文/北京醫(yī)院血液內(nèi)科 宋禹霏 馮茹

提到白血病，大家常常會(huì)想起影視劇《血疑》的女一號(hào)或者《山楂樹之戀》中的老三，聯(lián)想到的常常是死亡、恐懼和害怕。在日常生活中，白血病也被稱為血癌，是血液和造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6 位（男性）和第7 位（女性），在兒童及35 歲以下的成年人中居第1 位。白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤(rùn)其他器官和組織。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等。過(guò)去白血病的治愈率低、死亡率高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展使白血病療效明顯改善，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)改善白血病預(yù)后有益。在生活中我們尤其需要警惕一些容易被忽略的白血病的危險(xiǎn)信號(hào)，它們可能就是白血病的蛛絲馬跡。

白血病的病因目前尚未完全闡明，較為公認(rèn)的因素包括：電離輻射、化學(xué)因素、病毒感染、遺傳因素等。白血病根據(jù)其分化程度、自然病程可分為急、慢性白血病。按病變細(xì)胞系列分類，臨床上常將白血病分為淋巴細(xì)胞白血病、髓細(xì)胞白血病、混合細(xì)胞白血病等。急性白血病比較兇險(xiǎn)，我們主要說(shuō)說(shuō)急性白血病。

我院近日收診了一位19 歲的女性患者，患者2 個(gè)月前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，多發(fā)生于刷牙后，出血量少但發(fā)作較頻繁，伴有胸痛，當(dāng)時(shí)未予重視。隨后出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，主要累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。1 個(gè)月前出現(xiàn)乏力，關(guān)節(jié)痛及胸痛加重，伴頭痛，鼻出血2 次，無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)皮膚及黏膜出血點(diǎn)，無(wú)黑便及血尿，無(wú)周身淺表淋巴結(jié)腫大，仍未診治。3 天前出現(xiàn)咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、流涕，自覺(jué)體溫升高。查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)24.36×109/升（升高），紅細(xì)胞數(shù)1.87×1012/升（下降）,血紅蛋白濃度59 克/升（下降），血小板數(shù)目22×109/升（下降），外周血形態(tài)：中性分葉核細(xì)胞4%，淋巴細(xì)胞6%，幼稚細(xì)胞90%。骨髓穿刺結(jié)果顯示：骨髓增生極度活躍，有淋巴細(xì)胞異常增生，以原、幼淋巴細(xì)胞為主，粒、紅、巨核三系明顯受抑，血小板罕見。血涂片：白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以原幼淋巴細(xì)胞為主，紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血小板罕見。診斷意見：原幼淋巴細(xì)胞異常增多，考慮急性淋巴細(xì)胞白血病。骨髓免疫分型提示可見異常B 細(xì)胞占62.5%。染色體核型分析正常核型。融合基因檢測(cè)未見BCR-ABL 融合基因。綜上病史、查體及輔助檢查結(jié)果，診斷考慮為急性B 淋巴細(xì)胞白血病ALL。診斷依據(jù)：患者青少年女性，急性起??；臨床以牙齦出血、乏力、關(guān)節(jié)及胸骨壓痛為主要表現(xiàn)；血象示白細(xì)胞升高，血色素及血小板下降，淋巴細(xì)胞升高，外周血幼稚細(xì)胞比例高達(dá)90%，骨髓形態(tài)學(xué)提示原幼淋巴細(xì)胞明顯增多，超過(guò)20%，其他正常造血細(xì)胞受抑制，符合ALL；骨髓免疫分型進(jìn)一步提示異常的早期前體B 細(xì)胞增多；因而考慮診斷Pro-B-ALL 明確。

分析本病例，我們發(fā)現(xiàn)，患者于近2 個(gè)月陸續(xù)出現(xiàn)疑似白血病的危險(xiǎn)信號(hào)，但患者及家屬均未予重視及診治。主要包括以下幾點(diǎn)：

1.頻繁牙齦出血、鼻出血：主要原因是大量白血病細(xì)胞在血管中瘀滯及浸潤(rùn)，血小板減少，凝血異常及感染。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為常見。眼底出血可致視力障礙。急性早幼粒性白血病易并發(fā)凝血異常，常可合并彌漫性血管內(nèi)凝血和/或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，可全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血常常為致命性的，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱，甚至昏迷、死亡。

2.胸骨壓痛、多關(guān)節(jié)壓痛：骨痛是白血病常見表現(xiàn)之一，主要是由于白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的表現(xiàn)，尤以兒童多見，多在白血病活動(dòng)期出現(xiàn)。

3.乏力：多由貧血導(dǎo)致，為急性白血病發(fā)病的常見癥狀之一。貧血多是由于正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)，也可以是因失血導(dǎo)致。血常規(guī)表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，可呈現(xiàn)不同程度的貧血?；颊咧饕憩F(xiàn)為面色蒼白，虛弱乏力、多汗，輕微活動(dòng)或休息時(shí)感氣促、心悸。單純貧血表現(xiàn)的患者需要注意鑒別其他原因如痔瘡、消化道出血、月經(jīng)過(guò)量等失血導(dǎo)致的貧血及偏食等導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血。

4.頭痛：可以是顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，也可以是白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是急性白血病最常見的髓外浸潤(rùn)部位，輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。

5.體溫升高：半數(shù)急性白血病的患者是以發(fā)熱為早期就診的表現(xiàn)，雖然白血病本身可以導(dǎo)致發(fā)熱，但急性白血病患者出現(xiàn)發(fā)熱往往提示感染相關(guān)。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，以口腔、牙齦、咽峽等部位感染最常見，其次為肺部感染、肛周感染等。急性白血病的感染以細(xì)菌感染最為常見，其中以G-桿菌為常見的病原體。

綜上所述，急性白血病多起病急驟，常見的首發(fā)癥狀包括發(fā)熱、貧血、出血傾向、骨關(guān)節(jié)疼痛等。臨床可表現(xiàn)為進(jìn)行性疲乏無(wú)力，面色蒼白，勞累后心慌氣短；不明原因發(fā)熱伴或不伴感染表現(xiàn)；牙齦出血，皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑；牙齦腫痛，增生；不明原因骨關(guān)節(jié)疼痛；頭痛頭暈等。對(duì)于急性白血病，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療至關(guān)重要，因而一定要在出現(xiàn)可疑的臨床癥狀時(shí)引起足夠的重視。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的出血、發(fā)熱及貧血等癥狀時(shí)，一定要及早到正規(guī)醫(yī)院的血液科進(jìn)行診治，及早發(fā)現(xiàn)和及早治療有助于治愈急性白血病，了解相關(guān)基本的知識(shí)有助于我們盡早識(shí)別白血病。