張新慶

筆談

新型冠狀病毒肺炎研究之倫理反思

張新慶

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 人文學(xué)院，北京 100730）

為積極應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情，各級政府、醫(yī)護(hù)人員、社會各界均投入到這場規(guī)?？涨暗男鹿诜窝鬃钃魬?zhàn)之中。疫情就是命令，防控就是責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員用生命護(hù)佑生命，科研人員從病毒學(xué)、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等方面快速研究新冠病毒的分子構(gòu)成、致病機(jī)理、感染機(jī)制、疫苗和新藥研制。同樣，人文社會科學(xué)研究者也應(yīng)從倫理學(xué)、哲學(xué)、社會學(xué)等專業(yè)視角普及知識，闡述新論點(diǎn)，辨析認(rèn)識誤區(qū)，剖析心理恐慌或社會歧視的社會文化根源。從社會性問題角度來反觀本次疫情，隱私泄露是一個(gè)倫理問題，社會歧視是一個(gè)社會學(xué)問題，公權(quán)力的使用是一個(gè)政治學(xué)問題，社會恐慌偏重于社會心理問題。下文將從倫理學(xué)視角考察新冠病毒引發(fā)的肺炎研究中存在的倫理難題。在這場抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)疫中，針對新冠病毒的基礎(chǔ)研究、臨床研究和試驗(yàn)性用藥顯得尤為重要，直接關(guān)乎千千萬萬患者的生命安危。為此，筆者將就此類非常時(shí)期的醫(yī)學(xué)研究加以倫理反思。

一、新冠病毒研究要體現(xiàn)社會價(jià)值

歐洲黑死病（1347~1353年）和1918年西班牙大流感均在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致數(shù)千萬人死亡。由此假想：本次洶洶而來的新冠病毒引發(fā)的肺炎，如果在類似中世紀(jì)那樣基本藥物和公共衛(wèi)生體系缺失的年代，國家和民眾將面對一個(gè)怎樣的無奈、無助的悲壯局面？顯然，歷史悲劇不會輕易重演。本次疫情的突然爆發(fā)是不幸的，但不幸中的萬幸在于：自國家啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)以來，從中央到地方，各級黨政組織快速行動，雷厲風(fēng)行，周密部署，表現(xiàn)出對人民健康第一，身體力行的崇高責(zé)任。從新冠病毒研究方面就可管窺一斑。

2019年12月8日，武漢收治首例新冠病毒感染肺炎患者。隨后，我國科研人員僅用1周時(shí)間便從第1名被發(fā)現(xiàn)的病人的病毒樣本中分離出新型冠狀病毒，檢測出病毒全基因組序列，并及時(shí)向全世界公開了全部信息。世衛(wèi)組織駐中國代表高登·加利亞亦表示“短時(shí)間內(nèi)初步鑒定出一種新型病毒是一項(xiàng)矚目成就”。截至 2020年1月底，我國學(xué)者就在、等國際期刊上發(fā)表了20余篇新型冠狀病毒的科研論文，其中包括“武漢2019-nCoV早期人傳人模式研究”、“利用深度學(xué)習(xí)算法預(yù)測武漢2019年新型冠狀病毒的宿主和傳染性”、“武漢地區(qū)與嚴(yán)重人類呼吸道疾病有關(guān)的新型冠狀病毒的全基因組特征研究”、“中國武漢2019年新型冠狀病毒感染者的臨床特征”，等等①China coronavirus: how many papers have been published? Nature. Jan 2020. https://www.nature.com/articles/d41586-020- 00253-8.。上述基礎(chǔ)性研究成果對于揭示病毒特性、病毒傳染途徑和人感染機(jī)制均有重要的科學(xué)價(jià)值。這些研究成果還蘊(yùn)含了豐富的臨床價(jià)值，也會給社會公眾樹立科學(xué)戰(zhàn)勝疫情的信心。

需要指出的是，上述論及的這些論文都是用英文發(fā)表的。按理，第一時(shí)間與國際科學(xué)共同體分享科研數(shù)據(jù)、方法和結(jié)論，在國際頂級期刊用外文及時(shí)發(fā)表學(xué)術(shù)論文無可厚非，因?yàn)槠渌麌业目蒲袌F(tuán)隊(duì)也在第一時(shí)間與我國科研人員分享研究成果，由此構(gòu)成了人類共同的知識財(cái)富。不過，在面對洶洶而來的肺炎疫情形勢下，科學(xué)發(fā)現(xiàn)優(yōu)先發(fā)表的慣常思維需要有所調(diào)整?？茖W(xué)沒有國界，但科學(xué)家有國界。在打贏抗肺炎阻擊戰(zhàn)的非常時(shí)期，有社會責(zé)任感的中國學(xué)者應(yīng)牢記護(hù)佑人民健康的初心，盡可能采用中文發(fā)表科研成果，以最快的速度、熟悉的語言讓奮戰(zhàn)在第一線的決策者和管理者、科研人員、醫(yī)務(wù)人員、媒體乃至社會公眾盡早掌握科研動態(tài)，準(zhǔn)確研判疫情，做出科學(xué)決策，也有益于從源頭辟謠，消除社會恐慌。誠然，這些基礎(chǔ)性的科研成果難以在疫情爆發(fā)期間直接轉(zhuǎn)化為臨床可用的疫苗和藥品，但最新科研數(shù)據(jù)信息及時(shí)、精準(zhǔn)地公開，卻能有效轉(zhuǎn)化到新發(fā)傳染病防控的針對性舉措之中，最大限度地實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)研究的社會價(jià)值！

如果用一句話來概括以上略顯冗長的表述的話，那就是在當(dāng)下抗肺炎的非常階段，我國的科研人員要把“論文寫在祖國大地上”，科研成果的轉(zhuǎn)化目標(biāo)為盡最大可能減少人民群眾的健康損害！由此，筆者就更加理解了科技部于2020年1月29日專門發(fā)布的《科技部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎科技攻關(guān)項(xiàng)目管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》的深刻內(nèi)涵：新冠病毒的科技攻關(guān)項(xiàng)目要有倫理優(yōu)先順次，科研成果應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用到?jīng)Q勝疫情中，在疫情任務(wù)完成之前不應(yīng)將精力放在論文發(fā)表上。一線研究者根據(jù)疫情形勢發(fā)展撰寫研究論文或?qū)ｎ}報(bào)告，構(gòu)筑專業(yè)的防控能力，以為臨床專家落實(shí)抗肺炎措施提供認(rèn)識與經(jīng)驗(yàn)。

二、抗肺炎研究快速審批的倫理依據(jù)

涉及疫苗、藥品、醫(yī)療器械、診斷試劑的臨床研究均需要經(jīng)過倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，這已經(jīng)成為學(xué)界的共識。即便是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)的特定時(shí)期，涉及人體的抗肺炎臨床研究項(xiàng)目也要遵循倫理規(guī)范，而不能假借非常時(shí)期之名，跳過必要的科學(xué)審查和倫理審查。與常規(guī)階段不同的是，疫情爆發(fā)時(shí)期的科研倫理審查可以采取快審方式，遵循的倫理原則也應(yīng)有所側(cè)重，具體的倫理審查要點(diǎn)參見世界衛(wèi)生組織于2016年發(fā)布的“傳染病爆發(fā)時(shí)期應(yīng)對倫理問題的指導(dǎo)準(zhǔn)則”。這個(gè)指導(dǎo)準(zhǔn)則主要是在反思西非抗擊埃博拉病毒相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之上制定的。雖說在新冠病毒肺炎疫情以來，我國相關(guān)部門尚未發(fā)布類似的科研倫理準(zhǔn)則，但國家藥監(jiān)局、機(jī)構(gòu)倫理委員會針對抗肺炎臨床研究的實(shí)際做法均體現(xiàn)了該倫理準(zhǔn)則中的基本要求。

其一，有條件快速審批COVID-19核酸檢測試劑盒具有可接受的風(fēng)險(xiǎn)-收益比。

眾所周知，在疫情爆發(fā)初期，盡快確診感染者乃整個(gè)防控工作的重中之重。如果醫(yī)務(wù)人員采用傳統(tǒng)的呼吸道病毒檢測試劑盒，會延長確診時(shí)間，進(jìn)而耽誤病情。為此，國家就非常有必要加快研制專門針對COVID-19的核酸檢測試劑盒和核酸測序系統(tǒng)。然而，此類體外診斷試劑是最高風(fēng)險(xiǎn)級別的醫(yī)療器械，研發(fā)過程包括型式檢測和注冊臨床試驗(yàn)，整個(gè)試驗(yàn)過程要經(jīng)過醫(yī)院倫理立項(xiàng)和批準(zhǔn)等流程。從研發(fā)到拿到注冊證至少要1~2年的時(shí)間。疫情發(fā)生后，國家藥監(jiān)局依據(jù)2009年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序的通知》，啟動了醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序，在確保產(chǎn)品安全、有效、質(zhì)量可控的要求，全力加快審評審批速度，截至成文時(shí)，已有4個(gè)產(chǎn)品得到有條件的批準(zhǔn)。

應(yīng)該說，在當(dāng)期突發(fā)的公共衛(wèi)生情況下，有條件快速批準(zhǔn)可以得到倫理的辯護(hù)。第一，這些試劑盒不直接和人體接觸，不對人體進(jìn)行干預(yù)，患者安全風(fēng)險(xiǎn)相對較低；第二，有了這些專門針對新型冠狀病毒的檢測方法，一線醫(yī)生可以快速診斷、快速隔離、快速治療。當(dāng)然，這些COVID-19核酸檢測試劑盒上市后，仍需要補(bǔ)充研究，進(jìn)一步證明其特異性和靈敏度，包括組織真實(shí)世界研究。

其二，抗肺炎候選藥物瑞德西韋直接進(jìn)入臨床Ⅲ期的倫理依據(jù)。

2020年2月4日，270名中國新冠病毒感染肺炎患者入組在北京中日友好醫(yī)院開展的、由美國吉利德（Gilead）公司研發(fā)的試驗(yàn)性藥品瑞德西韋（Remdesivir）的臨床Ⅲ期試驗(yàn)，引發(fā)社會各界的強(qiáng)烈關(guān)注。多數(shù)患者和社會公眾期盼試驗(yàn)早日成功，部分醫(yī)護(hù)人員和研究者持謹(jǐn)慎樂觀，有些人質(zhì)疑為何要直接進(jìn)入臨床Ⅲ期。筆者認(rèn)為，這項(xiàng)藥物Ⅲ期人體試驗(yàn)可以得到倫理辯護(hù)，快速倫理審查也不違背基本的倫理原則。

一方面，我國緊急啟動Ⅲ期臨床試驗(yàn)，整個(gè)受理和審批程序合規(guī)、公開透明。瑞德西韋最早是吉利德公司針對埃博拉病毒研發(fā)的一款藥物，已經(jīng)在國外完成了Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)有效，毒副作用是可控的，但缺乏臨床效果數(shù)據(jù)。2020年2月2日，中國國家藥監(jiān)局藥品審評中心受理瑞德西韋的臨床試驗(yàn)申請，該項(xiàng)目得到了機(jī)構(gòu)倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，招募受試者程序和知情同意過程公開透明。本次臨床Ⅲ期試驗(yàn)采用的是證據(jù)等級最高的是隨機(jī)雙盲安慰劑對照，旨在確定使用瑞德西韋治療COVID-19的安全性和有效性。Ⅲ期受試者總樣本量270例，入組者均為輕度或中度新冠肺炎患者，旨在把潛在的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。假如本次疫情很快過去，可能難以找到足夠的案例來完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)。當(dāng)年的SARS之所以后來沒有研發(fā)出相應(yīng)的藥物也是因?yàn)闆]有足夠多的病人完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

另一方面，瑞德西韋直接進(jìn)入臨床Ⅲ期符合“同情用藥”的基本條件。所謂“同情用藥”是指在一些特殊情況下，患者不能通過參加臨床試驗(yàn)來獲得臨床試驗(yàn)用藥時(shí)，允許在開展臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)內(nèi)使用尚未得到批準(zhǔn)上市的藥物給急需的患者。2017年12月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《拓展性同情使用臨床試驗(yàn)用藥物管理辦法（征求意見稿）》，規(guī)定同情用藥制度的目標(biāo)人群是患有危及生命或嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量需早期干預(yù)且無有效治療手段的疾病的患者。瑞德西韋這種核苷酸類似物前藥藥物雖說沒有得到任何國家藥監(jiān)部門的審批上市，但有望抑制冠狀病毒中依賴RNA的RNA合成酶（RdRp），而且，美國首例新冠病毒感染肺炎的患者接受了瑞德西韋靜脈輸注后，第二天癥狀得到明顯緩解。證據(jù)表明該試驗(yàn)性用藥至少在特定病人身上有一定的療效，符合同情用藥的基本條件。

三、結(jié)束語

基礎(chǔ)性的新冠病毒研究、新疫苗研制、新藥開發(fā)要符合科學(xué)技術(shù)原理，遵循倫理規(guī)范，接受倫理審查；同時(shí)要做好與新冠肺炎防控之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。進(jìn)一步講，在國家構(gòu)建科技治理體系的新形勢下，很有必要做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頂層設(shè)計(jì)，謀劃基礎(chǔ)研究、臨床研究、預(yù)防醫(yī)學(xué)之間分工協(xié)作的聯(lián)動機(jī)制。

張新慶（1970–），男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樯鼈惱韺W(xué)。E-mail: zxqclx@qq.com

10.3724/SP.J.1224.2020.00013