫理問題進(jìn)行討論有助于揚(yáng)長避短、抑惡揚(yáng)善，從而更好地發(fā)揮新技術(shù)、新設(shè)備的效用，造福于廣大患者。目前，對(duì)于機(jī)器人應(yīng)用的倫理研究，形成了如下兩個(gè)基本觀點(diǎn)。第一，機(jī)器人技術(shù)具有明確的價(jià)值指向性，不能任其發(fā)展，必須加以倫理規(guī)則[3]。第二，醫(yī)用機(jī)器人在本質(zhì)上仍然是一種工具，不是道德和法律的主體，操控醫(yī)用機(jī)器人的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，注重人文關(guān)懷[4]。機(jī)器人輔助泌尿外科手術(shù)應(yīng)遵循的倫理原則為：（1）手術(shù)醫(yī)師必須具有普通腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；（2）選擇合適的患者；（3）手術(shù)醫(yī)師有責(zé)任根據(jù)術(shù)中的情況，調(diào)整手術(shù)策略，改變手術(shù)方式，即術(shù)中可以由機(jī)器人輔助轉(zhuǎn)變成普通腹腔鏡或開放手術(shù)[5]。也有學(xué)者提出，為應(yīng)對(duì)手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，應(yīng)該：（1）降低使用成本，促進(jìn)社會(huì)公平；（2）加強(qiáng)技術(shù)考核，保障技術(shù)安全；（3）明確責(zé)任認(rèn)定，加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)；（4）構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)防護(hù)體系，保護(hù)患者隱私[6]。本文認(rèn)可、接受上述兩種基本觀點(diǎn)，并將之作為本文立論的基礎(chǔ)和邏輯起點(diǎn)。已有的倫理原則，可以歸結(jié)為公平性原則、安全性原則、適宜性原則和隱私保護(hù)原則。就目前發(fā)展和應(yīng)用而言，達(dá)芬奇機(jī)器人只能算作一種弱的人工智能，隱私保護(hù)并非其內(nèi)在的倫理問題，而醫(yī)療服務(wù)的公平性也是普遍性的、一般性的倫理問題，也非達(dá)芬奇機(jī)器人臨床應(yīng)用所導(dǎo)致的獨(dú)特的倫理問題。因此，有必要從倫理學(xué)基本原理出發(fā)，在分析達(dá)芬奇機(jī)器人根本道德屬性的基礎(chǔ)上，對(duì)其臨床應(yīng)用的倫理原則進(jìn)行系統(tǒng)、全面的論述。可以說，本文是對(duì)已有相關(guān)研究的拓展與補(bǔ)充，對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人的推廣與應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

1 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用具有“善”的根本道德屬性

“善”是倫理學(xué)中最基本的范疇?！吧啤笔鞘挛锼哂械哪軌驖M足主體需要、欲望、目的的屬性?；蛘哒f，“善”就是那種既符合人們的主觀意愿，又符合客觀現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐活動(dòng)。

古希臘倫理學(xué)家亞里士多德認(rèn)為，“善”兼有相輔相成的兩方面含義：其一，事物本身就是人們欲求的，具有滿足人們需要的效用，即“目的善”或“內(nèi)在善”；其二，事物是達(dá)到某一目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)某一目的的手段或工具，即“手段善”或“外在善”。

我們認(rèn)為，工程是整合了技術(shù)-人-自然諸多因素的復(fù)雜系統(tǒng)。工程的“目的善”即工程承載了人們對(duì)幸福、美好、健康生活的追求與向往，通過工程活動(dòng)使得自身潛能充分展開，幸福感提升。工程的“手段善”即工程活動(dòng)是改變世界的精良工具、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)追求的有效途徑。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用是一種工程活動(dòng)，體現(xiàn)了“目的善”與“手段善”的統(tǒng)一：達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人改善了手術(shù)效果，使患者受益；提高了手術(shù)精度、擴(kuò)大了手術(shù)適用范圍、降低了術(shù)者工作強(qiáng)度。

1.1 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用體現(xiàn)了“目的善”

腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在獲得與傳統(tǒng)外科技術(shù)相同或更佳治療效果的前提下，追求最小的手術(shù)切口、最小的術(shù)后瘢痕和維持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人作為目前最先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)平臺(tái)，其發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)機(jī)是挽救病人生命、減輕病人痛苦、維護(hù)人類健康。所以，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用的目的是善的，即：改善手術(shù)效果，使患者受益。

Rafael等通過薈萃分析得出結(jié)論，機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)、腹腔鏡前列腺切除術(shù)、開放式經(jīng)恥骨前列腺切除術(shù)三者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。但是，機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)術(shù)中出血量最少，相應(yīng)的輸血風(fēng)險(xiǎn)也最低。三種手術(shù)方式腫瘤生化指標(biāo)PSA復(fù)發(fā)率分別是13.6%、21.3%、24%[7]。約翰霍普金斯大學(xué)學(xué)者通過比對(duì)后發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間上均優(yōu)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間縮短41分鐘，術(shù)中出血量減少123毫升，熱缺血時(shí)間縮短4分鐘[8]。丁仁全等對(duì)203例接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)及電視胸腔鏡下手術(shù)的胸內(nèi)縱隔疾病患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示二者手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面均優(yōu)于胸腔鏡組[9]。

對(duì)于兩次腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）手術(shù)失敗需再次行腎盂輸尿管成型術(shù)的患者來說，存在更易損傷輸尿管和腎盂的問題。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人具有導(dǎo)航與定位、路徑規(guī)劃功能，可以準(zhǔn)確返回上次操作區(qū)域及預(yù)防誤傷，即在機(jī)械臂行器械更換后，重新裝載的機(jī)械臂可以原位返回最后一次空間操作位點(diǎn)，從而避免損傷組織和結(jié)構(gòu)。2015年8月至2018年7月，中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治27例既往有UPJO手術(shù)史患者，均行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)，所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好，未述不適，術(shù)區(qū)未見異常改變。這表明，挽救性機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性UPJO患者是一種安全、可行的手術(shù)方式，且療效肯定。

全心全意為人民健康服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人可使術(shù)后并發(fā)癥、損傷和失血明顯減少，住院時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)效果及美觀性明顯提高?？梢?，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用大大提高了療效，減輕了痛苦，增進(jìn)了健康，其本身就是人們欲求的，是善的。

1.2 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用體現(xiàn)了“手段善”

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人大大提高了手術(shù)精度、擴(kuò)大了手術(shù)適用范圍、降低了術(shù)者工作強(qiáng)度。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在美國14年1000多家醫(yī)院近2000臺(tái)手術(shù)的實(shí)踐表明，其已成為完成復(fù)雜大型手術(shù)的最佳選擇[10]?？梢哉f，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)平臺(tái)，是一種“手段善”。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂具有７個(gè)自由度，可以實(shí)現(xiàn)540°自由轉(zhuǎn)動(dòng)，突破了人手和腹腔鏡器械的局限，使手術(shù)醫(yī)生可以在深處及狹小的空間進(jìn)行切割、分離、止血及縫合等操作[7]。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人尤其適合于病變部位較深、醫(yī)生用手很難觸及的外科手術(shù)操作，比如前列腺癌根治術(shù)。前列腺位于男性盆腔深處，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥概率高，恢復(fù)極慢，一直被公認(rèn)為是最困難的微創(chuàng)手術(shù)之一，但在“達(dá)芬奇”的輔助下，醫(yī)生只需要在患者身上開幾個(gè)直徑不到1公分的小孔，就可以看到病變部位放大20倍的3D影像，從而精準(zhǔn)地完成手術(shù)。

由于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人精度高，術(shù)中出血量少，所以拓展了手術(shù)適用的年齡范圍，某些不適宜常規(guī)手術(shù)的高齡患者可以采用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人開展手術(shù)。由于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)視野開闊，機(jī)械臂精準(zhǔn)靈活，對(duì)于肥胖、腹腔重度粘連的難以開展傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的患者，優(yōu)勢(shì)顯著，手術(shù)效果良好。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用可以大大降低手術(shù)難度。如上文所述，先前手術(shù)失敗、需再次手術(shù)干預(yù)的UPJO患者，由于術(shù)后靶組織周圍纖維化、粘連嚴(yán)重，難以實(shí)行傳統(tǒng)的腹腔鏡腎盂成形術(shù)，而憑借達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人就可以順利開展手術(shù)，預(yù)后良好。再例如，胰腺手術(shù)被公認(rèn)為是微創(chuàng)外科領(lǐng)域最難攻克的堡壘之一，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人使胰腺手術(shù)的一些步驟更容易在微創(chuàng)下完成。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有震顫濾過系統(tǒng)，能夠消除術(shù)者生理性顫動(dòng)導(dǎo)致的無效操作，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)與平穩(wěn)[11]。

在使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，術(shù)者坐在操控臺(tái)旁即可進(jìn)行手術(shù)操作，降低了工作強(qiáng)度。而且，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的操作方式尊重開放手術(shù)操作習(xí)慣，減少了術(shù)者的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)時(shí)間。

總之，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人作為技術(shù)手段突破了傳統(tǒng)技術(shù)的“四大極限”：人眼分辨率的極限、人手可及范圍的極限、微創(chuàng)最小損傷的極限及手術(shù)醫(yī)生體力的極限，給微創(chuàng)外科手術(shù)帶來了革命性的變化[12]。

2 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用中的倫理原則

盡管達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用是“目的善”與“手段善”的統(tǒng)一，具有“善”的根本屬性，但是其作為一項(xiàng)技術(shù)始終是一種中介，是人類改變和作用于客觀世界的手段和工具，是價(jià)值中立的。技術(shù)、機(jī)器是有利于人類還是有害于人類始終取決于技術(shù)的操控者與使用者。因此，本文提出達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用的倫理原則，以規(guī)范和指導(dǎo)達(dá)芬奇機(jī)器人的臨床應(yīng)用。

2.1 適宜原則

治療方案、手術(shù)方式的選擇是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要考慮病情、體征、技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用、病人意愿等多種因素，應(yīng)該在經(jīng)濟(jì)技術(shù)評(píng)估的基礎(chǔ)上選擇受益–風(fēng)險(xiǎn)比更大的手術(shù)方式。盡管達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人代表著微創(chuàng)技術(shù)的前沿，是先進(jìn)的技術(shù)，但也并非適用于每一種疾病、每一位患者、每一位手術(shù)醫(yī)生。我們必須破除對(duì)高新技術(shù)的盲目崇拜，避免一哄而上、錯(cuò)用或?yàn)E用高新技術(shù)。目前看來，傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)并非互相取代，而是各有所長。除了醫(yī)生要對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)相當(dāng)熟練之外，對(duì)病人癥狀的評(píng)估、手術(shù)策略的制定、手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。例如，在利用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人開展胰腺手術(shù)時(shí)，術(shù)前要充分評(píng)估，慎重選擇。因?yàn)橛醒芯勘砻?，機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)有較高的中轉(zhuǎn)開腹率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開腹相當(dāng)[13]。再例如，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人行脾切除術(shù)在療效上無顯著優(yōu)勢(shì)，不能顯著縮短引流管時(shí)間，也不能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，況且手術(shù)時(shí)間更長、手術(shù)費(fèi)用更高，目前傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)仍是臨床行脾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。因此，要根據(jù)病人的具體情況來評(píng)估機(jī)器人是不是最適宜的手術(shù)方式，只有在機(jī)器人輔助腹腔鏡是最適宜的手術(shù)方式時(shí)才可選用。

有報(bào)道稱，英國在2015年2月進(jìn)行了該國首例機(jī)器人心瓣修復(fù)手術(shù)，結(jié)果出乎意料，讓人大跌眼鏡。機(jī)器人把病人的心臟“放錯(cuò)位置”，還戳穿大動(dòng)脈；機(jī)械臂“亂動(dòng)”打到醫(yī)生的手；機(jī)器人主機(jī)發(fā)出的聲音過于嘈雜，醫(yī)生之間的交流全靠“吼”……在后來的聽證調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人“暴走”的背后，還有人為因素。主刀醫(yī)生Nair承認(rèn)在這臺(tái)手術(shù)中犯了兩個(gè)倫理錯(cuò)誤：第一，Nair并沒有完全掌握機(jī)器人手術(shù)技術(shù)，并不能保證技術(shù)的安全性和有效性；第二，Nair沒有告知患者他是英國國內(nèi)首位接受機(jī)器人修復(fù)二尖瓣手術(shù)的患者，相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法能否提高存活率并不確定[14]。對(duì)于發(fā)生在英國的這一案例，我們要引以為戒。不要為追求“世界第一”或“國內(nèi)第一”的虛榮勉強(qiáng)開展并不成熟、并不適宜的機(jī)器人手術(shù)。

這里的適宜原則包含以下兩個(gè)方面。第一，手術(shù)機(jī)器人主要用于常規(guī)腹腔鏡難以開展的復(fù)雜手術(shù)。常規(guī)腹腔鏡下較為成熟的手術(shù)不宜改用手術(shù)機(jī)器人。第二，使用手術(shù)機(jī)器人的前提是療效確定，有足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的逐步推廣，還應(yīng)制定國家層面的技術(shù)規(guī)范，以確保達(dá)芬奇機(jī)器人臨床應(yīng)用的適宜性。

2.2 知情同意原則

知情同意原則不僅是臨床研究、臨床試驗(yàn)的指導(dǎo)原則，也是危重病例臨床治療、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的重要原則。出于對(duì)患者自主性的尊重，醫(yī)生要幫助患者在知悉病情和治療方案的基礎(chǔ)上做出選擇和決定。

知情同意的要素是醫(yī)生的告知和患者的同意，醫(yī)生必須以患者能夠理解的方式提供充足的診斷與治療信息，以幫助和指導(dǎo)他們理解病情、了解治療方案，并據(jù)此做出醫(yī)療決策。知情同意的意義在于提高患者的依從性，加強(qiáng)醫(yī)患合作，共同對(duì)抗疾病。

在達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用中，醫(yī)生必須把病人的病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、費(fèi)用等向病人交代清楚，讓病人理解并征得病人的同意。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生在信息告知中不僅要說明達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)以及使用機(jī)器人的必要性，同時(shí)也要告知達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人存在的一些缺陷與不足。第一，由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的復(fù)雜性，在使用過程中發(fā)生機(jī)械故障的幾率大于一般的內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)，會(huì)存在安全風(fēng)險(xiǎn)。第二，成本高，手術(shù)費(fèi)用昂貴。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人造價(jià)高昂，并且每年也要相當(dāng)一部分維修費(fèi)用，所以使用達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)費(fèi)用要比常規(guī)腹腔鏡增加2.5~3萬，按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策，這部分費(fèi)用需要?jiǎng)冸x出來由患者自費(fèi)。第三，需要等待排隊(duì)的時(shí)間稍長。目前達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人裝機(jī)量少，需求量呈不斷上升趨勢(shì)，所以住院后需要等待排隊(duì)的時(shí)間稍長。

2.3 不傷害原則

不傷害病人，是底線倫理原則。不傷害原則的臨床要求包括：不準(zhǔn)在患者不知情的情況下把患者作為醫(yī)學(xué)研究對(duì)象；應(yīng)該權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決策，防范風(fēng)險(xiǎn)，力求傷害最小化。技術(shù)、機(jī)器作為一種手段，本身并無善惡之分，關(guān)鍵在于利用這一技術(shù)的專業(yè)人員是否受理性的支配，是否受倫理規(guī)范的指引。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人在操作過程中沒有觸覺反饋是一大弊端，術(shù)者手指無觸覺感知，無法準(zhǔn)確判斷組織的質(zhì)地、彈性、有無搏動(dòng)等性質(zhì)。術(shù)者只能通過分析視覺信息來判斷器械對(duì)于組織的作用力及其他的組織特性，這就在無形中延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。此外，高科技也并非萬能，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人也會(huì)有安全隱憂。有報(bào)道稱存在機(jī)器人手臂停頓、手臂夾住人體組織無法松脫、損壞人體健康器官及電流觸擊患者的情況。

不傷害原則要求在達(dá)芬奇機(jī)器人臨床應(yīng)用中嚴(yán)格操作人員的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，嚴(yán)守操作規(guī)程。手術(shù)機(jī)器人要發(fā)揮作用必須由技術(shù)精湛的醫(yī)生來操控。術(shù)者除具備開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)之外，還要接受專門的手術(shù)機(jī)器人操作培訓(xùn)。做好設(shè)備的檢修與保養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)機(jī)器人的質(zhì)量控制，防患于未然，將安全隱患降到最低。落實(shí)醫(yī)療安全不良事件監(jiān)控制度，制定應(yīng)急預(yù)案和處理措施，以盡量減少風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全。

2.4 追求卓越原則

卓越績效（Performance Excellence）模式是19世紀(jì)80年代后期美國創(chuàng)建的一種世界級(jí)企業(yè)成功的管理模式。該模式追求卓越的經(jīng)營績效，致力于為顧客和其他相關(guān)方不斷創(chuàng)造價(jià)值，促進(jìn)組織獲得持續(xù)成功。追求卓越是醫(yī)院質(zhì)量管理的目標(biāo)，是驅(qū)動(dòng)醫(yī)院發(fā)展和質(zhì)量提升的內(nèi)在動(dòng)力。在大型儀器設(shè)備應(yīng)用中理應(yīng)遵循追求卓越的倫理原則。

科幻作家伊薩克·阿西莫夫（Isaac Asimov）曾提出“機(jī)器人不能傷害人類”這一基本倫理原則。醫(yī)用機(jī)器人服務(wù)于人類健康更應(yīng)該把“零缺陷”作為產(chǎn)品目標(biāo)，把“追求卓越”作為一項(xiàng)重要的倫理原則。更好地維護(hù)人類健康是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的外部拉動(dòng)力，追求卓越是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的集中體現(xiàn)。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是當(dāng)今最先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療平臺(tái)，其設(shè)計(jì)的理念就是通過微創(chuàng)的方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)，使外科手術(shù)的精度超越人手的極限。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人正式應(yīng)用于臨床不過二十年的時(shí)間，隨著醫(yī)學(xué)和科技的進(jìn)步，相信機(jī)器人的功能會(huì)不斷提升和完善。2014 年 Intuitive Surgical 公司發(fā)布了旗下機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的第四代產(chǎn)品——達(dá)芬奇 XI 系統(tǒng)，其進(jìn)步在于：（1）機(jī)械臂更加精準(zhǔn)靈活，手術(shù)精度提高、手術(shù)范圍更廣；（2）監(jiān)視器的畫面成像更清晰，3D 立體感更準(zhǔn)確；（3）手術(shù)視野更加廣闊；（4）更長的支架設(shè)計(jì)為醫(yī)師提供了更大的手術(shù)操作范圍。

隨著智能化技術(shù)、納米技術(shù)的發(fā)展，未來更先進(jìn)的人工智能手術(shù)機(jī)器人、納米手術(shù)機(jī)器人將會(huì)應(yīng)用到臨床。到那時(shí)，我們會(huì)愈加贊同約瑟夫·C·皮特的思想：技術(shù)的變革使人類的成長得以可能——我們?cè)绞遣捎脛?chuàng)新和節(jié)省勞動(dòng)力的支撐體系，就越能改善我們的工作環(huán)境，越能更好地服務(wù)于患者，也就越能解脫出我們的時(shí)間和精力去探究新的和充滿希望的人類發(fā)展通途。

3 結(jié)論

達(dá)芬奇機(jī)器人是目前世界上最先進(jìn)的微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)：提高了手術(shù)精度，改善了手術(shù)效果；擴(kuò)大了手術(shù)范圍，降低了手術(shù)難度和工作強(qiáng)度。從倫理學(xué)角度而言，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用體現(xiàn)了“目的善”與“手段善”的統(tǒng)一。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人作為一項(xiàng)技術(shù)始終是一種中介，是人類改變和作用于客觀世界的手段和工具。為更好地造福于患者，筆者提出了適宜、知情同意、不傷害、追求卓越等指導(dǎo)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用的四項(xiàng)倫理原則。

針對(duì)目前手術(shù)機(jī)器人的一些不足和局限性，開發(fā)出具有觸覺反饋功能的操作系統(tǒng)和操作器械，降低系統(tǒng)造價(jià)和維護(hù)成本，是當(dāng)前外科手術(shù)機(jī)器人發(fā)展的主要方向。但不論機(jī)器人的性能和水平提高到何種程度，機(jī)器人總是達(dá)不到人類的思維和決策水平，始終要依賴于人類的操控。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人要發(fā)揮作用必須由技術(shù)精湛的醫(yī)生來操控，術(shù)者除具備豐富的機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)之外，還應(yīng)自覺地遵循相應(yīng)的倫理原則，以更好地服務(wù)于患者。

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Ethical Study on the Clinical Application of Da Vinci Surgical System

Yang Luojia1, Yang Tongwei2

(1. Department of Urology, First Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2. School of Basic Medical Sciences, Shandong University, Jinan 250012, China)

The “Da Vinci Surgical System,” an advanced minimally invasive surgical platform, has been employed worldwide. This study analyzes the basic moral attributes of the Da Vinci Surgical System using a basic theory of ethics, and systematically discusses the ethical principles of the clinical application of the Da Vinci Surgical System. The Da Vinci Surgical System can significantly reduce postoperative complications, injuries, and blood loss, and can accelerate recovery and shorten hospital stays, thereby improving the surgical effect and benefiting patients. Thus, it embodies the principle of “intrinsic good”. The Da Vinci Surgical System also greatly improves the accuracy of surgery and expands its scope of application, reducing the intensity of the surgeon’s work. Thus, it is also a type of “instrumental good.” The Da Vinci Surgical System, as a technology, has always acted as a mediator. Therefore, to guide and standardize its clinical application for the benefit of patients, this article proposes four ethical principles: suitability, informed consent, no harm, and the pursuit of excellence.

Da Vinci Surgical System; intrinsic good; instrumental good; ethical principles

2020–02–22;

2020–06–08

楊羅佳（1994–），男，碩士研究生（在讀），主要研究方向?yàn)槊谀蛳的[瘤微創(chuàng)治療。E-mail：yluojia@foxmail.com

楊同衛(wèi)（1970–），男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理學(xué)。E-mail：yangtw@sdu.edu.cn（通訊作者）

B82；R608

A

1674-4969(2020)03-0286-07

10.3724/SP.J.1224.2020.00286